施建秋，馬小艷

(蘭溪市婦幼保健院，浙江 蘭溪 321100)

妊娠和分娩可造成女性盆底結(jié)構(gòu)損傷及盆底肌張力減低，其與產(chǎn)后盆腔臟器脫垂及產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生密切相關(guān)[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盆底功能障礙患者的就診率較低。此類患者 若不能得到及時的治療和恢復(fù)，隨著女性生理功能不斷下降，其相應(yīng)的并發(fā)癥也不斷加重，甚至影響其生活質(zhì)量[2]。報道顯示，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療可有效增強盆底肌張力，對防治產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病具有顯著效果[3-4]。但筆者在實踐工作中發(fā)現(xiàn)，大部分患者自我管理能力不足，對產(chǎn)后盆底康復(fù)治療及盆底功能障礙的危害缺乏正確認(rèn)知，易出現(xiàn)拒絕就醫(yī)而任由病情發(fā)展等不良行為，最終造成治療不能順利進行，影響產(chǎn)后盆底康復(fù)。鑒于此，本研究對產(chǎn)后盆底康復(fù)患者實施了認(rèn)知行為式自我管理，并探討了其對患者治療依從性的影響，即在常規(guī)自我管理的基礎(chǔ)之上，進行認(rèn)知行為干預(yù)(cognitive behaxioral therapy，CBT)，根據(jù)認(rèn)知過程影響情感、行為的理論假設(shè)，運用認(rèn)知和行為技術(shù)改變對不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒與自我管理行為，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2017年1至9月于蘭溪市婦幼保健院產(chǎn)科進行產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的200例患者作為本次研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)后盆底肌肉檢測明確診斷需進行盆底康復(fù)治療的患者；②具有正常溝通和一定理解能力；③自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官嚴(yán)重性疾??；②具有盆腔急性感染和陰道異常出血；③具有智力缺陷、精神疾病病史等溝通困難者；④中途退出或拒絕本次研究。剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)者，本次共納入對象200例，年齡為22～35歲，32例中學(xué)及以下學(xué)歷，168例大專及以上學(xué)歷，懷孕次數(shù)1～3次，產(chǎn)次1～2次，121例自然分娩，79例剖宮產(chǎn)。采用數(shù)字表隨機法分為2組，研究組100例，對照組100例。

1.2方法

1.2.1常規(guī)的自我管理模式

對照組應(yīng)用常規(guī)的自我管理模式，即建立自我管理小組，實施以自我管理理論為指導(dǎo)的產(chǎn)后盆底康復(fù)干預(yù)方案，具體如下：①強化教育：由?？谱o士采用健康講座的方式，1次/2周、每次30min左右、持續(xù)6個月的授課和答疑，內(nèi)容包括發(fā)放盆底健康自我管理教育手冊、講解自我管理干預(yù)具體計劃、產(chǎn)后盆底康復(fù)治療方法及相關(guān)知識等；②運動指導(dǎo)：由盆底康復(fù)治療師采用一對一現(xiàn)場示范的方式，2次/周、每次30min左右、持續(xù)6個月的居家盆底康復(fù)治療方法與訓(xùn)練技巧的指導(dǎo)，包括生物反饋治療、居家盆底肌鍛煉方案、行為條件反射鍛煉等；③合理引導(dǎo)：由專科護士采用授課、互動的形式，在患者來院治療期間，1次/2周，每次20min左右的合理引導(dǎo)，內(nèi)容包括心理狀態(tài)調(diào)適、鼓勵肯定成績、分析成功案例等；④加強隨訪：由臨床護士進行每周1次、每次15min左右的電話交流，或者每日3次的微信提醒，包括了解患者治療情況及盆底功能情況、指導(dǎo)學(xué)習(xí)健康教育手冊、強調(diào)堅持治療及改變不良生活習(xí)慣的重要性等。

1.2.2認(rèn)知行為式自我管理

研究組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)(CBT)自我管理，由自我管理小組成員共同采用各種途徑，實施以個體化指導(dǎo)、群體宣教為干預(yù)形式的自我管理干預(yù)，具體如下：

1.2.2.1 健康教育 采用多媒體進行每月1次的集體宣教，貫穿干預(yù)的整個過程。首先，在第1次宣教時，講解認(rèn)知行為干預(yù)的方法、工具及常用策略等內(nèi)容；其次，將患者的家屬、朋友及同事等納入宣教對象，在每次集體授課中，鼓勵患者之間進行互相交流。

1.2.2.2 尋找問題的關(guān)鍵 干預(yù)第1個月，采用一對一的方式對患者進行全面評估，尋找自我管理的主要問題，1次/2周、每次40min左右、共干預(yù)2次。內(nèi)容包括：①調(diào)動患者積極性：首先，以真誠、支持與理解的態(tài)度，與患者建立相互信任的合作關(guān)系；其次，通過健康教育講解認(rèn)知行為干預(yù)的原則，強調(diào)合作與患者參與主動性。②評估主要問題：首先，采用提問、問卷調(diào)查、指導(dǎo)想象等形式，對患者認(rèn)知、情緒、行為方面的主要問題進行評估；其次，鼓勵患者講述自身的主觀感受與認(rèn)識，采用自動化思維量表、多次面對面交談、觀察日常生活行為方式等方式，了解患者對產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的態(tài)度與認(rèn)知，識別消極認(rèn)知、情緒特點與行為習(xí)慣等。③制定治療目標(biāo)。以問題評估結(jié)果為基礎(chǔ)，與患者共同列出問題清單，例如“對治療沒有信心”等；以問題為基礎(chǔ)制定切實可行的治療目標(biāo)，例如“在治療過程中運用問題解決策略”等。

1.2.2.3 建立積極的認(rèn)知行為策略 干預(yù)第2～3個月，進行1次/2周、每次40min左右、共4次的集體宣教與個體指導(dǎo)。內(nèi)容包括：①認(rèn)知管理。在集體講座中，為患者提供交流平臺，鼓勵患者經(jīng)常與家庭成員溝通，獲得情感、生活等方面的支持與理解；通過鼓勵、支持、引導(dǎo)等心理學(xué)方法和放松訓(xùn)練技巧，減少產(chǎn)后盆底康復(fù)治療對患者情緒的負(fù)性影響，盡量滿足心理需求。②行為管理：指導(dǎo)患者分析產(chǎn)后盆底康復(fù)治療與認(rèn)知、行為的密切關(guān)系，指出不合理認(rèn)知行為可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生與發(fā)展，重點指導(dǎo)建立良好的自我管理行為習(xí)慣，包括指導(dǎo)使用盆底肌鍛煉日記和生活方式調(diào)整等。

1.2.2.4 電話隨訪 干預(yù)第4～6個月，通過電話隨訪的方式進行自我管理的認(rèn)知行為鞏固，1次/4周，共3次，根據(jù)患者治療情況確定隨訪時間。內(nèi)容包括復(fù)習(xí)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療相關(guān)知識與認(rèn)知行為干預(yù)內(nèi)容；了解并解答患者目前存在的自我管理問題、應(yīng)對方式、認(rèn)知狀況等；幫助患者總結(jié)經(jīng)驗并鞏固認(rèn)知行為模式；根據(jù)認(rèn)知狀況、治療依從性及盆底肌鍛煉情況，增加患者家庭訪視及電話咨詢；建立電話、短信、微信群等多種聯(lián)系渠道，加強與患者之間的聯(lián)系，隨時解答疑問；每日發(fā)送相關(guān)知識與共性問題解決方法等信息，督促患者堅持治療與自我管理。

1.3評價指標(biāo)

由研究者本人或小組調(diào)查員在患者干預(yù)前(入組時)、干預(yù)后(6個月)，采用問卷調(diào)查、盆底肌肉檢測等方式評價。評價指標(biāo)包括：①產(chǎn)后盆底康復(fù)治療認(rèn)知：采用涂志華等[5]制定的產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)治療認(rèn)知問卷進行評估，具有較好信效度，內(nèi)容包括盆底康復(fù)疾病知識、康復(fù)訓(xùn)練動作、盆底肌肉危害等12個條目，Likter5級評分法，評分越高則認(rèn)知水平越高， 36分及以上為合格；②產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性：采用涂志華等[5]制定的產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)治療的遵醫(yī)行為調(diào)查表進行評估，具有較好信效度，內(nèi)容包括正確康復(fù)訓(xùn)練動作、定期復(fù)查、適當(dāng)活動等12個條目，Likter5級評分法，評分越高則依從性越高，36及以上為依從；③產(chǎn)后盆底功能：檢測患者產(chǎn)后的盆底肌張力，評定標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》，評分范圍0～5分，評分越高則盆底肌張力越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者基礎(chǔ)資料比較

干預(yù)前，兩組患者的年齡、文化程度、孕次、產(chǎn)次及分娩方式比較均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

2.2患者產(chǎn)后盆底康復(fù)治療認(rèn)知比較

兩組患者干預(yù)前產(chǎn)后盆底康復(fù)治療認(rèn)知評分、認(rèn)知合格率無顯著性差異(均P>0.05)，干預(yù)后兩組產(chǎn)后盆底康復(fù)治療認(rèn)知評分、認(rèn)知合格率均顯著性升高(均P<0.05)，但干預(yù)后研究組認(rèn)知評分、認(rèn)知合格率顯著高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表1兩組一般資料比較[χ±S,n(%)]

Table 1 Comparison of basic data between

two groups [χ±S,n(%)]

表2兩組產(chǎn)后盆底康復(fù)治療認(rèn)知比較[χ±S,n(%)]

Table 2 Comparison of cognition on postpartum

rehibilitation treatment between two groups [χ±S,n(%)]

2.3患者產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性比較

兩組患者干預(yù)前治療依從性評分、治療依從率無顯著性差異(均P>0.05)，干預(yù)后兩組治療依從性評分、治療依從率均顯著性升高(均P<0.05)，但干預(yù)后研究組治療依從性評分、治療依從率顯著高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3兩組產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性比較[χ±S,n(%)]

Table 3 Comparison of compliance on postpartum rehibilitation treatment between two groups [χ±S,n(%)]

項目對照組(n=100)研究組(n=100)t/χ2P治療依從性評分 干預(yù)前34.18±6.8232.69±7.151.0220.217 干預(yù)后45.14±7.8353.66±5.233.0470.039t3.9326.144P0.0270.013治療依從 干預(yù)前58(58.00)52(52.00)0.7270.394 干預(yù)后83(83.00)95(95.00)7.3540.001χ215.02647.465P0.0000.000

2.4患者產(chǎn)后盆底功能情況

兩組患者干預(yù)前盆底肌張力評分無顯著性差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組盆底肌張力評分均顯著性升高(均P<0.05)，但干預(yù)后研究組顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4兩組產(chǎn)后盆底功能比較[χ±S]

Table 4 Comparison of postpartum pelvic function

between two groups[χ±S]

3討論

3.1認(rèn)知行為式自我管理模式概述

隨著我國女性生育年齡的推后和二胎政策的全面實施，高齡女性妊娠及再次妊娠問題日益突出，產(chǎn)后盆底肌功能下降及盆地康復(fù)治療也迫在眉睫。近幾年雖然對產(chǎn)后盆底肌康復(fù)和功能鍛煉認(rèn)識有一定的提升，但臨床醫(yī)生和產(chǎn)婦還不夠重視，同時產(chǎn)婦缺乏盆底基本知識，沒有充分認(rèn)識到盆底鍛煉所具有的重要性，或者是所采取的鍛煉方法不合理等，最終導(dǎo)致產(chǎn)后盆底鍛煉效果差。認(rèn)知行為干預(yù)(CBT)是通過改變思維或信念、行為，使患者不良認(rèn)知改變，從而消除不良情緒與行為的方法，目前已在女性壓力性尿失禁等多種疾病的護理干預(yù)中廣泛運用，具有提高患者情緒及生活質(zhì)量等作用[6]。自我管理是指個體在專業(yè)人員的協(xié)助之下，運用認(rèn)知及行為策略，主動對自身的思想、情緒、行為等進行目標(biāo)管理的能力，目前自我管理干預(yù)在糖尿病等多種疾病中已取得一定控制效果。

3.2認(rèn)知行為式自我管理對產(chǎn)后盆底康復(fù)患者的作用

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者盆底康復(fù)治療認(rèn)知評分、治療依從性評分、認(rèn)知合格率、治療依從率亦顯著性升高(P<0.05)，但干預(yù)后研究組各項指標(biāo)均顯著高于對照組(P<0.05)，干預(yù)后兩組盆底肌張力評分均顯著性升高(P<0.05)，但干預(yù)后研究組顯著高于對照組(P<0.05)，說明該模式對增強患者治療依從性、認(rèn)知水平和促進產(chǎn)后盆底康復(fù)具有較為理想的效果，這與相關(guān)研究結(jié)果具有一致性[7]，現(xiàn)主要分析如下：①認(rèn)知行為式自我管理可重建患者自我管理的認(rèn)知。本研究顯示，兩組患者干預(yù)前的產(chǎn)后盆底康復(fù)認(rèn)知評分均較低，說明產(chǎn)后盆底康復(fù)患者認(rèn)知度較低，對疾病本身、治療和控制的自我管理知識均存在認(rèn)知上的誤區(qū)，大部分患者不能主動的取了解產(chǎn)后盆底康復(fù)的治療與改善方法，并在日常生活管理中出現(xiàn)不良行為和習(xí)慣，由此可見加強患者治療及自我管理的健康教育十分必要。認(rèn)知行為干預(yù)對患者的情緒與行為具有較好的控制性影響，干預(yù)過程中強調(diào)將患者作為能動、理性的個體，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的理性治療效果與患者積極主動參與和配合密切相關(guān)，患者應(yīng)對自我管理問題負(fù)責(zé)，并完全有能力完成自我管理，按照自我管理理念，加強患者產(chǎn)后盆底康復(fù)的知識水平，可幫助其進一步了解治療相關(guān)認(rèn)識，形成更加合理的積極信念，并增強自我管理和參與的能力與信心。②認(rèn)知行為式自我管理可強化患者自我管理的行為。本研究顯示，干預(yù)前兩組治療依從性和盆底功能均較差，可能與患者對產(chǎn)后盆底康復(fù)治療缺乏足夠的認(rèn)識、存在誤區(qū)、未引起充分重視等因素相關(guān)，而患者認(rèn)知程度與盆底康復(fù)治療的頻率具有正相關(guān)性，具有更好治療行為的患者對相關(guān)知識的認(rèn)知水平越高。本研究通過實施認(rèn)知行為式自我管理進行干預(yù)后，研究組患者的產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性和盆底功能均得到明顯提高，提示掌握正確的產(chǎn)后盆底康復(fù)方法并長期堅持，才能取得較好的盆底功能改善等治療效果。該模式通過評估患者認(rèn)知、情緒和行為，針對面臨的自我管理問題，利用認(rèn)知行為干預(yù)進行了認(rèn)知重建，同時制定了簡單、易實現(xiàn)的適宜患者的短期目標(biāo)，并根據(jù)治療的具體情況，不斷調(diào)整自我管理方案和新目標(biāo)，以目標(biāo)導(dǎo)向的方式調(diào)動患者的治療信心與主動參與性，并對患者起到一定的監(jiān)督和督促作用，從而確保了干預(yù)效果的最優(yōu)化、持續(xù)性和有效性，使患者積極面對并接納自身疾病，也在一定程度上對行為方式造成影響；此外，干預(yù)過程中為患者之間的交流提供了平臺，同時注重患者家庭成員的支持，有利于患者產(chǎn)生被接納感，在集體中釋放消極情緒，并提高社交信心，改善心理障礙，從而有效提高患者治療依從性，促進產(chǎn)后盆底康復(fù)。

綜上所述，認(rèn)知行為式自我管理可幫助患者建立積極的自我管理干預(yù)策略，有利于改變消極的錯誤認(rèn)知，建立良好的自我管理行為，顯著提高治療依從性，確保治療順利進行，其對促進產(chǎn)后盆底康復(fù)具有重要意義，值得推廣和應(yīng)用。

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