黃丹鈞，李素琴，張宣華，聶 敏，戴 斌

(玉環(huán)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 玉環(huán) 317600)

新生兒窒息是圍產(chǎn)期新生兒致殘與死亡的主要原因，如何通過確切有效、科學(xué)、合理的干預(yù)方法以預(yù)防或降低新生兒窒息發(fā)生率并改善窒息患兒預(yù)后效果，仍是目前產(chǎn)科研究的重要課題。早期臍帶結(jié)扎是指在新生兒娩出后即刻直至生后1min內(nèi)行臍帶結(jié)扎，而延遲臍帶結(jié)扎目前尚無準(zhǔn)確的定義，通常被認(rèn)為是新生兒生后1～3min，或者直至臍帶搏動停止之時。一般在胎兒娩出后，立即行臍帶結(jié)扎，但近年來已有研究表明[1]，胎兒娩出后即刻結(jié)扎臍帶，會減少新生兒血容量，使得貧血發(fā)生的風(fēng)險提高。而新生兒延遲結(jié)扎臍帶后可明顯改善其心肺適應(yīng)性，通常無需供氧與人工通氣，并且其可促使血容量和鐵儲備增加，且不會引起產(chǎn)后出血發(fā)生率的增加，因此具有諸多優(yōu)越性，有助于獲得良好的新生兒臨床結(jié)局[2]。但目前國內(nèi)外有關(guān)延遲臍帶結(jié)扎對新生兒復(fù)蘇等方面的影響尚未定論，為此，本研究將玉環(huán)市人民醫(yī)院3 719例足月新生兒作為研究對象，比較娩出后不同臍帶結(jié)扎時機(jī)(延遲結(jié)扎與即刻結(jié)扎)對新生兒窒息發(fā)生、復(fù)蘇成功和生后Apgar評分的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

將2016年1月至2017年6月于玉環(huán)市人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的3 719例足月新生兒作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院入院分娩；②足月單胎妊娠；③胎齡37～42周；④新生兒出生體重為2.5～4.0kg；⑤無發(fā)育畸形；⑥孕產(chǎn)婦妊娠期無合并癥、并發(fā)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有妊娠期高血壓疾病、糖尿病、感染、貧血等產(chǎn)前因素；②伴有羊水異常、胎膜早破、多胎妊娠者；③急產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎盤早剝等；④低出生體重兒(出生體重低于2.5kg)、巨大兒(出生體重高于4.0kg)；⑤伴有發(fā)育畸形者。其中，娩出后即刻結(jié)扎臍帶(10s)1 763例者為對照組，1 956例延遲結(jié)扎(2～3min)者為研究組。對照組男943例，女820例；陰道分娩1 227例，剖宮產(chǎn)536例；胎齡為37～41周，平均(38.67±0.96)周；出生體重為2.5～3.9kg，平均(3.32±0.45)kg。研究組男1 072例，女884例；陰道分娩1 245例，剖宮產(chǎn)711例；胎齡為37～42周，平均(38.35±0.89)周；出生體重為2.6～4.0kg，平均(3.25±0.35)kg。兩組新生兒性別、分娩方式、胎齡、出生體重比較，均無明顯差異(χ2/t值分別為0.45、0.24、0.19、0.54，均P>0.05)。本研究內(nèi)容已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

胎兒娩出后置于胎盤平齊或較胎盤低5～10cm水平。其中，對照組胎兒娩出后10s內(nèi)進(jìn)行臍帶結(jié)扎處理。研究組中剖宮產(chǎn)者，于產(chǎn)婦腿上放置無菌盤，鋪上無菌巾，將娩出胎兒置于無菌盤上；而陰道分娩者在胎兒娩出后置于產(chǎn)婦雙腿下方產(chǎn)床上。無需復(fù)蘇的新生兒在常規(guī)清理呼吸道后，擦干全身，并給予保暖，于娩出后2～3min進(jìn)行臍帶結(jié)扎處理；對復(fù)蘇新生兒則采取常規(guī)復(fù)蘇，且在娩出后2～3min時進(jìn)行臍帶結(jié)扎處理。對復(fù)蘇成功者，在新生兒臍帶結(jié)扎后，移至輻射臺上以進(jìn)行復(fù)蘇后常規(guī)護(hù)理；對3min以上復(fù)蘇失敗者，不宜搬動新生兒，并于產(chǎn)床旁完成復(fù)蘇操作。

1.3新生兒窒息及復(fù)蘇成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Apgar評分，1min Apgar評分低于7分者即可判為新生兒窒息，其中評分4～7分者為輕度窒息，0～3分者為重度窒息，而5min Apgar評分超過7分者為復(fù)蘇成功[3]。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組新生兒窒息發(fā)生率、復(fù)蘇成功率，并記錄窒息新生兒出生后1min、5min Apgar的評分情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

將各組相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計量資料用(χ±S)表示并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，而計數(shù)資料用百分率(%)表示，則用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組新生兒窒息發(fā)生率的比較

在3 719例足月新生兒中，新生兒窒息300例，發(fā)生率為8.07%(300/3 719)。其中，研究組新生兒窒息總發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=5.79，P<0.05)；但兩組輕、重度窒息發(fā)生率比較，均無明顯差異(χ2值分別為0.76、0.79，均P>0.05)，見表1。

2.2兩組復(fù)蘇成功率比較

研究組出生后5min總復(fù)蘇成功率(89.80%，44/49)與對照組(80.08%，201/251)比較，并無明顯差異(χ2=0.65，P>0.05)。兩組輕度和重度窒息新生兒復(fù)蘇成功率比較，均無明顯差異(χ2值分別為0.11、0.15，均P>0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒窒息發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3兩組窒息新生兒1min、5min Apgar評分的比較

研究組新生兒出生后1min Apgar評分與對照組比較，無明顯差異(t=0.97，P>0.05)；而研究組5min Apgar評分較對照組顯著升高，有顯著差異(t=2.84，P=0.01)，見表2。

表2兩組窒息新生兒1min、5min Apgar評分的比較(分，χ±S)

Table 2 Comparison of 1min and 5min Apgar scores

between two groups of neonates with asphyxia (score,χ±S)

3討論

3.1新生兒窒息發(fā)生率及危害性

新生兒窒息是新生兒常見病癥及死亡的主要原因。據(jù)報道，在早期新生兒死亡原因構(gòu)成中，新生兒窒息約占15%。胎兒所需氧氣是經(jīng)胎盤自母體血液輸送至胎兒血液中[4]。而胎兒娩出后則通過肺部獲得氧氣，且大部分新生兒能夠正常過渡至此階段。但部分新生兒在分娩前、分娩時及娩出后可能會出現(xiàn)諸多困難，阻斷胎盤循環(huán)正常過渡至肺循環(huán)的階段，使得肺泡內(nèi)充滿液體而不是空氣，最終不能正常獲得氧氣。這時若立即進(jìn)行臍帶結(jié)扎，會因尚未充分建立肺通氣而影響新生兒肺血管阻力，進(jìn)而減少肺血流，并且，亦會減少左心室氧合的回流血量。所以，新生兒出現(xiàn)窒息時使得左心室排出量減少，進(jìn)而減少毛細(xì)血管網(wǎng)的血流量，使得組織灌注明顯不足，嚴(yán)重時會引起器官系統(tǒng)損傷。因此，預(yù)防或減少新生兒窒息發(fā)生率，減輕窒息嚴(yán)重程度，改善新生兒生存質(zhì)量，顯得尤為重要。

3.2胎兒娩出后臍帶結(jié)扎時機(jī)的爭議

目前，國內(nèi)外有關(guān)胎兒娩出后臍帶結(jié)扎時機(jī)的看法不一，既往多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為胎兒娩出后應(yīng)立即進(jìn)行臍帶結(jié)扎，因其有助于新生兒復(fù)蘇與管理第三產(chǎn)程，并且有助于降低高膽紅素血癥與紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率[5]。但有研究認(rèn)為，適當(dāng)推遲臍帶結(jié)扎的時間對新生兒大有裨益，有助于提高新生兒期血紅蛋白水平，增加血清鐵儲備，降低新生兒貧血發(fā)生率，同時不會增加母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險[6]。

3.3胎兒娩出后不同臍帶結(jié)扎時機(jī)對新生兒復(fù)蘇的影響

遠(yuǎn)離母體的復(fù)蘇需要立即結(jié)扎臍帶，但阻斷新生兒所需額外血容量，而血容量不足可引起組織灌注減少，進(jìn)而加重缺氧和窒息嚴(yán)重程度。故有研究表明，新生兒窒息需立即復(fù)蘇時，應(yīng)在具備臍帶完整的條件下行正壓通氣，若尚未剝離胎盤，此時新生兒仍可通過胎盤與胎兒血循環(huán)獲得一定的氧氣[7]。而臍帶推遲結(jié)扎可增加血容量，使得窒息新生兒獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)平衡，改善休克狀態(tài)，確保臟器組織的血流灌注，亦可減輕缺氧程度，減輕諸多臟器功能的損傷[8]。另有研究認(rèn)為，臍帶推遲結(jié)扎可使新生兒獲得良好的心肺適應(yīng)性，通常無需人工通氣，胎兒存活率高于即刻結(jié)扎者，并且其嚴(yán)重營養(yǎng)不良及腦損傷等不良事件發(fā)生率較即刻結(jié)扎者明顯減少[9]。

本研究3 719例足月新生兒中，新生兒窒息300例，發(fā)生率為8.07%。其中，研究組新生兒窒息總發(fā)生率顯著低于對照組；但兩組輕、重度窒息發(fā)生率的比較，均無明顯差異。結(jié)果提示，相比娩出后即刻結(jié)扎，延遲結(jié)扎臍帶2～3min能夠明顯減少新生兒窒息發(fā)生率。并且，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組出生后5min總復(fù)蘇成功率(89.80%)與對照組(80.08%)比較，并無明顯差異。兩組輕度和重度窒息新生兒復(fù)蘇成功率的比較，均無明顯差異。研究組1min Apgar評分與對照組比較，并無明顯差異；而研究組5min Apgar評分較對照組顯著升高，與既往研究報道相符[10]。結(jié)果提示，延遲結(jié)扎臍帶2～3min較即刻結(jié)扎者更能夠改善窒息新生兒復(fù)蘇效果，有助于改善新生兒臨床結(jié)局和提高存活質(zhì)量。

綜上所述，相比娩出后即刻結(jié)扎，延遲結(jié)扎臍帶2～3min能夠明顯減少新生兒窒息發(fā)生率，其對改善新生兒臨床結(jié)局具有重要的促進(jìn)作用。

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