趙大海

(上海交通大學(xué) 國際與公共事務(wù)學(xué)院， 上海 200030)

一、 引 言

長期以來，公眾信任一直被公認為各國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有效運行的關(guān)鍵[1-2]。與此同時，關(guān)于公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任，美國、英國、西班牙和加拿大等國均已有了相關(guān)實證研究[3-6]。van der Schee 等基于2002—2003年在德國、荷蘭、英格蘭和威爾士的調(diào)查數(shù)據(jù)，首次對不同國家和地區(qū)的公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任進行了比較研究[7]。此外，Blendon等基于2011年國際社會科學(xué)調(diào)查(ISSP)的數(shù)據(jù)對28個國家的公眾對醫(yī)生的信任進行了分析和評比[3]。

基于該領(lǐng)域前期相關(guān)文獻的系統(tǒng)梳理，國外學(xué)者已在該領(lǐng)域達成了如下三個方面的共識。第一，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任更為深入和廣泛的研究是該領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢。Gille等進一步提出，當(dāng)前關(guān)于公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的研究明顯不足，該領(lǐng)域的研究應(yīng)得到更大程度的重視[8]。第二，將公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任水平進行定量的測量已是該領(lǐng)域最主要的研究方式[9-10]。第三，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的影響因素又是該領(lǐng)域的主要研究內(nèi)容。Armstrong等[11]、Boulware等[12]、Kao等[13]、Lindstr?m[14]、Kehoe等[15]、Mohseni等[16]以及Rockers等[17]在前期的相關(guān)研究中均對公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的影響因素進行了分析與驗證。

以上是發(fā)達國家在該領(lǐng)域的研究進展。Ozawa和Sripad對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的研究綜述中提示：截至2012年4月，所有與公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任有關(guān)的英文文獻均是基于發(fā)達國家人群進行的研究，而美國占了82%[10]。以特立尼達和多巴哥公眾為研究對象的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的測量研究，是迄今僅有的一項關(guān)于發(fā)展中國家公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的英文文獻[18]。然而，Byskov等基于非洲國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革失敗的經(jīng)驗研究表明，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任應(yīng)成為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革最為重要的研究方向和突破口[19]。

對我國而言，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是公眾最不滿意的公共服務(wù)領(lǐng)域之一，而醫(yī)患關(guān)系緊張、暴力傷醫(yī)事件層出不窮又是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)運行的核心難題，也是重要的社會公共議題[20-22]。雖然對患者或患者家屬暴力傷醫(yī)的原因尚未有清晰的解釋，但已有多位學(xué)者推斷，其主要原因是對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的不信任[23-25]。然而，該推斷依然停留在理論分析階段，尚未有充分的實證依據(jù)。除此之外，國內(nèi)學(xué)者基于患者對醫(yī)生或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任已進行了較多的前期研究，然而，尚未發(fā)現(xiàn)以我國公眾為研究對象來分析其對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的前期研究。與此同時，Gilson基于公眾參與、決策制定的設(shè)計原則等理論已經(jīng)論證，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任應(yīng)當(dāng)是公眾而非患者與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)之間的互動[2]。

基于此，本文采用上文提及的ISSP在28個國家所進行的統(tǒng)一調(diào)查量表，在全國范圍內(nèi)將公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任及其影響因素進行大樣本調(diào)查，以彌補國內(nèi)該領(lǐng)域研究的空白，也為該領(lǐng)域更大范圍內(nèi)的國際比較提供參照。此外，本文也將對破解我國醫(yī)患矛盾和暴力傷醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)頑疾提供重要的解決思路和參考。

二、 研究方法

(一) 數(shù)據(jù)來源

本文的樣本數(shù)據(jù)來自上海交通大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心于2016年1—2月進行的全國調(diào)查。所有數(shù)據(jù)均通過計算機輔助電話調(diào)查(CATI)的方式收集得到。CATI因其具有調(diào)查數(shù)據(jù)的嚴(yán)格隨機性和邏輯校對等功能，是國內(nèi)外公認的開展大樣本公眾調(diào)查最主要的數(shù)據(jù)收集方法之一。此外，CATI也是ISSP在28個國家進行公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任調(diào)查的主要數(shù)據(jù)收集方法之一。本文的具體調(diào)查方法為：根據(jù)中國大陸地區(qū)手機號碼的設(shè)置原則，即11位號碼中的前7位數(shù)字代表不同區(qū)域，將所有代表不同區(qū)域的手機號碼前7位字段輸入到CATI數(shù)據(jù)庫；按照CATI隨機生成電話號碼數(shù)字的原則，由其自動生成手機號碼的后4位；在此基礎(chǔ)上，基于每個省區(qū)市大致200位合格調(diào)查對象和相應(yīng)問卷的配給原則，對全國26個省區(qū)市進行調(diào)查*調(diào)查范圍未包括我國香港、澳門、臺灣、新疆、西藏、內(nèi)蒙古、寧夏以及海南地區(qū)。。

除此之外，對于每位調(diào)查對象，在調(diào)查開始時詢問的第一個問題是調(diào)查對象的年齡。如果調(diào)查對象達到或超過18周歲，則繼續(xù)調(diào)查；如果未達到18周歲，則調(diào)查結(jié)束。因此，本研究的調(diào)查對象均為達到或超過18周歲的成年人。本研究共計撥打43 892個電話，4 541個調(diào)查對象完整地完成了本次調(diào)查(每份問卷的所有問題都無缺失或邏輯錯誤)，因此研究對象的樣本數(shù)量為4 541。

(二) 調(diào)查問卷

本研究的目的之一是將我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任狀況與ISSP在28個國家的統(tǒng)一調(diào)查數(shù)據(jù)進行比較，因此，本文完全應(yīng)用了ISSP 2011—2013年在28個國家進行調(diào)查的統(tǒng)一問卷(除了將其英文語言翻譯為中文之外，未進行任何調(diào)整)*詳見https://dbk.gesis.org/dbksearch/sdesc2.asp?ll=10¬abs=&af=&nf=&search=&search2=&db=e&no=5800， 2018年1月31日。；在此基礎(chǔ)上，基于該領(lǐng)域?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任影響因素的前期文獻，本文又增加了四個問題，即公眾對社會上大多數(shù)人的信任、公眾對地方政府的信任、公眾對社會公平的看法和對自身所在社會層次的認定，上述四個問題及其問題的格式完全來源于ISSP在2005年對世界各國的社會調(diào)查[26]。

(三) 變量的定義

本文的因變量是公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任，采用了前期相關(guān)研究的一般定義：“一個人對他或她將來需要利用醫(yī)療服務(wù)時能得到合理治療的信任程度”[1]。根據(jù)ISSP在28個國家的調(diào)查問卷，本文對公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任將通過如下問題來測量：“總的來說，您對中國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有多大的信任？請從1(非常不信任)到5(非常信任)進行回答。”

對自變量的選擇而言，基于上文已提及的前期研究在發(fā)達國家所共同論證的公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的影響因素，確定如下變量為本文的自變量：公眾對社會上大多數(shù)人的信任、對調(diào)查對象所在地方政府的信任、自我狀況評價(自身健康狀況評估、幸福感評估和社會層次評定)、最近一次醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的滿意度和人口學(xué)特征等。

因變量和自變量的具體定義、賦值和基本描述詳見表1。

表1 變量說明及其描述性統(tǒng)計

續(xù)表1

注： 樣本量為4 541,下同。

(四) 回歸模型

由于因變量為五分類的有序變量，本文選擇了有序分類的logistic回歸(ordinal logistic)作為分析模型。

上式中，P(Y≤j)指的是第j個或第j個與其之前有序分類所共同發(fā)生的概率，β0j指的是第j個有序分類的因變量所對應(yīng)的截距，βm指的是第m個自變量所對應(yīng)的回歸系數(shù)。因此，該模型共可產(chǎn)生j-1個公式。由于本文因變量是五分類，則該模型可產(chǎn)生四個公式。

此外，本文所應(yīng)用的統(tǒng)計分析軟件是SPSS 24.0。在該軟件中，選擇了ordinal logistic regression模塊進行分析，結(jié)合該模塊的分析特征，該數(shù)據(jù)得出四個截距分別對應(yīng)的第1—4個有序分類(完全不信任到信任)與第5個有序分類(完全信任)的相應(yīng)比值。對于自變量與因變量相關(guān)性檢驗的顯著性水平，本文統(tǒng)一選擇的是p<0.05。

三、 實證分析結(jié)果

(一) 初步分析結(jié)果

本文結(jié)果顯示,我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任(信任或非常信任)的比例為25.2%。與此同時，我國公眾對調(diào)查對象所在地方政府信任(信任或非常信任)的比例為52.5%。此外，調(diào)查對象對社會上大多數(shù)人持相同信任的比例為64.1%。具體見表2。

本文所應(yīng)用的調(diào)查表來自ISSP在28個國家的統(tǒng)一調(diào)查問卷，因而本文對我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的數(shù)據(jù)可與ISSP的調(diào)查數(shù)據(jù)進行比較。表3結(jié)果顯示，我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任在這些國家中排第20位。ISSP的跨國調(diào)查沒有公眾對政府信任的數(shù)據(jù)，通過分析世界價值觀調(diào)查(WVS 6)2010—2014年的調(diào)查數(shù)據(jù)*該調(diào)查包括中國和ISSP調(diào)查的其中13個國家，所有原始數(shù)據(jù)均可在WVS官網(wǎng)免費下載，詳見http://www.worldvaluessurvey.org/WVSDocumentationWV6.jsp， 2018年1月20日?？芍?，中國公眾對中央政府的信任比例為91.8%，遠高于其余13個國家。實際上，在WVS6的所有60個國家或地區(qū)中，中國公眾對中央政府的信任排在第二位。

表2 因變量與主要自變量分布情況

由于目前缺少各國公眾對社會上大多數(shù)人的信任比較數(shù)據(jù)，也沒有公眾對地方政府的信任比較數(shù)據(jù)，本文僅以部分國家公眾對中央或聯(lián)邦政府的信任數(shù)據(jù)和排名作為參考和補充。此外，前期研究表明，中國公眾對地方政府的信任要低于其對中央政府的信任，而公眾對地方政府的信任比例與本文研究結(jié)果也基本一致[27]。

基于本文對公眾對政府信任，尤其是對地方政府信任的調(diào)查數(shù)據(jù)與前期調(diào)查具有較高的吻合度，盡管前期缺少我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的調(diào)查數(shù)據(jù)作為參考和比較，但依然可以確信該結(jié)果對公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任調(diào)查具有較好的可靠性。與此同時，本文研究結(jié)果表明，無論與公眾對地方政府信任或?qū)ι鐣洗蠖鄶?shù)人的信任相比較，還是與其他國家公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任相比較，我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任程度都難言樂觀。

表3 各國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和政府態(tài)度的比較

注： 除中國外，各國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任和公眾對最近一次醫(yī)療服務(wù)滿意度的原始數(shù)據(jù)均來源于ISSP官網(wǎng)；各國公眾對中央或聯(lián)邦政府信任的原始數(shù)據(jù)見WVS6官網(wǎng)；該國家缺少相關(guān)數(shù)據(jù)則空缺。

(二) 回歸模型分析結(jié)果

為了更準(zhǔn)確地分析自變量對因變量的影響，根據(jù)模型所包括的自變量的不同，本文采用兩個模型分別進行分析。此外，本文旨在展示各自變量與因變量的相關(guān)關(guān)系，上文提及的有序多分類logistic回歸模型所計算出的四個對應(yīng)公式不再列出。

1.模型1的分析結(jié)果

模型1未將調(diào)查對象的人口學(xué)特征納入自變量，但包含了上文所提及的除人口學(xué)特征外的所有自變量。由表4的分析結(jié)果可知，公眾對社會上大多數(shù)人的信任、對地方政府的信任、對社會公平的看法、對自我幸福感的評估、對自我社會層次的界定以及對最近一次醫(yī)療服務(wù)的滿意度，均與公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任呈顯著性相關(guān)關(guān)系，且均為正向的相關(guān)關(guān)系。

通過比較與因變量呈顯著性相關(guān)的各自變量的變量系數(shù)(odds ratio，OR)的絕對值大小可知,公眾對地方政府的信任對因變量的影響最大(OR=0.490)，其次是對最近一次醫(yī)療服務(wù)的滿意度(OR=0.453)。相對而言，自我社會層次界定、公眾對社會上大多數(shù)人的信任和自我幸福感評估，對公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的影響較小。

與此同時，模型1的PseudoR2(Nagelkerke)值為0.188，相應(yīng)的模型擬合優(yōu)度檢驗成立(p<0.001)。對于因變量為分類資料而言，PseudoR2一般較小，但通常在0.2—0.4之間,表示模型具有較好的擬合效果[28-29]。因此，模型1基本達到了較好的擬合效果的要求。

此外，模型1未發(fā)現(xiàn)調(diào)查對象的自我健康狀況評估，與公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任呈顯著性相關(guān)關(guān)系。

表4 公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的有序多分類logistic回歸分析(模型1)

注：*、**分別表示在5%和1%的水平上顯著。

2.模型2的分析結(jié)果

模型2與模型1的區(qū)別在于納入了調(diào)查對象的人口學(xué)特征變量。表5的結(jié)果顯示,對非人口學(xué)特征的自變量而言，模型2與模型1的分析結(jié)果基本一致。具體而言，公眾對社會上大多數(shù)人的信任、對地方政府的信任、對社會公平的看法、對自我幸福感的評估、對自我社會層次的界定以及對最近一次醫(yī)療服務(wù)的滿意度，均與因變量呈顯著性相關(guān)關(guān)系，且均為正相關(guān)關(guān)系。與此同時，也未發(fā)現(xiàn)自我健康狀況評估與公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任有顯著性的相關(guān)關(guān)系。通過比較分析與因變量呈顯著性相關(guān)關(guān)系的各自變量的變量系數(shù)的絕對值，公眾對地方政府的信任對因變量的影響仍然是最大的(OR=0.488)，其次是對最近一次醫(yī)療服務(wù)的滿意度(OR=0.438),這與模型1的結(jié)果一致。除此之外，模型2各自變量的變量系數(shù)也均與模型1的相應(yīng)變量系數(shù)基本一致。

對人口學(xué)特征變量而言，男性比女性具有更高的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任水平(p<0.05)；年齡與公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任程度呈正相關(guān)關(guān)系(p<0.05)；相比于本科及以上學(xué)歷者，大專文化程度者具有更低的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任水平(p<0.05)；相比于年個人收入達到或超過12萬元者，年收入3萬元以下或6—12萬元者均具有更高的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任水平。在模型2中，未發(fā)現(xiàn)調(diào)查對象的婚姻狀況、醫(yī)療保險類型與因變量具有顯著性相關(guān)關(guān)系。

表5 公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的有序多分類logistic回歸分析(模型2)

注：*、**分別表示在5%和1%的水平上顯著。

除此之外，模型2的PseudoR2值為0.203，且模型擬合優(yōu)度檢驗成立(p<0.001)。與模型1相比，模型2的PseudoR2值增加了0.015，即調(diào)查對象的人口學(xué)特征對模型2的貢獻為1.5%。雖然人口學(xué)特征對模型的貢獻不大，但使模型的PseudoR2值超過了0.2，作為模型的自變量，人口學(xué)特征依然起到了有意義的作用。

通過比較模型1和模型2，除人口學(xué)特征變量外，其余各自變量的分析結(jié)果均相互吻合，因此，模型1和模型2具有較好的模型穩(wěn)健性。相比而言，模型2更適合作為我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任影響因素的模型進行分析。

四、 進一步討論

我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的比例為25.2%，雖然遠低于相同調(diào)查對象對地方政府的信任和對社會上大多數(shù)人的信任，且在29個國家公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的排名中僅列第20位，但相比于美國(18.9%)和日本(15.9%)，我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任似乎不至于太悲觀。然而，基于前期研究一致認為我國公眾對地方政府具有較高的信任水平，且本文模型1和模型2又均已證實公眾對地方政府的信任是公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的最重要的影響因素，因此可以推斷：如果不是對地方政府具有較高的信任水平，我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任水平應(yīng)當(dāng)更低。除此之外，公眾對地方政府的信任在上文所述的多個發(fā)達國家的實證研究中也均被證實與公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任呈正相關(guān)關(guān)系[14-15,17]。鑒于此，本文認為，我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任現(xiàn)狀應(yīng)引起有關(guān)公共政策制定者的相當(dāng)重視。

我國公眾對最近一次醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的滿意度在上述29個國家中是最低水平(8.7%)，而對最近一次醫(yī)療服務(wù)的滿意度又是影響公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的第二大自變量。除此之外，相比于模型1和模型2的其他與因變量顯著性相關(guān)的各自變量，如公眾對政府的信任、對社會上大多數(shù)人的信任、對社會公平的認知、對自我狀況的評估以及人口學(xué)特征，改變公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)歷的滿意度，對提升公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任更為可行，甚至是唯一可行的策略。與此同時，Cleary基于美國的醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查也認為，將醫(yī)療服務(wù)的滿意度作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的核心和抓手，相比于聚焦其他醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，具有更大的可行性和有效性[30]。因此，本文認為，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)歷的滿意度不僅本身亟須提高，且更是提升我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的最為可行和有效的策略。

此外，本文將分析模型分為模型1和模型2的主要目的之一在于分析調(diào)查對象人口學(xué)特征對模型的影響程度。國外文獻研究提示，挑剔性公眾，即年齡輕、文化程度高和收入高的群體，被認為具有更低的公眾信任水平，甚至部分文獻認為，發(fā)達國家公眾信任持續(xù)降低的主要原因之一就在于挑剔性居民越來越多[31-33]。而本文的研究結(jié)果顯示，調(diào)查對象的個人年收入越低，對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任水平越高；調(diào)查對象的年齡也與其對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任呈正相關(guān)關(guān)系；然而，本科及以上學(xué)歷者比大專學(xué)歷者具有更高的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任水平。綜上，本文尚未有充足證據(jù)證明我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)較低的公眾信任存在挑剔性公眾的因素。此外，基于模型1和模型2的PseudoR2值的比較可知，人口學(xué)特征對調(diào)查對象對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任水平的影響不大。

五、 結(jié) 論

我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任狀況較不樂觀，即使在我國公眾對地方政府較高水平的信任的正向影響下，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任水平也遠低于對地方政府或社會上大多數(shù)人的信任。雖然本文未將嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系等列入研究范疇，但公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)較低的信任水平應(yīng)該是當(dāng)前我國嚴(yán)峻醫(yī)患關(guān)系的客觀反映。我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信任現(xiàn)狀應(yīng)該引起國家相關(guān)政策制定者的足夠重視。

此外，國外學(xué)者基于發(fā)達國家調(diào)查對象所論證的公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的各種影響因素，也是我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的影響因素，基于此，提高醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的滿意度是提升我國公眾對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任的首選也是最為可行的政策措施。

[參 考 文 獻]

[1] Straten G.F., Friele R.D. & Groenewegen P.,″Public Trust in Dutch Health Care,″SocialScience&Medicine, Vol.55, No.2(2002), pp.227-234.

[2] Gilson L.,″Trust and the Development of Health Care as a Social Institution,″SocialScience&Medicine, Vol.56, No.7(2003), pp.1453-1468.

[3] Blendon R.J., Benson J.M. & Hero J.O.,″Public Trust in Physicians — U.S. Medicine in International Perspective,″TheNewEnglandJournalofMedicine, Vol.371, No.17(2014), pp.1570-1572.

[4] Calnan M.W. & Sanford E., ″Public Trust in Health Care: The System or the Doctor?″QualityandSafetyinHealthCare, Vol.13, No.2(2004), pp.92-97.

[5] Jovell A., Blendon R.J. & Navarro M.D. et al.,″Public Trust in the Spanish Health-care System,″HealthExpectations:AnInternationalJournalofPublicParticipationinHealthCareandHealthPolicy, Vol.10, No.4(2007), pp.350-357.

[6] Abelson J., Miller F.A. & Giacomini M.,″What Does It Mean to Trust a Health System? A Qualitative Study of Canadian Health Care Values,″HealthPolicy, Vol.91, No.1(2009), pp.63-70.

[7] van der Schee E., Braun B. & Calnan M. et al.,″Public Tust in Health Care: A Comparison of Germany, the Netherlands, and England and Wales,″HealthPolicy, Vol.81, No.1(2007), pp.56-67.

[8] Gille F., Smith S. & Mays N.,″Why Public Trust in Health Care Systems Matters and Deserves Greater Research Attention,″JournalofHealthServicesResearch&Policy, Vol.20, No.1(2015), pp.62-64.

[9] Hall M.A., Camacho F. & Dugan E. et al.,″Trust in the Medical Profession: Conceptual and Measurement Issues,″HealthServicesResearch, Vol.37, No.5(2002), pp.1419-1439.

[10] Ozawa S. & Sripad P.,″How Do You Measure Trust in the Health System? A Systematic Review of the Literature,″SocialScience&Medicine, Vol.91, No.1(2013), pp.10-14.

[11] Armstrong K., Rose A. & Peters N. et al., ″Distrust of the Health Care System and Self-reported Health in the United States,″JournalofGeneralInternalMedicine, Vol.21, No.4(2006), pp.292-297.

[12] Boulware L.E., Cooper L.A. & Ratner L.E. et al.,″Race and Trust in the Health Care System,″PublicHealthReports, Vol.118, No.4(2003), pp.358-365.

[13] Kao A.C., Green D.C. & Davis N.A. et al.,″Patients’ Trust in Their Physicians: Effects of Choice, Continuity and Patient Perceptions of Physician Payment Method,″JournalofGeneralInternalMedicine,Vol.13, No.10(1998), pp.681-686.

[14] Lindstr?m M., ″Social Capital, Political Trust, and Health Locus of Control: A Population-based Study,″ScandinavianJournalofPublicHealth, Vol.39, No.1(2011), pp.3-9.

[15] Kehoe S.M. & Ponting J.R.,″Value Importance and Value Congruence as Determinants of Trust in Health Policy Actors,″SocialScience&Medicine, Vol.57, No.6(2003), pp.1065-1075.

[16] Mohseni M. & Lindstr?m M.,″Social Capital, Trust in the Health-care System and Self-rated Health: The Role of Access to Health Care in a Population-based Study,″SocialScience&Medicine,Vol.64, No.7(2007), pp.1373-1383.

[17] Rockers P.C., Kruk M.E. & Laugesen M.J.,″Perceptions of the Health System and Public Trust in Government in Low and Middle Income Countries: Evidence from the World Health Surveys,″JournalofHealthPolitics,PolicyandLaw, Vol.37, No.3(2012), pp.405-437.

[18] Peters D. & Youssef F.F.,″Public Trust in the Healthcare System in a Developing Country,″TheInternationalJournalofHealthPlanningandMangement, Vol.31, No.2(2016), pp.227-241.

[19] Byskov J., Bloch P. & Blystad A. et al.,″Accountable Priority Setting for Trust in Health Systems — The Need for Research into a New Approach for Strengthening Sustainable Health Action in Developing Countries,″HealthResearchPolicyandSystems, Vol.7, No.1(2009), p.23.

[20] 趙大海、谷書麗： 《公共服務(wù)機構(gòu)的公益性運行特征與必要條件：15個發(fā)達國家基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)驗及對我國的啟示》，《上海交通大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2018年第2期，第55-63頁。[Zhao Dahai & Gu Shuli,″Characteristics and Requisites of Pubic-oriented Operations in Public Services: Experiences from Primary Care Systems in 15 Developed Countries and Their Implications to China,″JournalofShanghaiJiaoTongUniversity(PhilosophyandSocialSciences), No.2(2018), pp.55-63.]

[21] 王虎峰： 《醫(yī)患矛盾是群體間的溝通機制不暢》，《中國衛(wèi)生》2013年第12期，第88頁。[Wang Hufeng,″The Contradictions between Physicians and Patients and the Communications between groups,″ChineseHealth, No.12(2013), p.88.]

[22] 趙大海、陸露露： 《政府與市場:英美兩國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革進程對我國的啟示》，《浙江大學(xué)學(xué)報(人文社會科學(xué)版)》2017年第4期，第176-184頁。 [Zhao Dahai & Lu Lulu,″The Government and the Market: Experiences from the Transformation of the Primary Health Systems in the United Kingdom and the United States and Their Implications to China,″JournalofZhejiangUniversity(HumanitiesandSocialSciences), No.4(2017), pp.176-184.]

[23] Hesketh T., Wu D. & Mao L. et al.,″ Violence against Doctors in China,″BritishMdicalJournal, Vol.345(2012), p.e5730.

[24] 胡善聯(lián)： 《中國醫(yī)改的焦點、難點和痛點》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2015年第12期，第3-7頁。[Hu Shanlian,″The Focus, Difficulty and Pain Points of Health Care Reforms in China,″HealthEconomicsResearch, No.12(2015), pp.3-7.]

[25] 李玲、江宇： 《如何解決暴力傷醫(yī)問題》，《決策探索月刊》2014年第6期，第15-16頁。[Li Ling & Jiang Yu,″How to Deal with Violence Against Physicians,″PolicyResearch&Exploration， No.6(2014), pp.15-16.]

[26] Elgar F.J.,″Income Inequality, Trust, and Population Health in 33 Countries,″AmericanJournalofPublicHealth, Vol.100, No.11(2010), pp.2311-2315.

[27] Zhao D.H. & Hu W.,″Determinants of Public Trust in Government: Empirical Evidence from Urban China,″InternationalReviewofAdministrativeSciences, Vol.83, No.2(2017), pp.358-377.

[28] Louviere J.J., Hensher D.A. & Swait J.D.,StatedChoiceMethods:AnalysisandApplications, Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

[29] 朋文歡、黃祖輝： 《契約安排、農(nóng)戶選擇偏好及其實證——基于選擇實驗法的研究》，《浙江大學(xué)學(xué)報(人文社會科學(xué)版)》2017年第4期，第143-158頁。[Peng Wenhuan & Huang Zuhui,″Contractual Arrangements, Choice Preferences and Empirical Researches for Smallholders: A Study Based on Choice Experiment,″JournalofZhejiangUniversity(HumanitiesandSocialSciences), No.4(2017), pp.143-158.]

[30] Cleary P.D.,″Evolving Concepts of Patient-centered Care and the Assessment of Patient Care Experiences: Optimism and Opposition,″JournalofHealthPolitics,PolicyandLaw. Vol.41, No.4(2016), pp.675-696.

[31] Norris P.,CriticalCitizens:GlobalSupportforDemocraticGovernance, Oxford: Oxford University, 1999.

[32] Zhao D.H., Rao K.Q. & Zhang Z.R.,″ Patient Trust in Physicians: Empirical Evidence from Shanghai, China,″ChineseMedicalJournal, Vol.129, No.7(2016), pp.814-818.

[33] Kim S.,″Public Trust in Government in Japan and South Korea: Does the Rise of Critical Citizens Matter?″PublicAdministrationReview, Vol.70, No.5(2010), pp.801-810.