樂(lè)軍兒，王建林，王旭東，基燕平，謝蓓芳

(舟山市第二人民醫(yī)院精神科，浙江 舟山316000)

產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)后12周內(nèi)發(fā)病的一類女性特有的精神障礙性疾病，是常見(jiàn)的精神綜合癥。我國(guó)產(chǎn)后抑郁癥患病率為15%～30%，由于多數(shù)患者未得到足夠的重視，這一數(shù)值實(shí)際可能更高。李華麗等[1]流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示西安市高新醫(yī)院分娩的1 994名產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥有593例，其發(fā)生率為33.71%。產(chǎn)后抑郁癥主要臨床特點(diǎn)為分娩后出現(xiàn)的情緒低落與精神抑郁，臨床表現(xiàn)為悲痛、懊喪、哭泣、抑郁、躁動(dòng)、易沖動(dòng)、愧疚，嚴(yán)重者無(wú)法履行母親義務(wù)，喪失生活信心，近年產(chǎn)后抑郁癥自殺的報(bào)道逐漸增多。產(chǎn)后抑郁癥不僅對(duì)自身健康帶來(lái)危害，還會(huì)對(duì)嬰幼兒的認(rèn)知能力、性格、情感、行為等的形成產(chǎn)生影響。藥物治療方面常用5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑，藥物靶向明確，一定程度上能夠緩解抑郁病情。但抑郁癥情緒障礙因主觀感受到不合理信念所致，單純藥物治療有效率為35%～65%，具有一定的局限性。隨著心理醫(yī)學(xué)的發(fā)展，修正抑郁癥不良情緒與行為的理性情緒療法在改善抑郁情緒方面具有明確的作用。本文研究艾司西酞普蘭片聯(lián)合理性情緒療法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者的療效，為產(chǎn)后抑郁癥藥物聯(lián)合心理治療提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究對(duì)象為2015年6月至2017年6月于舟山市第二人民醫(yī)院治療的60例產(chǎn)后抑郁癥患者，對(duì)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組患者年齡21～41歲，平均(29.45±4.34)歲；確診時(shí)間為產(chǎn)后2～10周，平均(4.32±1.12)周；漢密頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分為18～31分，平均(24.12±2.43)分；初產(chǎn)24例，經(jīng)產(chǎn)6例。對(duì)照組患者年齡22～40歲，平均(28.98±4.31)歲；確診時(shí)間為產(chǎn)后2～11周，平均(4.36±1.18)周；HAMD評(píng)分為18～32分，平均(24.45±2.40)分；初產(chǎn)25例，經(jīng)產(chǎn)5例；納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類(international classification of diseases，ICD)10精神與行為障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；②HAMD評(píng)分≥18分；③臨床表現(xiàn)為情緒低落；缺乏興趣；產(chǎn)前無(wú)焦慮、抑郁等原發(fā)性精神類疾??；④患者治療期間能夠停止哺乳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重肝腎疾??；②同期服用其他精神類藥物；③不配合隨訪者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按要求進(jìn)行治療。兩組患者年齡、發(fā)病時(shí)間、產(chǎn)次，產(chǎn)前HAMD評(píng)分等基礎(chǔ)資料比較無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組患者均采用艾司西酞普蘭片治療，起始劑量每日10mg，根據(jù)有無(wú)個(gè)體反應(yīng)增加至每日20mg，連續(xù)用藥4周癥狀緩解后進(jìn)行6個(gè)月的鞏固治療，適當(dāng)減量至每日5～10mg，用藥過(guò)程如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)立即停藥。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合理性情緒療法，步驟包括①心理診斷:醫(yī)生以理解、關(guān)注、尊重的態(tài)度與患者保持良好的醫(yī)患關(guān)系，了解患者分娩后主要關(guān)心的問(wèn)題，掌握患者不適當(dāng)?shù)男袨榉绞脚c情緒反應(yīng)以及非理性信念，對(duì)已產(chǎn)生的負(fù)性心理醫(yī)生指出其不合理思維方式與信念。②領(lǐng)悟:幫助患者對(duì)自己不適當(dāng)?shù)男袨榕c情緒表現(xiàn)產(chǎn)生認(rèn)識(shí)，告知其癥狀出現(xiàn)的原因，正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸，指出不良情緒因非理性信念引起。只有轉(zhuǎn)變不合理信念，才能減輕自身的情緒困惑。③修通:治療模式與患者為中心，從認(rèn)知層次改變開(kāi)始，讓患者辯論不合理信念，以理性代替非理性信念，幫助患者發(fā)揮自身決策權(quán)，認(rèn)識(shí)到自身行為的關(guān)鍵性，激發(fā)自我承擔(dān)意識(shí)。④再教育:幫助患者丟棄不合理信念，鼓勵(lì)自立自強(qiáng)，指導(dǎo)患者采用暗示、宣泄等應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行自我控制，增加困境忍耐力。

1.3指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)

HAMD量表[2]：包括抑郁情緒、負(fù)罪感、自殺傾向等17個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)54分，分值越高提示抑郁情緒越嚴(yán)重。健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36)包括社會(huì)、生理功能、總體健康、生理、情感職能、精神健康、活力評(píng)分、軀體疼痛，每個(gè)維度總分100分，分值越高提升生活質(zhì)量越優(yōu)。臨床療效[3]包括痊愈：HAMD評(píng)分<7分，或降幅>75%；顯效：HAMD評(píng)分降幅50%～75%；有效：HAMD評(píng)分降幅25%～50%；無(wú)效：HAMD評(píng)分降幅<24%或評(píng)分增加，以治療有效及以上人數(shù)比例為治療總有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的表形式表示，采組間比較用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，各時(shí)間采用方差分析，兩組間比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較

觀察組治療總有效率為86.67%，顯著高于對(duì)照組的60.00%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

兩組患者治療前后HAMD評(píng)分均有顯著性差異(均P<0.05)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組HAMD評(píng)分均逐漸下降，但觀察組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均顯著低于對(duì)照組治療后(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組治療前后生活質(zhì)量比較

兩組患者治療后與治療前的組內(nèi)比較顯示SF-36量表中社會(huì)功能、生理功能、總體健康、生理職能、情感職能、精神健康、活力評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分均顯著升高(均P<0.05)，但治療后組間比較顯示觀察組量表中社會(huì)功能、生理功能、總體健康、生理職能、情感職能、精神健康、活力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(t值分別為6.764、5.875、7.452、4.054、5.765、6.986、8.054，均P<0.05)，兩組間軀體疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.213，P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2兩組治療前后HAMD評(píng)分比較(分,χ±S)

Table 2 Comparison of HAMD score before and after

treatment between two groups (score,χ±S)

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較(分,χ±S)

3討論

3.1產(chǎn)后抑郁癥概述

產(chǎn)后抑郁癥在精神類疾病學(xué)分類中屬于心境障礙型疾病，發(fā)病原因較多且復(fù)雜，與圍產(chǎn)期內(nèi)分泌變化、產(chǎn)前心態(tài)、分娩疼痛、出血以及社會(huì)及心理角色的變化具有一定聯(lián)系[4]。產(chǎn)后抑郁癥的危害不僅僅在于對(duì)產(chǎn)婦自身生理、心理健康、家庭生活帶來(lái)困擾，還會(huì)影響新生兒認(rèn)知、思維等的發(fā)育以及母子關(guān)系，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦殺嬰或自殺，因此對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的及時(shí)診治意義重大[5]。

3.2產(chǎn)后抑郁癥治療

三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑以及四環(huán)類抗抑郁藥是臨床上常用的抗抑郁藥物，其中選擇性5-HT再攝取抑制劑艾司西酞普蘭片藥物是臨床上常用的治療產(chǎn)后抑郁藥物，但單藥療效個(gè)體差異大，治療時(shí)間長(zhǎng)，具有一定的局限。而近年來(lái)有研產(chǎn)認(rèn)為后抑郁心理治療重點(diǎn)在于如何以合理信念代替不合理信念，以降低負(fù)性心理[6]。

Buttner等[7]報(bào)道顯示使用艾司西酞普蘭片治療3～4周后抑郁情緒便能得到顯著改善，研究顯示治療1月后50例患者平均HAMD評(píng)分降低32.45%，抑郁情緒明顯降低。艾司西酞普蘭與突觸前膜5-HT結(jié)合點(diǎn)選擇性結(jié)合，促進(jìn)人體再攝取5-HT，一定程度上還能增加5-HT的釋放，對(duì)5-HT降低的郁郁癥具有明確的治療效果。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組治療總有效率為60.00%，與既往報(bào)道范圍相一致[8]。治療6個(gè)月后HAMD評(píng)分顯著降低，表明選擇性5-HT再攝取抑制劑在改善抑郁情緒方面的作用。同時(shí)觀察組患者在HAMD評(píng)分以及臨床療效方面均優(yōu)于單純藥物治療的對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均顯著低于對(duì)照組治療后(P<0.05)，顯示理性情緒療法對(duì)不合理信念的轉(zhuǎn)變?cè)诳挂钟糁委煼矫娴膮f(xié)同作用。

理性情緒療法是美國(guó)心理學(xué)家艾利斯20世紀(jì)50年代創(chuàng)立并發(fā)展。它屬于一類認(rèn)知療法。該療法認(rèn)為，不合理信念是導(dǎo)致人類情緒障礙的直接原因，需要通過(guò)理性戰(zhàn)勝非理性，協(xié)助患者采用合理的信念與思維方式將不合理的信念與思維方式代替，最大限度降低產(chǎn)后不合理信念帶來(lái)的不良情緒，以消除、減輕抑郁情緒[9]。本研究對(duì)觀察者采用以心理診斷、領(lǐng)悟、修通、再教育為步驟的理性情緒療法，醫(yī)生參與患者的認(rèn)知矯正過(guò)程，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆此?、與領(lǐng)悟，消除對(duì)產(chǎn)后發(fā)生的社會(huì)、心理學(xué)變化以及圍產(chǎn)期不適反應(yīng)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。目前關(guān)于理性情緒療法治療產(chǎn)后抑郁癥的報(bào)道較少，Guille等[10]對(duì)癌癥抑郁癥患者進(jìn)行理性情緒療法聯(lián)合米氮平與西酞普蘭藥物治療較單純藥物治療療效更優(yōu)，與本文結(jié)果相一致。而隨著正確觀念的形成，患者相應(yīng)提升生活質(zhì)量，因此本研究觀察組生理、情感職能等生活質(zhì)量評(píng)分明顯提升，顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，艾司西酞普蘭片聯(lián)合理性情緒療法能顯著降低產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒，療效更優(yōu)，能顯著提升生活質(zhì)量。

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