徐 巧，李 娜

(1.重慶市婦幼保健院產(chǎn)科，重慶 渝中 401120;2.四川省廣安市四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院，四川 廣安 638001)

胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，孕齡<37孕周的胎膜早破又稱為早產(chǎn)(未足月)胎膜早破。其發(fā)病原因通常是未知的，但可能與感染、遺傳變異或其它因素有關(guān)。胎膜早破會(huì)增加產(chǎn)褥感染、宮內(nèi)感染、新生兒窒息的發(fā)生，增加早產(chǎn)發(fā)生率，嚴(yán)重影響母嬰生命健康及生活質(zhì)量。未臨產(chǎn)前，抗生素的使用可減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，延長孕周和減少胎兒和新生兒并發(fā)癥[1-4]。如何在孕婦確診胎膜早破后合理使用抗生素以改善母嬰妊娠結(jié)局，受到高度關(guān)注。本文以病例對(duì)照研究方法研究孕28～34周胎膜早破孕婦中抗生素給藥時(shí)間及其對(duì)母嬰的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

2016年1月至2016年7月四川省廣安市四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院住院治療的孕周在≥28且<34周的胎膜早破患者為研究對(duì)象，回顧性分析胎膜早破患者抗生素給藥時(shí)間對(duì)患者及胎兒預(yù)后的影響。根據(jù)患者胎膜早破發(fā)生后給藥時(shí)間，將患者分為研究組和對(duì)照組，<24小時(shí)內(nèi)使用抗生素的孕婦為研究組，24～48小時(shí)使用抗生素的孕婦為對(duì)照組。本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的孕婦204例，每組各102例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胎膜早破患者有陰道流液病史，陰道分泌物測(cè)試見pH試紙變藍(lán)或者羊齒狀結(jié)晶陽性；根據(jù)患者月經(jīng)及孕早期B超核實(shí)孕周為≥28周且<34周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)臨產(chǎn)孕婦；雙胎或多胎妊娠、合并妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等影響結(jié)果的合并癥孕婦；已疑似或者確診有胎兒宮內(nèi)窘迫、宮腔感染的孕婦；合并肝腎、心臟、血液系統(tǒng)等重要臟器和內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病的孕婦。

1.2給藥方案

所有孕婦均使用相同的抗生素治療方案預(yù)防感染(氨芐青霉素2g靜脈滴注，每6小時(shí)1次，共用48小時(shí),國藥準(zhǔn)字號(hào)：H10983081；48小時(shí)后口服阿奇霉素片5天，首次0.5g，后每天0.25g,國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20054767)。所以胎膜早破孕婦行常規(guī)保胎治療，1周內(nèi)未分娩孕婦，療程結(jié)束后停用抗生素，1周內(nèi)分娩者，抗生素使用終止時(shí)間為胎兒分娩，產(chǎn)后根據(jù)孕產(chǎn)婦病情決定是否繼續(xù)使用抗生素。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

新生兒Apgar 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：>8 分者為正常新生兒；評(píng)分4～7 分的新生兒考慮患有輕度窒息；評(píng)分在4分以下考慮患有重度窒息。

觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、新生兒感染和產(chǎn)褥感染的比例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)的形式表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組研究對(duì)象的基本資料比較

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的孕婦204例，每組各102例。研究組(胎膜早破<24小時(shí)內(nèi)預(yù)防性使用抗生素組)的孕婦年齡為25～32歲，孕周為28～33+6周，平均保胎時(shí)間5.01天；對(duì)照組(胎膜早破24～48小時(shí)內(nèi)預(yù)防性使用抗生素組)的孕婦年齡為24～31歲，孕周為28～33+6周，平均保胎時(shí)間5.12天。兩組患者年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1納入研究對(duì)象的基本特征(χ±S)

Table 1 Basic characteristics of study objects (χ±S)

組別例數(shù)(n)年齡(歲)孕周(周)研究組10228.22±3.4131.14±2.83對(duì)照組10227.93±3.5230.71±2.92t0.5981.068P0.5510.287

2.2兩組孕產(chǎn)婦結(jié)局的比較

研究組產(chǎn)婦的絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率分別為7.84%、1.96%、1.96%，對(duì)照組分別為17.65%、9.80%、8.82%，研究組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2研究組與對(duì)照組孕婦感染與出血發(fā)生率的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of incidences of infection and bleeding

in study group and control group[n(%)]

2.3兩組新生兒結(jié)局的比較

研究組新生兒Apgar≥8分、Apgar 4～7分和Apgar≤3分別為92.16%、7.84%和0；對(duì)照組新生兒Apgar≥8分、Apgar 4～7分和Apgar≤3分分別為75.49%、18.63%和5.88%，研究組新生兒Apgar評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究組新生兒感染率為0.98%，顯著低于對(duì)照組的7.84%(P<0.05)，見表3。

表3 新生兒結(jié)局比較[n(%)]

注：★為Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

3討論

3.1未足月胎膜早破孕婦中抗生素給藥時(shí)限

據(jù)統(tǒng)計(jì)，未足月胎膜早破發(fā)生率為2.0%～3.5%，其中單胎妊娠PPROM 的發(fā)生率為2%～4%，是導(dǎo)致早產(chǎn)的重要因素之一，易因羊水外流引發(fā)胎盤早剝、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、宮內(nèi)感染、新生兒呼吸緊迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康安全，增加圍生兒病死率及宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率的風(fēng)險(xiǎn)。

研究顯示，胎膜早破孕婦預(yù)防性使用抗生素可以明顯降低宮內(nèi)感染、產(chǎn)后出血、新生兒感染等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是何時(shí)使用抗生素及如何使用抗生素一直以來存在爭(zhēng)議，部分研究者發(fā)現(xiàn)胎膜早破12小時(shí)以內(nèi)預(yù)防性使用抗生素可以明顯降低宮腔感染等的發(fā)生率，明顯改善母嬰結(jié)局[5-6]。但是也有研究顯示過早的使用抗生素，不會(huì)明顯的改善妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局[7-9]。Saccone等[10]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析胎膜早破孕婦預(yù)防性使用抗生素的時(shí)限，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在未足月的胎膜早破孕婦中，預(yù)防性使用抗生素并不能改善胎膜早破孕婦的母嬰結(jié)局，延長至胎膜早破12小時(shí)后預(yù)防性使用抗生素，可以明顯降低絨毛膜羊膜炎和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，可分別降低51%和88%。本研究通過隊(duì)列研究分析結(jié)果與Saccone等的結(jié)果不同。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒感染的比例明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組新生兒Apgar評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2胎膜早破孕婦的抗生素種類選擇

根據(jù)美國婦產(chǎn)科學(xué)院(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG) 的推薦，PROM應(yīng)接受氨芐青霉素和紅霉素的治療(48 小時(shí)的腸外抗生素緊隨其后5天口服阿莫西林和紅霉素)。印第安納大學(xué) Pierson等[3]對(duì)妊娠 24～34 周未足月胎膜早破女性進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組孕周延遲的時(shí)間無差別，且兩組的次要結(jié)果也無明顯異常。氨芐青霉素和阿奇霉素方案能夠代替氨芐青霉素和紅霉素方案，減少成本，且便于用藥。本研究采用氨芐西林聯(lián)用阿奇霉素預(yù)防胎膜早破患者發(fā)生感染，取得了較好的效果，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，說明氨芐西林聯(lián)用阿奇霉素預(yù)防胎膜早破患者發(fā)生感染具有臨床推廣價(jià)值。但是因樣本量較小，還有待高質(zhì)量大樣本隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。

總之，胎膜早破12小時(shí)內(nèi)預(yù)防性使用抗生素可明顯減少產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、新生兒宮內(nèi)窒息的發(fā)生。氨芐西林聯(lián)用阿奇霉素預(yù)防胎膜早破患者發(fā)生感染安全有效，值得推廣。

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