白玉瑋，遲曉慧，衛(wèi)曉娜，陳永學(xué)，王新波，苑進(jìn)革

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

腹腔鏡手術(shù)疝囊高位結(jié)扎具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作相對安全、恢復(fù)快、臨床治療效果顯著等優(yōu)點[1]，成為小兒疝氣手術(shù)治療的首選方式。小兒臟器發(fā)育尚不完善，功能及代償能力弱，各項生理功能不健全，所以小兒手術(shù)麻醉對肌松藥物選擇有較高要求。一些生理因素如神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育、肌肉纖維分布的不同及細(xì)胞外液容量的不同均影響非去極化肌松藥起效及恢復(fù)時間，所以選擇更適合小兒特點的肌松藥物是臨床需探討的問題[2]。米庫氯銨、順阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿是目前臨床麻醉中最為常用的肌松藥，本研究探討了這幾種藥物的肌松效果及對C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)的影響，旨在選擇出適合小兒腹腔鏡疝手術(shù)的肌松藥物。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年5月—2017年1月在邯鄲市中心醫(yī)院行腹腔鏡單側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)的月齡12～36個月男性患兒80例。排除伴貧血、先天性疾病者，肝、腎、凝血功能異常者，智力障礙、發(fā)育不良、過度肥胖以及上呼吸道感染和正在使用抗生素者。按肌松藥使用不同將80例隨機分為氯化琥珀膽堿(Ⅰ組)、米庫氯銨(Ⅱ組)、順阿曲庫銨(Ⅲ組)和順阿曲庫銨+氯化琥珀膽堿(Ⅳ組)，每組20例。4組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量、膽堿酯酶、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患兒術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，無麻醉術(shù)前用藥，全部開放手背靜脈通路，補液按4∶2∶1原則輸注乳酸鈉林格液。靜注咪達(dá)唑侖1～1.5 mg，待患兒表情淡漠后抱入手術(shù)間，監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度[Sp(O2)]、心電圖(ECG)、旁流式呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，緊閉面罩吸氧，Ⅰ組靜注舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、氯化琥珀膽堿1.5 mg/kg(3倍ED95)，Ⅱ組、Ⅲ組分別靜注米庫氯銨0.2 mg/kg(3倍ED95)、順阿曲庫銨0.15 mg/kg(3倍ED95)、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，Ⅳ組順序靜注順阿曲庫銨0.05 mg/kg(1倍ED95)、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、氯化琥珀膽堿1 mg/kg(2倍ED95)，肌松后電子可視喉鏡行氣管插管，均由熟練麻醉醫(yī)師插管。術(shù)中行PCV通氣,呼吸參數(shù):Pmax12～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，RR 15～20次/分，吸呼比為1∶2，維持pET(CO2)30～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)靜脈泵注0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、吸入1%～3%七氟烷維持麻醉，維持BIS值40～60，并根據(jù)手術(shù)需要決定肌松藥的追加，全部患兒手術(shù)順利。術(shù)畢，停靜脈麻醉藥，繼續(xù)吸入0.5%～1%七氟烷，待患兒自主呼吸恢復(fù)規(guī)律、次數(shù)≥15次/min、VT≥6 mL/kg、pET(CO2)≤40 mmHg、波形顯示吸氣平臺良好后停吸七氟烷，拔管，拔管后繼續(xù)緊閉面罩吸氧，必要時手控呼吸、加壓給氧；患兒清醒、氣道反射恢復(fù)良好、呼吸平穩(wěn)、吸空氣Sp(O2)持續(xù)≥96%且無明顯煩躁后即可護送返回病房。

1.3觀察指標(biāo) 記錄4組患兒入手術(shù)間后(t1)、插管前(t2)、插管后(t3)、手術(shù)開始時(t4)、建立氣腹后(t5)、手術(shù)結(jié)束時(t6)、準(zhǔn)備拔管前(t7)、拔管后(t8)、送返病房時(t9)的HR；觀察插管情況、誘導(dǎo)過程中是否有組胺釋放的臨床癥狀、術(shù)中是否追加肌松藥、手術(shù)醫(yī)師對肌松效果的滿意情況；記錄患兒手術(shù)結(jié)束分別至自主呼吸恢復(fù)可以拔管時間、清醒時間，拔管并發(fā)癥情況；術(shù)前、術(shù)后6～12 h分別采集患兒肘靜脈血測定CRP、PCT水平。

2 結(jié) 果

2.14組不同時間點HR比較 4組患兒t1時間點HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；Ⅰ組患兒t2～t9時間點HR均明顯快于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組(P均<0.05)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組t1～t6、t9時間點HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，t7、t8時間點Ⅲ組患兒HR慢于Ⅱ、Ⅳ組(P均<0.05)；Ⅱ組與Ⅳ組各時間點HR相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.24組插管、術(shù)中肌松情況比較 4組患兒全部一次插管成功；Ⅱ組2例、Ⅲ組1例患兒靜注肌松藥后出現(xiàn)顏面部、胸部皮膚潮紅，但無呼吸道及心血管反應(yīng)；Ⅰ組術(shù)中有16例術(shù)中追加肌松，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組術(shù)中未追加肌松；手術(shù)醫(yī)師對Ⅰ組有9例提出肌松要求，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組均無提出。

表2 4組患兒術(shù)中心率比較次/min)

注：①與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較，P<0.05；②與Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組比較，P<0.05。

2.34組拔管、清醒時間及拔管并發(fā)癥比較 4組蘇醒拔管過程平穩(wěn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。Ⅰ組患兒拔管時間、清醒時間均明顯短于其他3組(P均<0.05)，Ⅱ組與Ⅳ組拔管時間、清醒時間均明顯短于Ⅲ組(P均<0.05)，Ⅱ組與Ⅳ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。見表3。

表3 4組患兒拔管時間、清醒時間比較

注：①與Ⅰ組比較，P<0.05；②與Ⅲ組比較，P<0.05。

2.44組CRP、PCT比較 4組患兒術(shù)前、術(shù)后CRP、PCT組間、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 4組患兒CRP、PCT比較

3 討 論

小兒腹腔鏡手術(shù)已成為小兒外科常見的一種手術(shù)，隨著技術(shù)進(jìn)步和操作熟練，已用有疝囊結(jié)扎術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行與麻醉效果密不可分。為消除機體對抗、降低應(yīng)激反應(yīng)，該手術(shù)對肌松要求高，因此選擇合適肌松藥對于麻醉安全、手術(shù)成功尤為重要。理想肌松藥應(yīng)當(dāng)起效快、作用強、無蓄積、代謝迅速、恢復(fù)快、無組胺釋放、對心血管功能無影響[3-4]。

氯化琥珀膽堿具有起效快、作用強、維持時間短等優(yōu)點，目前仍然是短小手術(shù)中常用的肌松藥[5]。但琥珀膽堿可興奮自主神經(jīng)，作用于心臟、自主神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)等膽堿能受體，引起心血管反應(yīng)、高血鉀，肌顫引起術(shù)后肌肉酸痛，大劑量使用Ⅱ相阻滯等不良反應(yīng)。米庫氯銨是最短效的去極化肌松藥，與順式阿曲庫銨同屬芐異喹啉類。米庫氯銨具有作用強、起效快、恢復(fù)迅速、無蓄積以及對心血管影響輕微的作用特點，可能更適合于嬰幼兒短時手術(shù)的全身麻醉[6]。盡管米庫氯銨對自主神經(jīng)無直接作用， 但是其跟其他芐異喹啉類非去極化肌松藥一樣，有劑量依賴性組胺釋放的不良反應(yīng)[7]。順式阿曲庫銨是新型的中時效非去極化肌松藥，對機體產(chǎn)生的心血管反應(yīng)小，不釋放組胺，不依賴肝腎功能，術(shù)后患兒蘇醒迅速，體內(nèi)無蓄積，是用于小兒較為理想的非去極化肌松藥[8]。

由于兒童特殊的解剖生理特點，決定了腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與成人相比具有特異性。氣腹環(huán)境下腹內(nèi)壓升高、高碳酸血癥等病理生理改變會激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起體液和細(xì)胞炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)[9]。CRP是肝細(xì)胞在白細(xì)胞介素-6作用下產(chǎn)生的一種急性期反應(yīng)蛋白，在應(yīng)激、細(xì)菌感染時血清中CRP升高明顯。目前認(rèn)為CRP是機體對組織損傷的一種保護性反應(yīng)機制，是反映組織損傷程度的一種早期敏感指標(biāo)[10]。健康人血清中濃度極低，在發(fā)生感染、創(chuàng)傷等情況下，其濃度可在幾小時內(nèi)迅速增高[11]。PCT是降鈣素蛋白質(zhì)的前體，是對全身炎癥反應(yīng)活躍程度的一個反應(yīng)，具有較高的敏感性和特異性。與CRP類似，PCT也是一種急性時相蛋白，各種創(chuàng)傷均會引起PCT應(yīng)激性升高。因此，PCT也是判斷手術(shù)對機體創(chuàng)傷程度的理想標(biāo)志物[12]，有研究表明PCT診斷的靈敏性和特異性較CRP高[13]，全身感染后6 h后急劇升高，可維持24 h。動態(tài)監(jiān)測CRP、PCT 濃度對于患者預(yù)后的評估具有重要的價值[14]。

本研究中4組手術(shù)時間、插管情況、組胺釋放、拔管并發(fā)癥以及CRP、PCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明4組肌松藥均能保障手術(shù)的順利完成并對預(yù)后無明顯影響。Ⅰ組患兒t2～t9時間點HR明顯快于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組，說明琥珀膽堿對小兒心血管反應(yīng)大。Ⅰ組術(shù)中有16例在追加肌松情況下，有9例被提出肌松要求，說明琥珀膽堿肌松維持效果不佳。雖然在拔管時間、清醒時間Ⅰ組患兒最快，且CRP、PCT無明顯變化，但仍然認(rèn)為琥珀膽堿不適于在小兒腹腔鏡手術(shù)中單獨使用。Ⅲ組心率相對最平穩(wěn)，但拔管、清醒時間最長，所以認(rèn)為對于小兒短時間手術(shù)順式阿曲庫銨也并非最為適合。Ⅱ組、Ⅳ組與Ⅰ組比較雖然拔管、清醒時間較長，但心率、肌松維持等指標(biāo)明顯好于Ⅰ組；與Ⅲ組比較雖然在拔管前后心率比較有差異，但在其余時間點心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且拔管、清醒時間明顯快于Ⅲ組。

琥珀膽堿ED95為0.5 mg/kg，兒童對琥珀膽堿較成人不敏感，氣管插管量由成人的1 mg/kg要增加到1.5 mg/kg[15]。對于米庫氯銨、順式阿曲庫銨，多數(shù)研究認(rèn)為3倍ED95誘導(dǎo)劑量應(yīng)用于嬰幼兒和兒童均是安全有效的，其起效和插管條件優(yōu)于2倍ED95，肌松恢復(fù)與患兒年齡、劑量大小無關(guān)[16-17]。本研究中肌松藥均采用3倍ED95的劑量，對于Ⅳ組則嘗試1倍ED95順阿曲庫銨復(fù)合2倍ED95氯化琥珀膽堿，Ⅱ組與Ⅳ組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此認(rèn)為米庫氯銨(3倍ED95)與順阿曲庫銨(1倍ED95)+氯化琥珀膽堿(2倍ED95)肌松臨床效果相當(dāng)。

綜上所述，對于小兒腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)，米庫氯銨、順式阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿均能完成手術(shù)，對術(shù)前、術(shù)后CRP、PCT無明顯影響，但經(jīng)臨床觀察綜合比較，認(rèn)為米庫氯銨、順阿曲庫銨復(fù)合氯化琥珀膽堿相對較為適合。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王友良，張思義. 腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的價值[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2017，20(5)：373-375

[2] 孟明華. 不同劑量順式阿曲庫銨對小兒肌松作用比較[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2014,20(3):11-13

[3] 胡曉斌,余亮. 不同劑量舒芬太尼與丙泊酚及順苯磺阿曲庫銨聯(lián)合應(yīng)用在小兒腹腔鏡手術(shù)中的效果[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015,12(16):141-144

[4] 柳璐，張傳漢. 腹腔鏡手術(shù)麻醉的研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(3)：67-68

[5] 王宏梗，王艷輝，施萍萍，等. 順式阿曲庫銨與琥珀膽堿用于小兒氣管異物取出術(shù)的比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志2014，30(12)：1196-1198

[6] 鐘治球,仲山,劉璐,等. 米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨在嬰幼兒手術(shù)麻醉中對組胺釋放的影響[J]. 安徽醫(yī)藥,2016,20(9):1773-1775

[7] 魯顯福，曾因明. 米庫氯銨的過去、現(xiàn)在與未來[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012,31(5)：423-430

[8] 于洋,梁淑娟,何文勝. 右美托咪定對小兒腹腔鏡手術(shù)中順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響[J]. 現(xiàn)代藥物與臨床,2017,32(5):875-879

[9] 唐文，王珊，葉茂，等. 兩種麻醉方式對腹腔鏡手術(shù)患兒炎性細(xì)胞因子的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(6)：691-693

[10] 闞雄文,張松柏,謝雄偉,等. 腹腔鏡治療小兒穿孔性闌尾炎對血清C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的影響[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):496-499

[11] 周宓,潘柏申. C-反應(yīng)蛋白在臨床應(yīng)用中的進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗學(xué)分冊,2005,26(1):F003

[12] 闞雄文,張松柏,謝雄偉,等. 腹腔鏡治療小兒穿孔性闌尾炎對血清C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的影響[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):496-499

[13] Chen SM，Chang HM，Hung TW，et al. Diagnostic performance of procalcitonin for hospitalised children with acute pyelonephritis presenting to the paediatric emergency department[J]. Emerg Med J，2013，30(5)：406-410

[14] 李俊嶺,陳秀珠,鄧濤. 動態(tài)監(jiān)測降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白對嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的評估價值[J]. 實用臨床醫(yī)學(xué),2015,16(3):21-23

[15] 莊心良,曾因明,陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:566

[16] 沈曉芳,陳錫明,趙璇,等. 米庫氯銨用于小兒麻醉的肌松時效的臨床觀察[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2012,32,(5):650-653

[17] 孔高茵,姜全玉,張溪英. 順式阿曲庫銨應(yīng)用于小兒的藥效動力學(xué)研究[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(10)：821-823