孫俊枝

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

正常情況下，腦血流具有自我調(diào)節(jié)的能力，平均動脈壓(MAP)在一定范圍內(nèi)(上限100～130 mmHg，下限50～80 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)對腦血流影響極小[1]。腦腫瘤附近和損傷區(qū)域的血流自我調(diào)節(jié)能力削弱，麻醉期間插管、拔管等多種刺激可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和腦灌注降低，對自主調(diào)節(jié)功能受損的腦腫瘤附近區(qū)域影響更加顯著。動脈壓突然升高可引起腦腫脹，而動脈壓降低又可導(dǎo)致腦缺血，故控制腦腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定具有重要臨床意義[2]。異氟醚可以降低心血管中樞壓力感受器的敏感性，擴(kuò)張外周血管，并可降低腦組織的耗氧量，常用于顱腦手術(shù)麻醉[3]。但有研究顯示，異氟醚麻醉術(shù)中患者會出現(xiàn)較大的應(yīng)激反應(yīng)，不利于腦組織保護(hù)[4]。右美托咪定(DEX)是α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和抗交感反應(yīng)的作用，可抑制去甲腎上腺素釋放，維持麻醉期間血流動力學(xué)穩(wěn)定[5]。筆者觀察了右美托咪定復(fù)合異氟醚麻醉對腦腫瘤切除術(shù)患者血流動力學(xué)的影響，為腦腫瘤切除術(shù)麻醉方案提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年1—10月在我院全身麻醉下行擇期腦腫瘤切除術(shù)的患者58例，均經(jīng)CT或MRI明確診斷為顱內(nèi)腫瘤占位；年齡18～65歲，性別不限；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；嚴(yán)重心、肝、腎、凝血功能障礙及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；孕期或哺乳期婦女；既往有腦部手術(shù)史者；心率(HR)<55次/min者；精神病或認(rèn)知障礙者。隨機(jī)將患者分為2組：Ⅰ組29例，男13例，女16例；年齡(45.73±11.24)歲；體質(zhì)量(59.87±5.32)kg；身高(161.83±9.26)cm；腦膜瘤11例，膠質(zhì)瘤18例；ASA分級Ⅰ級8例，Ⅱ級21例。DI組29例，男11例，女18例；年齡(46.52±10.87)歲；體質(zhì)量(59.14±4.87)kg；身高(161.24±8.31)cm；腦膜瘤10例，膠質(zhì)瘤19例；ASA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級19例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、身高、腦瘤類型、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 2組由同一麻醉師完成麻醉，手術(shù)室溫度控制在24～27 ℃。DI組術(shù)前常規(guī)肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg，麻醉前給予頸靜脈穿刺置管，安置全自動心電監(jiān)測儀，監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓，誘導(dǎo)前給予右美托咪定1 μg/kg，15 min泵注完畢，后以0.5 μg/(kg·h)維持至手術(shù)完成，面罩吸入純氧3 min后，采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg+芬太尼1 μg/kg+異氟醚自主吸入進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，調(diào)節(jié)異氟醚吸入濃度，睫毛反射消失后靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg+芬太尼3 μg/kg，3 min后插管，插管后持續(xù)吸入1%～2%異氟醚維持麻醉，腦電雙頻指數(shù)維持在40～50。I組不給予右美托咪定，采用等量生理鹽水泵入，麻醉方法同DI組。2組均按需給予芬太尼、維庫溴銨，均于手術(shù)結(jié)束前停止異氟醚吸入。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組麻醉誘導(dǎo)前(t0)、氣管插管前(t1)、氣管插管即刻(t2)、氣管插管后1 min(t3)、切頭皮時(t4)、切硬腦膜時(t5)、取瘤時(t6)、術(shù)畢(t7)和拔管即刻(t8)的MAP和HR。②分別于t0～t8時間點抽取頸內(nèi)靜脈血，檢測血糖、皮質(zhì)醇濃度。③記錄2組睜眼時間、拔管時間。

2 結(jié) 果

2.12組不同時間點血流動力學(xué)變化 2組t0、t7、t8時MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；Ⅰ組t1時MAP和HR與t0比較均顯著降低(P均<0.05)，DI組t1～t6時MAP和HR與t0比較均顯著降低(P均<0.05)，且DI組t2～t6時MAP和HR與同期Ⅰ組比較均顯著降低(P均<0.05)。見表1。

2.22組不同時間點血糖和皮質(zhì)醇水平比較 2組t0、t1時血糖和皮質(zhì)醇水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；I組t2～t8時血糖和皮質(zhì)醇水平與t0比較均顯著升高(P均<0.05)，DI組t2～t8時血糖和皮質(zhì)醇水平與t0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，且DI組t2～t8時血糖和同期I組比較均顯著降低(P均<0.05)。見表2。

表1 2組不同時間點血流動力學(xué)變化

注：①與t0時比較，P<0.05；②與同期I組比較，P<0.05。

表2 2組不同時間點血糖和皮質(zhì)醇水平比較

注：①與t0時比較，P<0.05；②與同組Ⅰ組比較，P<0.05。

2.32組睜眼時間、拔管時間比較 DI組睜眼時間、拔管時間均明顯短于I組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

顱內(nèi)腫瘤膨脹的浸潤性生長和對腦脊液循環(huán)、腦血液循環(huán)的影響，可導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧、水腫、壞死等多種病理生理學(xué)表現(xiàn)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，壓迫腦組織，導(dǎo)致中樞神經(jīng)損害。研究顯示，腦腫瘤患者自身顱內(nèi)壓均不同程度地高于正常人群，且因為腫瘤影響，腦腫瘤部位的血流調(diào)節(jié)能力大大削弱。腦腫瘤切除術(shù)雖可有效清除腦部腫瘤及壞死腦組織，但麻醉過程中血流動力學(xué)改變可導(dǎo)致腦損傷[6]。手術(shù)過程中氣管插管、切皮、探查、出血、拔管等刺激均可導(dǎo)致機(jī)體特異性應(yīng)激反應(yīng)，麻醉誘導(dǎo)及拔管時血流動力學(xué)劇烈波動，可增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[7]。腦瘤切除手術(shù)中患者處于應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致肝糖原加速分解和糖異生，并阻礙機(jī)體利用外周血葡萄糖，使血糖濃度升高，加重血液黏稠度，不利于腦部血供，保持術(shù)中血糖穩(wěn)定對腦組織保護(hù)具有積極作用[8]。皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶分泌，是機(jī)體應(yīng)對應(yīng)激反應(yīng)的主要激素，皮質(zhì)醇水平高低可反映應(yīng)激程度和應(yīng)激反應(yīng)的能力，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素分泌，且與手術(shù)刺激大小、刺激的持續(xù)時間呈正相關(guān)[9-10]。

表3 2組睜眼時間、拔管時間比較

注：①與I組比較，P<0.05。

右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過與第四腦室旁的藍(lán)斑核結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，還可作用于中樞神經(jīng)發(fā)揮抗交感神經(jīng)，降低心率和血壓[11]。研究顯示，右美托咪定可降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放，減少麻醉和手術(shù)期間的高血壓反應(yīng)，維持麻醉誘導(dǎo)期和手術(shù)期間的血流動力學(xué)穩(wěn)定[12]。許挺等[13]將右美托咪定用于全身麻醉下頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定，且可縮短拔管時間和蘇醒時間。洪羽蓉等[14]將右美托咪定用于老年腦腫瘤患者切除術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定可抑制氣管插管后平均動脈壓和心率的升高，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，且患者睜眼時間、拔管時間均明顯短于對照組，疼痛評分明顯低于對照組。林賽娟等[15]將右美托咪定復(fù)合芬太尼及七氟烷用于腦腫瘤手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣管插管后、切開硬腦膜、取腫瘤、術(shù)畢、拔管時收縮壓、舒張壓和HR均顯著低于對照組，蘇醒時間和拔管時間均顯著短于對照組。周南等[16]研究顯示，右美托咪定復(fù)合丙泊酚麻醉用于老年顱內(nèi)腫瘤患者可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，且可抑制氣管插管后3 min的腦電雙頻指數(shù)，穩(wěn)定血流動力學(xué)。

本研究結(jié)果顯示，DI組t2～t6時MAP、HR和t2～t8時血糖、皮質(zhì)醇水平均顯著低于對照組，睜眼時間和拔管時間均明顯短于對照組。提示腦腫瘤手術(shù)患者氣管插管后存在較強(qiáng)的心血管反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，右美托咪定可抑制氣管插管、手術(shù)中及拔管時的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，值得臨床推廣應(yīng)用。

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