李銳軍，林浙龍，周正茂，全守堯，汪 平，蔡榮輝

脛骨平臺骨折屬于常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如不及時(shí)治療，將會(huì)引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能喪失等嚴(yán)重后果。傳統(tǒng)采用直視下切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬、傷口感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，影響膝關(guān)節(jié)功能[1-2]；脛骨平臺骨折還常伴發(fā)半月板和韌帶等軟組織損傷，采用ORIF術(shù)式很難做到及時(shí)的診斷和處理[3-4]。近年來隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外科的廣泛應(yīng)用，學(xué)者們開始傾向于采取關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定（arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF）治療脛骨平臺骨折[5]。本研究對比分析ARIF和ORIF治療脛骨平臺骨折的療效差異，旨在為脛骨平臺骨折的術(shù)式選擇提供臨床參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折[6]；②病案資料完整，隨訪時(shí)間超過12個(gè)月；③骨折發(fā)生在2周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)畸形等其他膝關(guān)節(jié)疾??；③各種原因致無法手術(shù)者。

將2015年1月至2016年12月于中山市港口醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的18例患者納入觀察組，2013年1月至2014年12月行ORIF的25例脛骨平臺骨折患者納入對照組。兩組性別、年齡、傷因、Schatzker分型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

1.2　術(shù)前處理

全面體格檢查，初步判斷患膝損傷程度，評估肢體神經(jīng)血管是否損傷；行患膝正側(cè)位X線片、脛骨平臺三維CT等影像學(xué)檢查，根據(jù)脛骨平臺骨折的類型、骨折塊大小和數(shù)量、關(guān)節(jié)面塌陷情況確定手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3　手術(shù)方法

1.3.1ORIF取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，暴露平臺及脛骨上段，于半月板下方橫行切開關(guān)節(jié)囊，向上牽開半月板，C型臂X線機(jī)直視下復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，于骨缺損處植骨。如平臺塌陷，則在脛骨前方骨皮質(zhì)處開窗，撬撥復(fù)位，骨缺損處植入自體骨或同種異體骨。各型骨折均以鎖定鋼板固定，脛骨嵴撕脫骨折以鋼絲或不可吸收縫線“8”字固定。

1.3.2ARIF取膝關(guān)節(jié)鏡前方內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，行關(guān)節(jié)腔探查，了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折面壓縮程度、碎片情況以及半月板、前后交叉韌帶損傷情況等（圖1），予以半月板部分切除、成形、縫合，小骨折塊或軟骨碎片、血凝塊取出等相應(yīng)處理。對移位骨折病例，于關(guān)節(jié)外開窗推擠骨折塊并初步復(fù)位，如關(guān)節(jié)面仍不夠平整，可行撬撥復(fù)位。待復(fù)位滿意后以數(shù)枚克氏針暫時(shí)固定骨折塊，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，行鎖定脛骨接骨板固定和骨缺損區(qū)植骨填充。鏡下觀察避免螺釘侵及關(guān)節(jié)面和進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，螺釘加壓既要使關(guān)節(jié)面平整，又不致發(fā)生骨折塊碎裂。合并半月板損傷者可一期行半月板切除或縫合術(shù)；對交叉韌帶挫傷而非完全斷裂的病例可不予處理，如交叉韌帶完全斷裂，則待骨折愈合后行二期韌帶重建[7]。

1.4　術(shù)后處理

行關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流，彈力繃帶適度加壓，患膝冰敷48 h，術(shù)后24～48 h拔出負(fù)壓引流裝置。堅(jiān)持早鍛煉、晚負(fù)重的原則。術(shù)后2 d開始行股四頭肌收縮功能鍛煉及直腿抬高鍛煉；術(shù)后1周酌情行CPM功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和訓(xùn)練時(shí)間；3個(gè)月后視骨折愈合情況逐步行負(fù)重鍛煉。

1.5　療效評價(jià)指標(biāo)

圍手術(shù)期觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間等，同時(shí)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術(shù)后2 d Rasmussen脛骨平臺骨折影像學(xué)評分[8]：于患肢標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片上測量脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷距離、脛骨髁分離移位及脛骨平臺成角度數(shù)，3項(xiàng)賦值均為0～6分，總分18分，12～18分為優(yōu)，6～11分為良，＜6分為差。采用Rasmussen評分系統(tǒng)[8]評定術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能，其中主觀指標(biāo)有膝關(guān)節(jié)疼痛和行走能力，客觀指標(biāo)有伸膝度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，以上各項(xiàng)均占6分，總分30分，27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，＜10分為差。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　關(guān)節(jié)鏡下清晰顯示脛骨平臺骨折累及關(guān)節(jié)面圖片 1A關(guān)節(jié)面無明顯塌陷 1B關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，達(dá)0.5 cm

2　結(jié)果

如表2所示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間均少于對照組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 d Rasmussen脛骨平臺骨折影像學(xué)評分及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度高于對照組（P＜0.05）。典型病例見圖2。

表2　兩組患者療效指標(biāo)比較

3　討論

3.1　脛骨平臺骨折的手術(shù)方式

膝關(guān)節(jié)是承重結(jié)構(gòu)，也是人體功能最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)。手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)脛骨平臺骨折的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖對應(yīng)關(guān)系、可靠內(nèi)固定和修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，使關(guān)節(jié)盡早正常無痛活動(dòng)，同時(shí)減少并發(fā)癥。既往多采用ORIF治療，效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，對復(fù)雜病例處理起來也較為困難。近年來得益于腔鏡技術(shù)微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全、有效的優(yōu)勢，關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的關(guān)注和青睞，手術(shù)適應(yīng)證逐漸拓寬，手術(shù)質(zhì)量也有所提高[9]。

圖2　關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療右脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折手術(shù)前后X線片（男，30歲）2A術(shù)前 2B術(shù)后2 d

3.2　ARIF的治療優(yōu)勢

3.2.1圍手術(shù)期療效 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后引流量和下床活動(dòng)時(shí)間均少于對照組，提示相較于傳統(tǒng)ORIF手術(shù)，ARIF手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者恢復(fù)更好，這與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果相一致[10-12]。

3.2.2并發(fā)癥 傳統(tǒng)ORIF手術(shù)需要切開關(guān)節(jié)囊，切斷半月板脛骨韌帶，易導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)黏連、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。ARIF手術(shù)不需打開關(guān)節(jié)腔，對半月板和脛骨的關(guān)節(jié)囊連接不作分離，膝關(guān)節(jié)周圍組織也未做廣泛剝離，因而降低了術(shù)后關(guān)節(jié)腔黏連、組織壞死、感染、關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[13-14]。此外，關(guān)節(jié)鏡下可清晰觀察骨折形態(tài)，關(guān)節(jié)面塌陷程度、范圍、具體部位以及軟骨損傷情況等，并作出相應(yīng)的處理，降低了骨折不愈合的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究ARIF術(shù)后僅出現(xiàn)1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而ORIF術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、傷口感染的發(fā)生例數(shù)分別為3、2、1、2例，這一結(jié)果也體現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢。

3.2.3復(fù)位質(zhì)量及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果 傳統(tǒng)切開手術(shù)對脛骨平臺顯露有限，如果關(guān)節(jié)面塌陷位于平臺后側(cè)，采用ORIF術(shù)式易造成復(fù)位不理想。而符合微創(chuàng)手術(shù)理念的關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位操作相對精確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。本研究術(shù)后2 d Rasmussen脛骨平臺骨折影像學(xué)評分提示，觀察組復(fù)位情況更好，但與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李捷等[3]的臨床研究則表明，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率顯著高于切開組（91.2%vs 78.8%）；Wang等[15]的比較研究結(jié)果顯示，ARIF和ORIF治療Ⅰ～Ⅳ型脛骨平臺骨折均能取得滿意的臨床效果，其中以ARIF影像學(xué)結(jié)果更加優(yōu)良；李冬堯等[10]的相關(guān)研究亦證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡組治療優(yōu)良率明顯高于切開組。

盡管脛骨平臺骨折合并半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶等軟組織損傷的發(fā)生率較高，但易被忽略，漏診率較高。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可以更加有效地評估和治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織合并傷[16-17]，觀察肉眼所不能及的區(qū)域，揭示X線、CT、MRI檢查無法顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，了解軟組織損傷情況并可直接處理。也正因如此，對比傳統(tǒng)切開手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快更好。Robertson等[18]一項(xiàng)關(guān)于脛骨平臺骨折患者重返體育運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)評價(jià)研究表明，與ORIF以及支架外固定術(shù)式相比，ARIF術(shù)后患者能夠重返體育運(yùn)動(dòng)的比例最高；Dall'oca等[19]的研究結(jié)果則證實(shí)，對于SchatzkerⅡ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，ARIF能夠顯著提高臨床療效。本研究結(jié)果亦表明，觀察組術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)；膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度也明顯更大，這與關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)對膝關(guān)節(jié)損傷小，允許患者術(shù)后早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)黏連、強(qiáng)直發(fā)生率更低等有密切關(guān)系。

3.3　關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)相關(guān)問題

3.3.1鏡下操作 無菌生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔去除積血、碎骨塊，但需注意液體壓力和量，防止過高而導(dǎo)致小腿骨筋膜室綜合征；鏡下可同時(shí)觀察半月板、前后交叉韌帶損傷情況，及時(shí)予以修復(fù)。

3.3.2術(shù)后腫脹預(yù)防 ①調(diào)整灌注液（3 000 mL/袋）高度，離手術(shù)臺約80～100 cm。②控制手術(shù)探查及操作時(shí)間。③術(shù)中止血帶壓力調(diào)至40 kPa。④術(shù)后常規(guī)止血帶放氣前上彈力繃帶，于腘窩處加棉墊以防血管神經(jīng)損傷，同時(shí)適度加壓；由患肢足趾端開始纏至大腿中段，松緊度需適宜。

3.3.3適應(yīng)證 一般認(rèn)為脛骨平臺骨折ARIF的手術(shù)指征為：不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，特別是關(guān)節(jié)不平整（關(guān)節(jié)面塌陷＞5 mm）；合并關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷等[20-21]。

3.3.4局限性 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折也有其局限性，如技術(shù)要求高，手術(shù)醫(yī)生不易熟練掌握；視野局限，難以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔外損傷；對于粉碎性骨折不能徹底處理等[22-23]。同時(shí)還需要強(qiáng)調(diào)術(shù)前反復(fù)研判影像學(xué)資料的重要性，一旦在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)患者合并有神經(jīng)血管的損傷，應(yīng)考慮改行ORIF。