張 喆，陸 萍，林 娟，楊金祿，俞建鋒，湯 偉，葛玲玉，陳 潤，黃美英，蔡以生

(1. 上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 201802；2. 上海市嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 201811；3. 上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 201805；4. 上海市嘉定區(qū)真新鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 201824；5. 上海市嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 201806；6. 上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 201800；7. 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201800)

女性步入40歲后，由于卵巢功能逐漸減退,從而出現(xiàn)一系列生殖內(nèi)分泌功能失調(diào)、以自主神經(jīng)功能紊亂為主的癥候群，臨床稱之為圍絕經(jīng)期綜合征。該人群常出現(xiàn)潮熱汗出、煩躁易怒、頭暈頭痛等癥狀，且睡眠障礙發(fā)生率較高[1]。雖然西藥可快速助眠，但是長期服用不良反應較多。中醫(yī)治療睡眠障礙主張整體論治，尤其是對圍絕經(jīng)期人群，以中醫(yī)綜合手段進行干預效果較好[2]。目前諸多臨床資料表明，中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期失眠有效，但缺乏多中心的研究[3]。本課題組選擇了6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，觀察了中醫(yī)藥綜合療法對圍絕經(jīng)期綜合征患者睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標準 參照《中醫(yī)診療常規(guī)》[4]確定診斷標準：①多發(fā)生在45～55歲婦女；②實驗室檢查排除器質(zhì)性病變，有全身性的自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，如潮熱、汗出、失眠、心煩、急躁、肌肉關(guān)節(jié)痛、焦慮、抑郁等軀體及精神、神經(jīng)癥狀；③婦科檢查子宮頸和陰道上皮萎縮，局部分泌物減少。肝腎陰虛型辨證標準：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量多，血色紅，或有血塊，頭暈目眩，耳鳴不寐，潮熱盜汗，煩躁易怒，五心煩熱，腰膝酸軟，肢麻似蟻行，舌質(zhì)紅，少苔，脈細。

1.2納入標準 ①45～55歲婦女；②符合圍絕經(jīng)期綜合征診斷；③符合中醫(yī)肝腎陰虛證診斷；④有子宮及一側(cè)或雙側(cè)卵巢；⑤近期無嚴重不良生活事件，無精神心理疾病史，無嚴重的器質(zhì)性疾??；⑥Kupperman評分≥15分。

1.3排除標準 ①雙側(cè)卵巢切除或卵巢腫瘤或乳腺腫瘤患者；②肝、腎、心腦血管、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者；③精神疾病患者；④有原因不明的陰道出血患者；⑤近3個月內(nèi)參加過其他臨床研究者。

1.4一般資料 選擇2016年2—8月在上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、華亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、真新鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、嘉定鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，且符合上述標準的180例肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期婦女作為研究對象，入組前均簽署知情同意書。各中心納入30例，均采用隨機數(shù)字表分為干預組和對照組各15例，干預過程中對照組90例脫落4例，干預組90例脫落6例，脫落率<15%。對照組患者年齡(50.56±3.18)歲，干預組患者年齡(50.47±3.24)歲，2組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由于本研究主要對該人群的睡眠質(zhì)量進行深入分析，為確保干預前對照組與干預組的同質(zhì)性，減少影響因素，因此在數(shù)據(jù)分析時以劉賢臣等[5]的報道作為依據(jù)，剔除入組時匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)得分≤7分的患者，其中對照組20例、干預組22例，最終保留對照組66例、干預組62例。

1.5干預方法 對照組在常規(guī)治療基礎上為患者建立個人檔案，進行心理疏導，每月對患者進行1次健康宣教。干預組在對照組基礎上給予中醫(yī)綜合療法干預：①蔡氏驗方口服，組方：炙黃芪15 g、太子參15 g、炒白術(shù)15 g、知母10 g、炒黃柏10 g、當歸10 g、天麻10 g、五味子10 g、仙靈脾30 g、仙鶴草30 g、葛根20 g、仙茅6 g、生甘草6 g，每日1劑，早晚空腹溫服，連續(xù)服用1個月。②針刺雙側(cè)腎俞、三陰交、神門，采用直刺,待得氣后留針30 min，3次/周, 連續(xù)治療2個月。③以王不留行籽進行耳穴貼壓，選穴為肝、腎、內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、皮質(zhì)下、神門、交感?；颊咝枳孕邪磯?～4次/d，每個穴位按壓時都要停留20 s以上，以耳廓發(fā)熱發(fā)紅為止，每次大約5 min，每天貼一側(cè)耳穴，兩耳交替，連續(xù)2個月。④以國家體育總局健身氣功管理中心監(jiān)制的《健身氣功·八段錦》為藍本進行八段錦鍛煉3個月。

1.6觀察指標

1.6.1PSQI 該評分量表由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，前18個自評參與計分，組成7個成分，各成分分數(shù)為0，1，2，3分，程度依次由輕到重。7個成分分數(shù)總和為PSQI總分，分數(shù)越高說明睡眠質(zhì)量越差。

1.6.2臨床療效 采用尼莫地平法，評分改善率=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。顯效:評分改善率>50%；有效:評分改善率30%～50%；無效:評分改善率<30%。顯效+有效為總有效。

1.6.3睡眠障礙情況 PSQI得分≤7分者為無睡眠障礙，PSQI得分>7分者為存在睡眠障礙[5]。

2 結(jié) 果

2.12組干預前后PSQI評分比較 療程結(jié)束后，對照組的睡眠質(zhì)量、入睡時間條目得分均明顯低于干預前(P均<0.05)，催眠藥物得分明顯高于干預前(P<0.05)，總分及其他條目得分無明顯變化(P均>0.05)；干預組的催眠藥物條目得分無明顯變化(P>0.05)，總分及其余條目得分均明顯低于干預前(P均<0.05)；干預組的PSQI總分及睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙條目得分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組療效比較 干預組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組干預后睡眠障礙情況 療程結(jié)束后，對照組睡眠障礙65例(98.48%)，干預組睡眠障礙40例(64.52%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(2= 25.026，P=0.000)。

3 討 論

流行病學調(diào)查資料表明,在我國女性圍絕經(jīng)期綜合征的諸多癥狀中，失眠的發(fā)生率最高，占70.6%[6]。這是由于圍絕經(jīng)期患者雌激素、黃體酮生成減少,降低了睡眠質(zhì)量,導致睡眠障礙[7]。多項研究證明，肝腎陰虛是圍絕經(jīng)期綜合征常見證型[8-10]。肝陰虛則肝不斂魄，虛則生火，上擾心神，則致神不寧魄不安；腎陰不足，水不濟火，以致心火擾神。所以失眠為標，肝腎陰虛為本。

表1 2組干預前后PSQI評分比較分)

表2 2組療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

本研究中所運用的中醫(yī)綜合干預模式旨在滋補肝腎以調(diào)陰陽，兼以安神。中藥方中知母、黃柏滋陰潤燥，清瀉相火；仙茅、仙靈脾調(diào)和陰陽；黃芪、黨參、白術(shù)補中益氣，健脾益腎；當歸補血活血；葛根解肌退熱；天麻平肝熄風，通絡止痛；五味子補腎寧心；生甘草調(diào)和諸藥。相關(guān)藥理研究表明，仙茅、仙靈脾、葛根可以調(diào)節(jié)雌激素分泌[11-13]。而天麻的單體成分NHBA[14]、白術(shù)所含的白術(shù)內(nèi)酯Ⅱ和白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ[15]、五味子乙醇提取物[16]具有鎮(zhèn)靜催眠作用。 針灸選穴三陰交、神門、雙側(cè)腎俞，可達到滋水涵木、補腎陰、平肝陽、安心神的目的，可調(diào)整下丘腦-垂體-腎上腺軸的過度興奮，從而改善睡眠障礙[17]；另外針灸可通過對多種神經(jīng)遞質(zhì)、細胞因子的調(diào)節(jié)，改善睡眠-覺醒周期，從而達到助眠的功效[18]。中醫(yī)認為耳是人體的全息投影，耳穴可通過經(jīng)絡神經(jīng)調(diào)節(jié)治療相關(guān)疾病[19]，其中神門、皮質(zhì)下、交感可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)抑制與興奮的平衡[20]，內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器都是生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)在耳部的重要對應點，而肝、腎二穴則與其對應的臟腑息息相關(guān)，通過刺激耳穴可達到滋肝益腎安神之效。八段錦屬于導引養(yǎng)生功法，以肢體開合寓于陰陽運動之中，養(yǎng)形怡神，是“以心行氣”的練意活動,可以直接調(diào)整大腦皮質(zhì)興奮與抑制的轉(zhuǎn)換，使大腦得到調(diào)節(jié)和休息，糾正由于大腦皮質(zhì)高度興奮產(chǎn)生的失眠現(xiàn)象[21]。

本研究結(jié)果顯示，療程結(jié)束后對照組雖然睡眠質(zhì)量及入睡時間條目得分有所降低，但是PSQI總分并無明顯變化，且催眠藥物條目得分明顯升高，總有效率僅為4.55%，睡眠障礙率為98.48%，說明僅依靠健康宣教及心理疏導對睡眠質(zhì)量并無改善作用，存在睡眠障礙的人群需要進行治療性干預。而干預組PSQI總分及睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙條目得分均明顯低于干預前及對照組，總有效率明顯高于對照組，睡眠障礙率明顯低于對照組。說明中醫(yī)綜合干預可以明顯改善肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征患者的睡眠質(zhì)量，盡管部分人群仍存在睡眠障礙，但是癥狀較干預前明顯改善，值得推廣應用。

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