程立

摘 要：軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在軍民融合發(fā)展和新的醫(yī)療改革大背景下，貫徹落實(shí)軍委“收支兩條線”管理要求，本文通過(guò)分析軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理中存在問(wèn)題，提出軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全面預(yù)算管理的體系構(gòu)架、制度規(guī)范、流程方法、執(zhí)行控制和考評(píng)體系，進(jìn)一步預(yù)算管理的科學(xué)性和精準(zhǔn)性。

關(guān)鍵詞：軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 全面預(yù)算 模式研究

2016年4月，軍隊(duì)和武警部隊(duì)全面停止有償服務(wù)，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入軍民融合發(fā)展體系。按照軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)供應(yīng)與為民醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)余管理要求，為人民群眾開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的收入， 扣除成本性支出的結(jié)余，全部上繳軍委財(cái)務(wù)?！笆罩蓷l線”后，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為更好地服務(wù)部隊(duì)和滿足自身建設(shè)發(fā)展，需要建立一套完備的全面預(yù)算管理機(jī)制，從源頭管理到末端控制，切實(shí)提高預(yù)算經(jīng)費(fèi)使用效益， 講求軍事、政治和經(jīng)濟(jì)三位一體的質(zhì)量效益。

一、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全面預(yù)算管理的必要性

2015年，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確規(guī)定“公立醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算約束。建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，強(qiáng)化內(nèi)部預(yù)算管理。各級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算、決算、結(jié)余資金、資產(chǎn)、負(fù)債、對(duì)外投資等事項(xiàng)進(jìn)行全面管理”。隨著新醫(yī)改體制改革逐步深化，提升軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理的水平已經(jīng)成為了推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的必然要求，最大限度提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)經(jīng)管控水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的永續(xù)性發(fā)展。

1.有利于整體戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全面預(yù)算管理，實(shí)際上是將醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)的戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展路徑進(jìn)行分解、細(xì)化、量化，把抽象的愿景轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢詫?shí)現(xiàn)的行動(dòng)計(jì)劃。通過(guò)分解預(yù)算目標(biāo)，落實(shí)預(yù)算責(zé)任，保證各部門(mén)的具體責(zé)任目標(biāo)和醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的一致性，使各個(gè)部門(mén)的權(quán)、責(zé)、利有機(jī)結(jié)合。全面預(yù)算的“全程、全員、全額”管理模式，形成每一年度規(guī)劃、每一項(xiàng)事業(yè)任務(wù)、每一份采購(gòu)合同、每一分經(jīng)費(fèi)收支從計(jì)劃編制、預(yù)算控制、執(zhí)行反饋的閉環(huán)流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展戰(zhàn)略及計(jì)劃目標(biāo)通過(guò)具體途徑得以實(shí)現(xiàn)。

2.有利于現(xiàn)有資產(chǎn)使用效率的提高。

按照明確的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出范圍，合理規(guī)劃各類(lèi)支出結(jié)構(gòu)和比例，全口徑測(cè)算收入規(guī)模，將各類(lèi)沉淀經(jīng)費(fèi)、專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、結(jié)余經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌使用。支出計(jì)劃充分落實(shí)年度整體戰(zhàn)略規(guī)劃部署，優(yōu)化經(jīng)費(fèi)投向投量，在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)維持性支出和履約合同款項(xiàng)的基礎(chǔ)上，新上項(xiàng)目支出根據(jù)重要程度進(jìn)行排序，優(yōu)先安排重點(diǎn)、急需項(xiàng)目，后安排一般項(xiàng)目。按照近幾年各部門(mén)在預(yù)算編制、執(zhí)行監(jiān)控、績(jī)效考核等的整體評(píng)估，將事業(yè)任務(wù)分解與經(jīng)費(fèi)預(yù)算安排具體化、數(shù)量化、明晰化、一體化，避免資產(chǎn)的閑置和低效使用，杜絕資產(chǎn)的重復(fù)購(gòu)置，降低決策風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)提高經(jīng)費(fèi)使用效率。

3.有利于整體運(yùn)營(yíng)質(zhì)量效益的提升。

全面預(yù)算涵蓋了醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的事前控制、事中控制和事后控制。全面預(yù)算管理有利于準(zhǔn)確、科學(xué)的反映軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的投向投量，通過(guò)分析各部門(mén)、科室、項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行情況，考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療行為、醫(yī)療工作和醫(yī)療績(jī)效的完成程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查找癥結(jié)，明晰責(zé)任，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各核算單元量化業(yè)績(jī)考核，以促使各部門(mén)、各科室制定改進(jìn)措施、修正路徑，在實(shí)現(xiàn)軍事效益的同時(shí)，兼顧為人民群眾開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效益，全面提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)營(yíng)質(zhì)量。

二、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理存在的問(wèn)題剖析

2015年，原總后勤部下發(fā)的關(guān)于擴(kuò)大軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)經(jīng)管理績(jī)效評(píng)價(jià)試點(diǎn)范圍的通知中明確，對(duì)預(yù)算管理、為軍服務(wù)、成本控制、能力發(fā)展實(shí)施績(jī)效考核。軍民融合發(fā)展背景下，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)身處改革中，所面臨的政策環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境和醫(yī)療技術(shù)也在隨之發(fā)生變化，使得開(kāi)展全面預(yù)算管理的范圍、內(nèi)容、維度也在不斷擴(kuò)展，解決軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理中存在的各種癥結(jié)任重而道遠(yuǎn)。

1.編制維度不夠全面

在預(yù)算收入測(cè)算方面，對(duì)于下一年度醫(yī)療收入的預(yù)測(cè)，多采用在上一年收入數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，按照門(mén)診和住院的醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行同比例調(diào)整，收入測(cè)算沒(méi)有充分考慮醫(yī)療科室的實(shí)際運(yùn)營(yíng)能力，彈性較小，靈活性差，可執(zhí)行度差，但客觀情況是，由于軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜、業(yè)務(wù)多樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支的預(yù)算編制方法不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同業(yè)務(wù)特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)編制、分類(lèi)管理。

2.分析指標(biāo)不夠規(guī)范

軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算執(zhí)行分析缺乏科學(xué)、統(tǒng)一、規(guī)范的指標(biāo)體系，各項(xiàng)考核指標(biāo)設(shè)置呈現(xiàn)平面化和單一化特征，缺少理論支撐和技術(shù)方法，分析指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)更多關(guān)注于事業(yè)任務(wù)完成進(jìn)度和經(jīng)費(fèi)開(kāi)支情況，對(duì)其合規(guī)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，忽視了醫(yī)院開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)本身的內(nèi)外因素的綜合分析，缺乏支出效益的績(jī)效考評(píng)，績(jī)效考評(píng)結(jié)果無(wú)法為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層宏觀決策提供支持。

3.考評(píng)制度不夠健全

2010年頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確指出：醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。在一個(gè)完整的預(yù)算管理過(guò)程中，預(yù)算績(jī)效考評(píng)是對(duì)預(yù)算過(guò)程以及結(jié)果的評(píng)價(jià)與考核，是全面預(yù)算管理循環(huán)的參照，醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績(jī)效考評(píng)將顯得尤為重要。隨著軍隊(duì)預(yù)算管理改革的不斷深入，先后頒發(fā)了一系列預(yù)算管理的法規(guī)制度，對(duì)預(yù)算編制、審批、執(zhí)行等環(huán)節(jié)進(jìn)行了明確的要求，但是迄今尚未出臺(tái)全軍統(tǒng)一的預(yù)算績(jī)效考評(píng)相關(guān)法規(guī)文件，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效考評(píng)工作缺乏相應(yīng)的法規(guī)約束和制度保障。

4.績(jī)效評(píng)價(jià)流于形式

由于軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系不健全，績(jī)效考評(píng)指標(biāo)量化程度不夠，考評(píng)結(jié)果定性描述多、定量分析少，考評(píng)結(jié)論也比較模糊，單位與單位、分項(xiàng)預(yù)算部門(mén)之間預(yù)算執(zhí)行質(zhì)量的優(yōu)劣區(qū)分不明顯；同時(shí)，缺乏相應(yīng)的績(jī)效問(wèn)責(zé)制度和監(jiān)督體制，績(jī)效考評(píng)結(jié)果缺乏合理運(yùn)用，弱化了預(yù)算績(jī)效考評(píng)的激勵(lì)作用。

三、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全面預(yù)算管理的建議

全面預(yù)算管理是一個(gè)全過(guò)程、全員性的管理過(guò)程，其預(yù)算管理體系也是涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)和內(nèi)容。軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全面預(yù)算管理，既要從政策層面予以規(guī)范指導(dǎo)，也要在執(zhí)行層面進(jìn)行實(shí)踐推動(dòng)。實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用的導(dǎo)向型預(yù)算管理模式。

1.健全軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理體系

全面預(yù)算管理是一項(xiàng)綜合性的系統(tǒng)工程，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種運(yùn)營(yíng)機(jī)制和責(zé)任權(quán)利安排。因此，推行全面預(yù)算管理必然涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方方面面，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全面預(yù)算管理的實(shí)施構(gòu)建良好的動(dòng)作平臺(tái)，夯實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。建立健全預(yù)算管理的組織體系是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行全面預(yù)算管理的重要內(nèi)容。全面預(yù)算管理組織體系是由預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理部門(mén)以及分項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行部門(mén)組成。預(yù)算管理委員會(huì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織領(lǐng)導(dǎo)預(yù)算管理的最高權(quán)力組織；預(yù)算管理部門(mén)是在預(yù)算管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下主管預(yù)算編制、監(jiān)控、協(xié)調(diào)、分析、反饋、考評(píng)等全面預(yù)算管理工作的機(jī)構(gòu)；分項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行部門(mén)是負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行的各個(gè)責(zé)任預(yù)算執(zhí)行主體，即預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的責(zé)任中心。預(yù)算執(zhí)行組織的劃分遵循權(quán)、責(zé)、利相結(jié)合的原則，要求劃分各個(gè)責(zé)任部門(mén)具有相對(duì)獨(dú)立性，能夠承擔(dān)一定的責(zé)任，并能執(zhí)行明確的收入成本目標(biāo)。

2.優(yōu)化軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算編制方法

通過(guò)合理分配醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物等戰(zhàn)略資源，并與相應(yīng)的績(jī)效管理手段相配合，全程監(jiān)控既定戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)施進(jìn)度，有效控制費(fèi)用支出，并科學(xué)預(yù)測(cè)資金需求和財(cái)務(wù)成果，實(shí)現(xiàn)既定的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，體現(xiàn)了全員、全額、全程的核心理念，更好地控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。一是精確落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展目標(biāo)。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，按年分解成財(cái)務(wù)效益目標(biāo)和醫(yī)療業(yè)務(wù)目標(biāo)，從而分步、細(xì)化落實(shí)到各部門(mén)和科室，按照“誰(shuí)負(fù)責(zé)誰(shuí)承擔(dān)”的責(zé)任歸屬原則，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各個(gè)部門(mén)、各個(gè)單位、各個(gè)環(huán)節(jié)全面落實(shí)目標(biāo)和責(zé)任。二是強(qiáng)化運(yùn)營(yíng)成本有效控制。通過(guò)縮短平均住院日，提高醫(yī)療核心指標(biāo)等手段，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，挖潛醫(yī)療收入增量；按照藥品和衛(wèi)生材料支出比率，控制藥品、材料采購(gòu)預(yù)算規(guī)模；依據(jù)人員實(shí)力、營(yíng)房面積和經(jīng)費(fèi)支出實(shí)際，充分考慮各種因素，精確測(cè)算人員經(jīng)費(fèi)、水電暖消耗等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)需求；加強(qiáng)新上項(xiàng)目的可行性分析和論證，提高經(jīng)費(fèi)使用效率。三是落實(shí)資預(yù)結(jié)合管理要求。合理配置醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置和基建營(yíng)房維修規(guī)模，提高資產(chǎn)使用效益和配置效率。

3.推進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算執(zhí)行控制

全面預(yù)算管理與控制，要從事前規(guī)劃、事中監(jiān)控、事后反饋各個(gè)環(huán)節(jié)入手對(duì)醫(yī)療行為和事業(yè)任務(wù)的開(kāi)展和執(zhí)行情況進(jìn)行有效監(jiān)管和分析。重點(diǎn)加強(qiáng)新上項(xiàng)目和采購(gòu)經(jīng)費(fèi)預(yù)算執(zhí)行控制，通過(guò)建立集中采購(gòu)預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)，單獨(dú)編制采購(gòu)項(xiàng)目預(yù)算，將設(shè)備購(gòu)置、信息化建設(shè)、基本建設(shè)等各類(lèi)醫(yī)療后勤采購(gòu)項(xiàng)目全部納入預(yù)算管控范圍，按照采購(gòu)合同付款節(jié)點(diǎn)和比例安排采購(gòu)預(yù)算，增強(qiáng)招標(biāo)采購(gòu)與預(yù)算管理的順向控制；年度預(yù)算批準(zhǔn)前，組織實(shí)施預(yù)采工作，對(duì)“二上”審核通過(guò)的項(xiàng)目，同步開(kāi)展擬采購(gòu)項(xiàng)目的技術(shù)參數(shù)申報(bào)，待預(yù)算批準(zhǔn)后立即組織采購(gòu)，有效縮短采購(gòu)執(zhí)行時(shí)間差，提高采購(gòu)效率。

4.構(gòu)建軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算考評(píng)體系

全面預(yù)算績(jī)效考評(píng)工作需在院黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，財(cái)務(wù)部門(mén)總牽頭，醫(yī)療、藥品、器械、信息化等若干職能部門(mén)共同配合，還應(yīng)包括干部、紀(jì)檢和審計(jì)部門(mén)，專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的事業(yè)任務(wù)可以聘請(qǐng)軍內(nèi)外的專(zhuān)家，或者會(huì)計(jì)師事務(wù)所共同參與，參與部門(mén)各司其職，互為補(bǔ)充。一是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入、總支出、收益率、成本性支出控制程度，為軍服務(wù)保障程度、醫(yī)療設(shè)備增長(zhǎng)率和使用效益等的績(jī)效評(píng)估，在衡量經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，更要注重社會(huì)效益和軍事效益，多維度考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)收支情況。二是對(duì)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)和分項(xiàng)部門(mén)預(yù)算的考核，綜合使用業(yè)務(wù)指標(biāo)和成果指標(biāo)，側(cè)重于事業(yè)任務(wù)完成情況和取得收益。軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善績(jī)效考評(píng)結(jié)果的運(yùn)用，實(shí)施相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施和問(wèn)責(zé)，充分運(yùn)用績(jī)效考評(píng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理中存在問(wèn)題并提出解決辦法，提高預(yù)算決策水平和預(yù)算指導(dǎo)能力。