陳鳳丹，鄭秀英，呂杰強(qiáng)

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 瑞安 325200；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是罕見且危險(xiǎn)的異位妊娠類型之一，也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。因瘢痕處肌壁較為薄弱，同時(shí)存在較多的纖維組織，于此處妊娠則易引起大出血、子宮破裂等不良事件[2]，對(duì)患者的生命安全極為不利。所以，早期采取有效、安全的處理方法對(duì)CSP降低患者不良事件的發(fā)生率、減少死亡顯得尤為重要。目前，臨床中存在多種治療CSP患者的方案，如甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)和米非司酮藥物治療、妊娠病灶切除術(shù)、子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)及超聲監(jiān)測下清宮術(shù)等[3-4]。本研究將溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科80例CSP患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，旨在觀察研究不同的治療方法對(duì)CSP的治療療效，為臨床上更好地選擇針對(duì)性治療方案，減少并發(fā)癥提供科學(xué)的依據(jù)。研究結(jié)果現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年1月至2017年1月80例CSP患者為研究對(duì)象，孕次為2～4次，平均為(2.56±0.63)次；年齡29～36歲，平均為(30.27±2.18)歲；末次剖宮產(chǎn)至本次妊娠時(shí)間間隔平均為(32.66±5.14)個(gè)月。其中48例為不均質(zhì)混合型包塊，包塊直徑為2.45～8.23cm，平均為(4.94±1.51)cm；血β-hCG水平為79～16 673IU/L，平均為(7 768.94±453.78)IU/L。32例為早孕，平均孕囊直徑(4.14±1.30)cm；血β-hCG水平為65～26 536IU/L，平均為(13 235.55±2 321.51)IU/L。根據(jù)患者自身具體情況，采用三種不同治療方法，妊娠病灶切除術(shù)+子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)治療29例，為A組；UAE和(或)超聲監(jiān)測下清宮術(shù)24例，為B組；MTX+超聲監(jiān)測下清宮術(shù)/+米非司酮藥物治療27例，為C組。各組患者臨床基本資料的比較，均無明顯差異(均P>0.05)，見表1。

表1 各組患者臨床基本資料的比較[χ±S, n(%)]

1.2研究方法

1.2.1剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者臨床癥狀及超聲檢查結(jié)果對(duì)CSP診斷[5]，包括①臨床癥狀：hCG尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果均呈陽性，停經(jīng)后伴或不伴腹痛，均出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。②超聲檢測：受檢者子宮峽部切口部位可見包塊或孕囊；受檢者宮頸管及官腔正常部位均未見孕囊；孕囊包塊內(nèi)及周邊部位均可見血流豐富信號(hào)；對(duì)孕囊切面進(jìn)行橫切通過時(shí)，子宮肌層不具有連續(xù)性。

1.2.2終止妊娠方式

根據(jù)患者自身具體情況，采用三種不同治療方法，包括：①妊娠病灶切除術(shù)+子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)治療，手術(shù)指征為：孕卵絨毛已植入子宮瘢痕處的肌層，并向腹腔、膀胱方向生長，同時(shí)在孕早期便出現(xiàn)子宮破裂、大出血的患者；②UAE和(或)超聲監(jiān)測下清宮術(shù)，其中清宮術(shù)的指征為：UAE治療后出血量減少、妊娠物≤3cm、血≥β-hCG水平低于100IU/L、彩超檢查發(fā)現(xiàn)切口處血流欠豐富的患者；③MTX+超聲監(jiān)測下清宮術(shù)/+米非司酮藥物治療，適用于生命體征平穩(wěn)，無腹腔內(nèi)出血征象，陰道流血量較少，同時(shí)其漿肌層侵蝕厚度超過2 mm的患者。

1.3出院指征

患者出院的明確指征為：臨床癥狀基本消失，超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊體檢縮小>50%，血清β-hCG水平降至正常水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析法，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，則用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 MTX+超聲監(jiān)測下清宮術(shù)/+米非司酮藥物治療

C組中，18例予以MTX+米非司酮藥物治療。具體方法為：每天口服2次米非司酮(25mg)，連續(xù)服用3天；每天肌注1次MTX(30mg)，連續(xù)肌注5天，并采用彩色多普勒超聲對(duì)包塊的變化情況進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)觀察患者血β-hCG水平變化情況。治療后，18例血β-hCG均降至正常水平(血β-hCG水平降至正常的平均時(shí)間為33.38±4.57d)，包塊未見明顯縮小，平均為(3.64±0.18)cm。隨訪顯示包塊在3～5個(gè)月后基本吸收，18例患者平均住院時(shí)間為(25.58±3.14)d。

9例予以米非司酮藥物治療、MTX+超聲監(jiān)測下清宮術(shù)。具體方法為：每天肌注1次MTX(30mg)，連續(xù)肌注5天；每天口服2次米非司酮(25mg)，連續(xù)服用3天，超聲監(jiān)測下清宮術(shù)在患者血β-hCG水平低于100IU/L時(shí)進(jìn)行。隨訪2個(gè)月后包塊基本吸收。該9例患者平均住院時(shí)間為(23.57±1.36)d。

2.2 UAE和(或)超聲監(jiān)測下清宮術(shù)

B組中，24例予以UAE治療。具體方法為：在局麻下對(duì)患者右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)穿刺，將明膠海綿微粒栓塞及MTX注入子宮動(dòng)脈。超聲監(jiān)測下清宮術(shù)于UAE 1周后并(或)進(jìn)行超聲監(jiān)測下清宮術(shù)，其中14例妊娠物并未刮盡，殘留組織直徑約1.20cm，1周后再次清宮成功。其余10例未行超聲監(jiān)測下清宮術(shù)，隨訪3個(gè)月后包塊基本吸收。

2.3妊娠病灶切除術(shù)+子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)治療

A組29例予以妊娠病灶切除術(shù)+子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)治療?；颊呷朐簳r(shí)血β-hCG水平為(12 054～26 531)IU/L，平均為(15 021.24±103.35)IU/L。由于血β-hCG水平相對(duì)較高，及時(shí)予以腹腔鏡妊娠病灶切除術(shù)+子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)治療。所有患者手術(shù)均順利完成，平均住院時(shí)間為(8.57±1.44)d，術(shù)中平均出血量為320mL。隨訪表明，患者術(shù)后(36～51)d月經(jīng)來潮，平均為(40.09±2.27)d；血β-hCG于(11～14)d恢復(fù)正常水平，平均為(12.18±2.23)d。

2.4各組血β-hCG水平降至正常時(shí)間及住院時(shí)間比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與C組比較，A、B組患者的血β-hCG水平降至正常的時(shí)間(qA-C=8.05，qB-C=5.03)及住院時(shí)間(qA-C=10.25，qB-C=6.97)均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2各組血β-hCG水平降至正常時(shí)間及住院時(shí)間比較(χ±S)

Table 2 Comparison of the levels of blood β-hCG to normal time and time of hospitalization among

different groups(χ±S)

2.5各組隨訪時(shí)間和治療費(fèi)用的比較

與C組比較，A、B組的治療費(fèi)用明顯升高(qA-C=12.05，qB-C=9.80)，而隨訪時(shí)間則明顯降低(qA-C=15.96，qB-C=10.44)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表3各組隨訪時(shí)間和治療費(fèi)用的比較(χ±S)

Table 3 Comparison of follow-up time and the cost of

treatment among different groups (χ±S)

3討論

3.1研究意義

目前CSP的發(fā)病機(jī)制尚未定論，現(xiàn)有的研究表明孕囊著床于子宮下段疤痕處，胎盤或者是絨毛植入下段，而剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合伴有血管再生，如果胎盤或孕卵種植于血流較為豐富的切口處，則有可能導(dǎo)致陰道大出血[6-9]。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠目前尚無統(tǒng)一治療方案，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不同的治療方法對(duì)CSP有不同的療效，針對(duì)性地選擇治療方案，可以減少母嬰危害的發(fā)生[10-11]。目前尚無治療CSP的最優(yōu)方案，往往需要終止妊娠。而殺死胚胎則是宮腔鏡下妊娠病灶電切術(shù)、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、UAE以及MTX+米非司酮?dú)⑴叩戎委煼椒ㄖ委烠SP的原則[12]。就目前而言，臨床上最常用并且在保守治療中療效最為肯定的藥物則是MTX[13]。在眾多異位妊娠保守治療中，最為常見的治療方法則是MTX+米非司酮。既往研究認(rèn)為MTX+吸宮術(shù)不僅治療費(fèi)用較低、操作相對(duì)簡單而且治療療效肯定[13]。對(duì)CSP患者采用UAE局部化療的方法可減輕出血、再通血管的作用，而且對(duì)患者的生育功能影響程度較低，具有不良反應(yīng)發(fā)生率低、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，可作為首選治療CSP患者的一種方法[14]。就臨床上對(duì)于CSP患者的治療而言，不管是UAE或是MTX+米非司酮藥物治療，為刮宮術(shù)的施行提供時(shí)機(jī)、減少子宮疤痕妊娠處局部血流及降低血β-hCG水平是其最終目的。而在CSP患者的治療過程之中，盲目刮宮是其一大禁忌。對(duì)于UAE或MTX+米非司酮藥物治療后是否行清宮術(shù)目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，對(duì)CSP患者的治療方案尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但各治療方案均有其優(yōu)劣勢。為此，本研究旨在通過比較各種治療方案的優(yōu)劣，為臨床治療方案的選擇提供一定的依據(jù)。

3.2各術(shù)式治療效果的比較

對(duì)孕早期子宮破裂、大出血者宜采取妊娠病灶切除術(shù)；對(duì)UAE治療后出血量減少、妊娠物≤3cm、切口處血流欠豐富者宜采取清宮術(shù)；對(duì)生命體征平穩(wěn)，無腹腔內(nèi)出血征象，漿肌層侵蝕厚度超過2mm者宜采取MTX+超聲監(jiān)測下清宮術(shù)/+米非司酮藥物。本研究結(jié)果表明，與MTX+超聲監(jiān)測下清宮術(shù)/+米非司酮藥物治療方法比較，經(jīng)UAE和(或)超聲監(jiān)測下清宮術(shù)及妊娠病灶切除術(shù)+子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)治療患者的血β-hCG水平降至正常時(shí)間及住院時(shí)間均明顯降低，治療費(fèi)用明顯升高，而隨訪時(shí)間則明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。另外，在本研究中行UAE及藥物治療后并未施行清宮術(shù)的患者，隨訪結(jié)果亦較為良好。另有研究報(bào)道認(rèn)為，對(duì)于選用單純MTX藥物治療的患者，由于治療時(shí)間相對(duì)較長，包塊被完全吸收時(shí)間常常需要幾個(gè)月，因此應(yīng)保證患者能長期堅(jiān)持隨訪監(jiān)測血β-hCG水平[15]。

3.3總結(jié)

綜上所述，個(gè)體化治療的原則適用于臨床上對(duì)于CSP患者的治療，并根據(jù)能否長期隨訪、患者經(jīng)濟(jì)能力和個(gè)人意愿、CSP類型及病情綜合進(jìn)行考慮。完成UAE后推遲施行或不施行清宮術(shù)、MTX與米非司酮藥物聯(lián)用治療CSP不僅臨床療效良好而且安全性高，對(duì)于妊娠病灶的及時(shí)切除可進(jìn)一步使治療周期縮短，效果明顯。

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