汪甜甜 李 歡

（西南大學(xué)教育學(xué)部特殊教育學(xué)院 重慶 400715）

自閉癥（Autism）或自閉癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders）自1943年于美國兒童精神科醫(yī)生Leo·Kanner在《情感接觸的自閉困擾》（Autistic Disturbances of Affective Contact）一文中被首次描述至今已經(jīng)超過70年[1]。2014年3月，美國疾病控制與預(yù)防中心（the Centers for Disease Control and Prevention，CDC）發(fā)布自閉癥的發(fā)病率為 1:68[2]。2014年10月，我國首個《中國自閉癥兒童的發(fā)展與現(xiàn)狀報告》指出，目前我國自閉癥譜系障礙的發(fā)病率約為1:100，總?cè)藬?shù)高達1000萬，其中0～14歲兒童超過200萬[3]。自閉癥發(fā)病率的不斷攀升和患病人數(shù)的大幅提高，促使關(guān)于自閉癥的臨床治療以及學(xué)術(shù)研究工作得以蓬勃發(fā)展。

當(dāng)前，針對自閉癥的教育學(xué)和心理學(xué)臨床干預(yù)方法大致分為兩類：一類是聚焦式干預(yù)方法（Focused Approach），即直接采用某種具體的、循證證明有效（evidence-based）的方法針對自閉癥兒童的特定行為進行矯正或干預(yù)訓(xùn)練。另一類為綜合式干預(yù)方法（Comprehensive Approach），是針對自閉癥兒童的核心缺陷所造成的發(fā)展及行為問題所設(shè)計的一系列早期干預(yù)方式，提倡建立宏觀上的整體框架，將多種干預(yù)技術(shù)和方法整合使用，以提高自閉癥兒童的綜合素質(zhì)并在其成年之后持續(xù)產(chǎn)生積極的預(yù)后效果[4]。

由于自閉癥是一種廣泛性發(fā)育障礙，一個自閉癥兒童往往存在社會交往、語言交流等多重障礙，需要同時提高多個維度的能力，且不同能力之間又相互作用、相互影響。因此，近年來采用多種干預(yù)手段對自閉癥兒童進行全面、綜合、系統(tǒng)的教育干預(yù)已成為國內(nèi)外特殊教育學(xué)界研究的重點[5]。本文所討論的 SCERTS Model（Social Communication，Emotional Regulation and Transactional Support），即“社交、情感與互動支持”方案，就是針對自閉癥兒童的一種全方位、多學(xué)科的綜合性教育干預(yù)模式。

一、文獻來源

研究者集中對國內(nèi)外應(yīng)用SCERTS Model對自閉癥兒童進行干預(yù)的文獻進行全面檢索。檢索時限為2000—2017年，中文檢索數(shù)據(jù)庫為：中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊服務(wù)平臺、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺；英文檢索數(shù)據(jù)庫為：Web of Science、ERIC、Proquest、EBSCO 等。中文檢索詞包括：SCERTS模式、自閉癥綜合干預(yù)等；英文檢索詞包括：SCERTS Model、Autism 或 Autistic 或 ASD、comprehensive approach、comprehensive intervention等。

檢索文獻為各數(shù)據(jù)庫收錄的全文或摘要，并追溯納入文獻的參考文獻，以查找可能符合標(biāo)準(zhǔn)的其他文獻。最終共檢索出專著2本，文獻46篇（其中外文文獻42篇，中文文獻4篇）。本研究通過梳理以上文獻，旨在為發(fā)展我國本土化的自閉癥綜合性早期干預(yù)模式提供借鑒和參考。

二、SCERTS Model研究現(xiàn)狀分析

（一）SCERTS Model的操作策略。SCERTS Model以社交溝通（Social Communication，SC）、情緒調(diào)控（Emotional Regulation,ER）和執(zhí)行支援（Transactional Support,TS）作為三個主要的干預(yù)維度，以提高自閉癥兒童的社會交往、人際互動和情緒調(diào)節(jié)能力。

1.社交溝通。SCERTS Model中的SC（Social Communication）針對自閉癥兒童最核心的社交溝通障礙制定干預(yù)計劃并展開訓(xùn)練，其目的是促使自閉癥兒童在日常生活中主動與人交流、游戲并打開溝通圈，提高參與社會交往活動的能力[6]。自閉癥兒童在社交溝通上的缺陷主要包括共同注意（Joint Attention）能力和符號運用（Symbol Use）能力兩個方面。

（1）共同注意能力。自閉癥兒童在共同注意方面的缺陷被證明是引起社會交往障礙、興趣狹隘和重復(fù)刻板行為的潛在因素，而且與其語言發(fā)展、游戲、模仿、社會行為等能力密切相關(guān)[7]。缺乏共同關(guān)注，會導(dǎo)致自閉癥兒童出現(xiàn)以下困難：協(xié)調(diào)注意力的限制（難以專注地面對他人、無法流暢地轉(zhuǎn)換注意力等）、分享自我意愿的限制（難以給予他人準(zhǔn)確的信號以表達自我意愿、難以運用手勢或語言交流行為獲取他人的注意等）、社交功能的限制（難以在社交互動中分享自我經(jīng)歷、表達自我情緒）等[7][8]。針對以上社交溝通中出現(xiàn)的主要困難，SCERTS Model提出在進行訓(xùn)練時需優(yōu)先處理的干預(yù)目標(biāo)：①學(xué)會主動表達自我意愿；②擴大溝通的功能；③增進社會交往中的互動；④增進溝通中的眼神交流和情緒共享[9]。

（2）符號運用能力。語言學(xué)習(xí)是一個動態(tài)過程，在此過程中，兒童通過與周遭環(huán)境及他人互動的經(jīng)驗來構(gòu)建知識和掌握技能。兒童運用符號（象征性工具）的能力越高，其學(xué)習(xí)與內(nèi)化知識的能力就越好[10]。自閉癥兒童運用符號的能力缺陷導(dǎo)致他們出現(xiàn)以下困難：難以準(zhǔn)確使用常用手勢（如揮手、用手指示等）和其他非語言的溝通行為（如點頭、搖頭等）、語言行為存在異常（如鸚鵡學(xué)舌、語言重復(fù)單調(diào)等）和難以參與象征性游戲[11]。針對自閉癥兒童運用符號能力的缺陷，SCERTS Model提供優(yōu)先處理的訓(xùn)練目標(biāo)如下：①將不恰當(dāng)?shù)臏贤ㄐ袨檗D(zhuǎn)變?yōu)槠毡楸蝗私邮艿墓δ苄詼贤ㄐ袨椋虎趶倪\用非象征工具轉(zhuǎn)變?yōu)殚_始運用符號；③語言從仿說轉(zhuǎn)變?yōu)榻?gòu)；④增進語言認(rèn)知和其他象征性符號系統(tǒng)的理解[9]。

（3）對社交溝通干預(yù)效果的評估。針對自閉癥兒童社交溝通上的核心挑戰(zhàn)，SCERTS Model采用不斷發(fā)展的連續(xù)三個階段進行評估，分別為：社交伙伴（Social Partner）階段，言語伙伴（Language Partner）階段，對話伙伴（Conversational Partner）階段，并提出功能性、發(fā)展性和家庭優(yōu)先三個標(biāo)準(zhǔn)供干預(yù)人員為自閉癥兒童制定康復(fù)計劃[4]。首先，社交伙伴階段包括兩次轉(zhuǎn)變，一是與他人進行有目的的交流；二是掌握和使用基本的口語和手勢語。其次，言語伙伴階段要求兒童能夠有目的、有意識地使用單一的象征物（如：單詞，照片，標(biāo)志物等），并且能夠創(chuàng)造性地將這些標(biāo)志展開聯(lián)系，該技能的獲得預(yù)示著孩子未來能否發(fā)展出創(chuàng)造性的語言，因此該階段需引起重點關(guān)注。最后，對話伙伴階段要求孩子掌握語法、句法和基本的交互式語言技能。在這個階段，自閉癥兒童需要學(xué)習(xí)如何成為一個真正的談話者，如何適應(yīng)他人的談話風(fēng)格以在社交環(huán)境中達到他人的期望[4][11]。SCERTS Model在自閉癥兒童的干預(yù)治療方面具有較好的創(chuàng)造性，尤其體現(xiàn)在其針對自閉癥兒童在干預(yù)過程中發(fā)展變化的動態(tài)評估工具的研究上。在以上不同的交往階段，SCERTS Model都將采用不同的量表來監(jiān)測自閉癥兒童各個領(lǐng)域的發(fā)展水平和特殊能力。

2.情緒調(diào)控。在SCERTS Model中，情緒調(diào)控主要包括兩個方面，一是相互調(diào)控（Mutual Regulation），二是自我調(diào)控（Self-regulation）。相互調(diào)節(jié)策略多發(fā)生在社交環(huán)境中，包括孩子對他人支援的回應(yīng)能力以及使自我保持最佳狀態(tài)的能力。當(dāng)社交意識和溝通能力有所提高時，孩子會開始使用相互調(diào)控策略，有意識地向家長表達需要（如尋求幫助，尋求安慰等）。在相互調(diào)控中，自閉癥兒童遭遇的困難包括：難以表達情緒、難以對他人的行為給予反饋、難以從不良情緒中恢復(fù)等[11]。自我調(diào)節(jié)策略包括自我啟發(fā)（Self-initiated）和自我支配（Self-directed）。在自我調(diào)控中，自閉癥兒童常常遭遇的困難有：難以展示正確的的行為調(diào)控情緒；難以使用合理的語言調(diào)控行為；難以正確運用元認(rèn)知策略；難以在新環(huán)境中調(diào)控自我；難以從沮喪情緒中恢復(fù)[12]。

針對自閉癥兒童的情緒調(diào)控能力，SCERTS Model提出的優(yōu)先訓(xùn)練目標(biāo)包括：（1）增進自我調(diào)控的能力；（2）增進相互調(diào)控的能力；（3）加強從情緒失衡狀態(tài)中恢復(fù)的能力。

3.執(zhí)行支援。SCERTS Model提出執(zhí)行支援的理念，強調(diào)靈活處理不同的社交環(huán)境和學(xué)習(xí)環(huán)境，而并非生搬硬套式的回合教育，以適應(yīng)自閉癥兒童及其家庭發(fā)展變化的需要。其中，最為重要的是自閉癥兒童及其家庭成員能夠通過接受不同類型和程度的執(zhí)行支援來促進兒童能力的發(fā)展[6]。其具體內(nèi)容如表2所示。

表2 SCERTS Model中執(zhí)行支援的具體內(nèi)容[11][13]

（二）SCERTS Model實證研究的有效性分析。為驗證SCERTS Model對自閉癥兒童的干預(yù)效果，將檢索到的文獻按以下標(biāo)準(zhǔn)進一步篩選，作為最終分析對象：（1）研究中的被試獲得正式的自閉癥診斷結(jié)果；（2）采用SCERTS Model作為干預(yù)手段或在SCERTS Model的架構(gòu)下結(jié)合其他手段對自閉癥兒童進行干預(yù)；（3）研究設(shè)計是真實驗設(shè)計或準(zhǔn)實驗設(shè)計，即納入文獻的研究設(shè)計包含一個、一組、兩組或以上的被試者，個案研究、單一被試研究、單組實驗設(shè)計、組間對照實驗等類型均納入分析；（4）研究結(jié)果提供相應(yīng)的量化數(shù)據(jù)，可以是被試樣本數(shù)量、平均年齡、單組前后測數(shù)值、實驗-對照組干預(yù)成功比率、前后測（實驗-對照）均值標(biāo)準(zhǔn)差等。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，共確定符合本研究要求的實驗研究文獻6篇，現(xiàn)將其被試情況、研究設(shè)計及干預(yù)手段進行梳理，并簡要總結(jié)干預(yù)效果，如表3所示：

表3 入選研究的基本信息

綜上所述，筆者從文獻數(shù)量、研究層次和干預(yù)效果及評估三個方面對已有文獻進行簡要總結(jié)。首先，從文獻數(shù)量來看，國內(nèi)外對SCERTS Model進行深入研究的文獻數(shù)量較少，且大多集中在介紹基本原理和簡要說明操作策略等內(nèi)容上，對其干預(yù)效果進行驗證的實驗研究僅篩選出以上6篇，其干預(yù)效果還需要更多的實證性研究進行探索。其次，從已有研究的層次等級來看，相關(guān)的實驗研究數(shù)量少且研究層次低。國外學(xué)者Smith等人提出，要確認(rèn)自閉癥兒童綜合早期干預(yù)模式的實踐效果，必須經(jīng)歷四個階段的工作：（1）提出新的技術(shù)架構(gòu)和系統(tǒng)應(yīng)用模式（可通過單一被試或組間對照設(shè)計進行初步驗證）；（2）發(fā)展干預(yù)工作手冊，跨地點進行臨床實驗；（3）進行隨機的臨床對照實驗（RCT）；（4）進行以社區(qū)為單位，由社區(qū)工作者提供干預(yù)服務(wù)的干預(yù)效果研究。[20]目前SCERTS Model的文獻資料中僅有2例個案研究、3例單一被試實驗研究和1例RCT研究，無法建立較強的干預(yù)效果證據(jù)等級，還急需增大被試數(shù)量、進行干預(yù)效果追蹤和大量的重復(fù)研究來進行進一步的探究。最后，從干預(yù)效果及其評估方式來看，本文所涉及的SCERTS Model干預(yù)效果研究雖然在干預(yù)目標(biāo)實現(xiàn)的過程、程度和干預(yù)手段上存在一定的差異，但整體來看基本實現(xiàn)了預(yù)期的干預(yù)效果，初步證實了SCERTS Model在增強自閉癥兒童社交溝通能力、情緒調(diào)控能力，減少問題行為等方面有積極的作用。但遺憾的是，對于評估干預(yù)效果的指標(biāo)，SCERTS Model尚未提出明確的界定，也無法體現(xiàn)其綜合性的干預(yù)療效。

三、總結(jié)與展望

（一）SCERTS Model研究現(xiàn)狀總結(jié)。綜合國內(nèi)外對于SCERTS Model的研究和干預(yù)實踐，筆者認(rèn)為對SCERTS Model的研究已經(jīng)取得了一定的成果，現(xiàn)將目前國內(nèi)外對SCERTS Model研究的特點總結(jié)如下：

1.宏觀架構(gòu)：提倡合理融入不同的教育干預(yù)手段。SCERTS Model注重宏觀建構(gòu)和頂層設(shè)計，提倡在自閉癥兒童的發(fā)展早期就開展科學(xué)有效的全方位教育，強調(diào)在綜合性、整體性教育干預(yù)原則下，容納不同的教育干預(yù)治療方法。筆者梳理相關(guān)文獻，將目前SCERTS Model針對自閉癥兒童的核心缺陷使用的干預(yù)技巧總結(jié)如下：（1）溝通、語言缺陷方面，多使用社交實用語言治療（Social-pragmatic Language Therapy）,重視在自然情境及半結(jié)構(gòu)情景下非語言及語言溝通能力的功能性使用；（2）社會情緒缺陷方面，使用地板時光（DIR）、音樂治療（Music Therapy）等干預(yù)策略；（3）感覺處理缺陷方面，多使用感覺統(tǒng)合治療、調(diào)整環(huán)境及給予支持等方式[21]。

2.多方合作：鼓勵多重角色人員參與干預(yù)。SCERTS Model并非一種簡單的治療方法，而是一個完整的教育性的治療架構(gòu)，整個架構(gòu)的焦點就是提高自閉癥兒童的社會適應(yīng)及互動調(diào)整能力。該模式的突出優(yōu)點就在于干預(yù)人員的多樣性，專業(yè)人員、班級教師、家長甚至同伴等多種主體都將參與到自閉癥兒童的干預(yù)過程中，避免了傳統(tǒng)的一對一模式難以促進自閉癥兒童在小組活動中與他人互動的弊端。如今，已有大量研究證明了家長和同伴在自閉癥兒童干預(yù)過程中的積極作用[22]。SCERTS Model就將自閉癥兒童日常生活中接觸的多種角色人員進行合理地整合并高度結(jié)構(gòu)化，使干預(yù)環(huán)境最大程度地接近自然情境，促進干預(yù)效果的遷移。

3.回歸生活：強調(diào)在熟悉的場所或自然情境中進行干預(yù)。個體與環(huán)境的相互作用是影響兒童發(fā)展的核心因素。SCERTS Model提倡干預(yù)應(yīng)在自閉癥兒童生活的真實環(huán)境（家庭、學(xué)?；蛏鐓^(qū)）中進行，甚至主張將干預(yù)直接完全融入自閉癥兒童的日常常規(guī)生活中，以便自閉癥兒童周圍的多種角色人員都能夠充分旁觀甚至直接參與干預(yù)過程，發(fā)揮他人在干預(yù)和治療中的重要作用，提高自閉癥兒童適應(yīng)不同學(xué)習(xí)環(huán)境和社交情境的能力。

（二）未來研究展望。

1.效果評估：加強對自閉癥兒童核心障礙的探究。國外自閉癥領(lǐng)域的學(xué)者們指出，自閉癥綜合干預(yù)模式的研究需從評估自閉癥兒童的基本情況開始，繼而考量資料收集，療效指標(biāo)測量、方法學(xué)類化等問題[23]。筆者在梳理相關(guān)文獻時發(fā)現(xiàn)，SCERTS Model雖然被認(rèn)定為針對自閉癥兒童的綜合性早期干預(yù)模式，但衡量其干預(yù)效果時多使用智力水平、適應(yīng)行為、教育安置等指標(biāo)，缺乏對自閉癥兒童核心癥狀改變的評價，也較難體現(xiàn)該模式綜合性的療效，因此有學(xué)者對SCERTS Model干預(yù)效果評估的生態(tài)學(xué)效度提出質(zhì)疑[24]。未來在評估干預(yù)效果的指標(biāo)選取上，從個體內(nèi)出發(fā)，我們應(yīng)該從過去普遍重視智商、適應(yīng)行為、癥狀變化以及學(xué)校安置等，逐漸轉(zhuǎn)移到加強對自閉癥兒童核心缺陷能力的探究，甚至追蹤腦功能變化的研究。從個體間出發(fā)，應(yīng)重視家長滿意度、家長的身心情況，甚至可加強對家庭功能的探究等。

2.積極探索：在我國當(dāng)前現(xiàn)實情境下進行大量的實證研究。雖然在我國已有學(xué)者對SCERTS Model進行了關(guān)注和介紹，但真正運用SCERTS Model對自閉癥兒童進行干預(yù)的實驗研究寥寥無幾。整體看來，我國對SCERTS Model的相關(guān)研究和實踐都還處在初步嘗試和摸索的階段，缺乏嚴(yán)密的實驗設(shè)計和效果評估程序。本文所涉及的相關(guān)研究絕大多數(shù)來自國外，盡管同樣具有重要的參考價值，但由于專業(yè)人員的水平，自閉癥兒童接受教育的經(jīng)濟、社會、文化背景都存在差異，從別國發(fā)展而來的SCERTS Model是否合乎我國的國情文化？其干預(yù)效果是否相同或有差異？這還有待國內(nèi)臨床及科研工作者積極探索，共同合作，開展大量的重復(fù)性和驗證性研究，為SCERTS Model的實施提供本土化的實證依據(jù)。

3.創(chuàng)新設(shè)計：開發(fā)適合我國自閉癥兒童的本土化綜合干預(yù)方案。SCERTS Model為直接處理自閉癥兒童的核心障礙提供了一個成功的框架，展示了綜合性干預(yù)的新策略和新動向。我國學(xué)者不僅需要借鑒這些成功經(jīng)驗，找到共性的、有效的干預(yù)方案設(shè)計與實施元素，更需切實考慮我國本土的文化語言特征、自閉癥兒童的教育安置形式、師資特點以及家長參與度等因素，不斷創(chuàng)新與突破，開發(fā)出適合我國自閉癥兒童現(xiàn)實情況的本土化綜合干預(yù)方案，融入不同的教育干預(yù)方法，盡可能地豐富干預(yù)內(nèi)容和要素，逐步形成可供參考和推廣使用的自閉癥兒童綜合干預(yù)范式，以促進自閉癥兒童認(rèn)知、社交和行為層面的全面發(fā)展。

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