李 冬，胡 輝，陳 梅，彭 燕，王麗萍，韓忠靈，周曉麗，王思涵（解放軍第474醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830013）

美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed 2011年MeSH定義輔助用藥為：有助于增加主要治療藥物的作用，或者能預(yù)防或治療主要治療藥物的不良反應(yīng)，以及能加快疾病康復(fù)，但單用此類藥物難以達(dá)到有效治療該疾病目的的藥物[1]?！?011年國家臨床藥學(xué)合理用藥研討會”上將輔助用藥范圍簡單定義如下：《臨床用藥須知》明確為輔助用藥的；非《中國藥典》收載品種；中成藥及民族藥均為輔助用藥等[2]。2015年國家衛(wèi)計委《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》[3]、《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》[4]明確提出，重點監(jiān)控輔助用藥、超常用藥。輔助用藥的適應(yīng)證一般較廣泛，易導(dǎo)致不合理使用。如何管理和限制輔助用藥使用成為合理用藥的新焦點。

我院是三級甲等綜合醫(yī)院，分設(shè)二十余個科室，涵蓋病種較全面，用藥品種較為復(fù)雜，2017年新疆衛(wèi)計委下發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點監(jiān)控藥品品種管理制度的通知》[5]，通知中提到的輔助用藥，有31種是我院臨床正在使用的。結(jié)合我院醫(yī)療工作實踐情況，以衛(wèi)計委文件、臨床診療指南、藥品說明書等為依據(jù)，對我院2017年上半年住院患者病歷中輔助用藥使用存在的問題總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

利用我院HIS系統(tǒng)和美康系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)院2017年1 – 6月藥品使用量數(shù)據(jù)，抽取金額和用量排名靠前以及用量異常增加的15種輔助用藥作為調(diào)查重點，隨機(jī)抽取以上15種輔助用藥的住院患者病歷300份，從適應(yīng)證、用法用量、聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行分析，有66份病歷存在不合理用藥問題，占抽查病歷的22.00%。

2 結(jié)果

2.1 輔助用藥排名情況

重點抽查的15種輔助用藥主要集中在神經(jīng)營養(yǎng)藥、免疫調(diào)節(jié)劑等品種，排名及其用量情況詳見表1。

表1 銷售金額排名前15位的重點監(jiān)控品種Tab 1 Consumption sum of top 15 key monitoring varieties in the list

2.2 輔助用藥不合理醫(yī)囑統(tǒng)計

2017年上半年輔助用藥不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)在適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜和無理由隨意換藥三方面，按照醫(yī)囑不合理類型列舉，詳見表2。

表2 輔助用藥不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計Tab 2 Distribution of irrational application of adjuvant drugs

2.3 不合理用藥科室及藥品品種分布

本次調(diào)查結(jié)果顯示，外科不合理使用輔助用藥情況明顯多于內(nèi)科，并且主要集中于骨科、神經(jīng)外科、普外科，大多數(shù)是中藥西用，未按照中醫(yī)藥理論辨證施治。不合理使用輔助用藥的臨床科室及其分別涉及的藥品詳見表3。

表3 不合理使用輔助用藥科室分布Tab 3 Department distribution of irrational use of adjuvant drugs

3 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院輔助用藥的應(yīng)用存在以下問題：1）排序前15位的輔助用藥其銷售金額數(shù)目較大，占2 0 1 7年上半年全院藥品銷售金額的1 8.9 2%（12 670 191元/ 66 982 128.24元），其用量和銷售金額明顯存在異常。2）外科系統(tǒng)輔助用藥用量相對較大，包括神經(jīng)外科、骨科、普外科等，外科系統(tǒng)以手術(shù)患者為主，其藥物治療費(fèi)用構(gòu)成比理論上應(yīng)低于內(nèi)科系統(tǒng)，高額的輔助用藥消耗及西醫(yī)大量開具中成藥的現(xiàn)象不合理。3）不合理用藥醫(yī)囑主要集中在適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜（重復(fù)用藥）、無理由隨意換藥，不必要的輔助用藥導(dǎo)致患者藥品總費(fèi)用明顯增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

3.1 適應(yīng)證不適宜

本次抽查病歷，輔助用藥最突出的問題為適應(yīng)證不適宜，例如質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》[6]，具有以下高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物：機(jī)械通氣超過48 h；凝血機(jī)制障礙；原有消化道潰瘍或出血病史；嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、多發(fā)傷；各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；急性呼衰、腎衰、肝衰；休克或持續(xù)低血壓；膿毒癥；心腦血管意外；ICU住院時間＞ 1周；糞便隱血持續(xù)時間＞ 3 d；大劑量使用糖皮質(zhì)激素；合并使用非甾體類抗炎藥。但是我院外科醫(yī)師對于手術(shù)患者無論有無高危因素，均給予注射用蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，雖然PPIs是一種安全、有效的藥物，但過度使用不僅造成資源浪費(fèi)，而且還存在潛在的風(fēng)險，如導(dǎo)致肺部感染、引起低鎂血癥、導(dǎo)致維生素B缺乏等[7]，所以臨床醫(yī)師使用PPIs時應(yīng)該嚴(yán)格掌握用藥指征。

在此次調(diào)研中，注射用紅花黃色素也是我院外科應(yīng)用比較廣泛的藥物，該藥品說明書適應(yīng)證為冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛，是心內(nèi)科常用藥物，但骨科將該藥用于骨折、斷肢再植等患者，臨床醫(yī)師僅從字面意思主觀認(rèn)為其具有活血化瘀的功效，存在不合理使用現(xiàn)象。其他不合理用藥現(xiàn)象如下：給藥物中毒、顏面神經(jīng)麻痹、甲狀腺功能減退等無心腦血管疾病患者使用谷紅注射液；給血管神經(jīng)性頭痛、帶狀皰疹、視網(wǎng)膜脫離患者使用燈盞生脈膠囊；給骨折、骨質(zhì)疏松患者使用長春西汀注射液，這些超說明書用藥缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)從中醫(yī)角度辨證施治[8]，為患者選擇合適的治療藥物。

3.2 聯(lián)合用藥不適宜

輔助用藥問題位列第二位的為重復(fù)用藥，臨床上常將藥理作用相似的藥物聯(lián)合使用，如復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液聯(lián)合復(fù)方曲肽注射液，兩種藥物均含有多肽、核酸等成分；腦苷肌肽注射液聯(lián)合單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液，兩種藥物均以神經(jīng)節(jié)苷脂為主要成分，其藥理作用均用于血管性、外傷性顱腦神經(jīng)損傷，聯(lián)合使用屬于重復(fù)用藥；長春西汀注射液與注射用紅花黃色素、復(fù)方曲肽注射液聯(lián)合，長春西汀注射液與谷紅注射液、復(fù)方曲肽注射液聯(lián)合，這幾種藥物雖然藥品主要成分不同，但藥理作用相似，均屬于活血化瘀藥，均具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用，聯(lián)合使用屬于重復(fù)用藥；注射用胸腺五肽聯(lián)合脾氨肽口服凍干粉，兩種藥物均為免疫體調(diào)節(jié)劑，也屬于重復(fù)用藥。藥理作用相似的藥物聯(lián)合使用，是否能夠增強(qiáng)藥效尚不明確，但不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險卻有可能增加，因此對于可用可不用的輔助用藥盡量不用，藥理作用相似的藥物選擇一種，不必聯(lián)合使用[9]。

3.3 其他

本次調(diào)查中有6例病例出現(xiàn)1天換用1種作用機(jī)制、藥理作用、藥效學(xué)相似的藥物，如第1天使用谷紅注射液，第2天使用注射用紅花黃色素，第3天使用疏血通注射液，第4天使用燈盞生脈膠囊，病程記錄卻未說明換藥理由，臨床用藥隨意性大，僅憑經(jīng)驗用藥，未嚴(yán)格參照藥品說明書、指南、專家共識的建議正確用藥，建議應(yīng)結(jié)合患者病情并權(quán)衡利弊規(guī)范用藥。

本研究結(jié)果顯示，谷紅注射液、注射用紅花黃色素、燈盞生脈膠囊等活血化瘀類藥物，在臨床使用廣泛，療程通常在兩周以上。關(guān)于輔助用藥療程因缺乏相關(guān)依據(jù)，因此本次調(diào)查未對療程作出點評。雖然許多輔助用藥說明書中并未明確規(guī)定療程[10]，但有研究表明，活血化瘀類中藥在體內(nèi)有一定的蓄積作用，長時間使用會影響人體凝血機(jī)制，持續(xù)應(yīng)用此類中藥1周以上即可引起出血等不良反應(yīng)[11]，因此建議臨床在使用此類藥物時應(yīng)合理控制療程。

[1] 王麗，蔡德芳，陳勇，等.輔助用藥分類方法探索[J].中國藥師，2015，18（12）：2156-2159.

[2] 黃光英，蔡小利，錢青.我院急診科2014年1 – 6月輔助治療藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2015，26（11）：1470-1472.

[3] 國家衛(wèi)生計生委.國家衛(wèi)生計生委關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知[S].國衛(wèi)藥政發(fā)[2015]70號.2015-06-11.

[4] 國家衛(wèi)生計生委，國家發(fā)展改革委，財政部，人力資源社會保障部，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知[S].國衛(wèi)體改發(fā)[2015]89號].2015-10-27.

[5] 新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計生委.關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點監(jiān)控藥品品種管理制度的通知[S].新衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017]61號.2017-11-03.

[6] 中國消化科相關(guān)專家小組.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）[S].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（20）：1555-1557.

[7] 呂小娟，艾偉鵬，馬林.我院外科病房質(zhì)子泵抑制藥使用調(diào)查[J].藥物流行病學(xué)雜志，2016，25（1）：43-46．

[8] 中醫(yī)相關(guān)專家組.中藥注射劑臨床合理使用技術(shù)規(guī)范[S].中國中醫(yī)藥雜志，2013，38（18）：2930-2931.

[9] 李海燕，胡斌.西安地區(qū)11家三級醫(yī)院2013 – 2015年輔助用藥使用分析[J].中國藥房，2016，27（23）：3188-3191.

[10] 陳魯芳，柯江榮.醫(yī)院門診處方超說明書用藥調(diào)查分析[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（11A）：87-89．

[11] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2016年）[EB/OL].[2017-04-28]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/172167.html.