劉 歡，劉 佳，謝建飛，明英姿

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

器官移植目前已成為治療各種終末期疾病的有效手段[1]。目前的器官來源除了少量親屬器官捐獻(xiàn)外，絕大部分來源于公民逝世后器官捐獻(xiàn)，此類器官捐獻(xiàn)的移植手術(shù)通常為緊急手術(shù)，移植受者及供者均可能存在潛伏性的感染，無形中增加了手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。移植手術(shù)后，患者需要終身服用免疫抑制劑而造成機(jī)體免疫力低下，是感染的高危人群。我國(guó)目前移植技術(shù)已經(jīng)成熟，而術(shù)后感染是移植失敗的重要原因，有效防止術(shù)后常見、嚴(yán)重感染并發(fā)癥有助于提高術(shù)后患者及移植物的生存率和生活質(zhì)量[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最重要、簡(jiǎn)單、有效和經(jīng)濟(jì)的方法[3]。國(guó)外研究證實(shí)，1/3的醫(yī)院感染完全能夠通過手衛(wèi)生預(yù)防[4]，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生可降低50%感染發(fā)病率[5]。器官移植?？菩詮?qiáng)，醫(yī)務(wù)人員正確的手衛(wèi)生對(duì)預(yù)防和控制感染顯得尤為重要。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于移植醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的報(bào)道較少，因此，本研究對(duì)器官移植醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2017年1—6月調(diào)查某院器官移植科在崗的37名醫(yī)務(wù)人員。

1.2 方法 依據(jù)2009年WHO發(fā)布的《手衛(wèi)生技術(shù)手冊(cè)》中規(guī)定的“手衛(wèi)生5時(shí)刻”作為手衛(wèi)生依從性的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)方法，使用統(tǒng)一的WHO手衛(wèi)生觀察表格，指定科室院感聯(lián)絡(luò)員為觀察員，在科室醫(yī)務(wù)人員不知情的情況下進(jìn)行手衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)觀察，每周一次觀察器官移植醫(yī)務(wù)人員在各個(gè)手衛(wèi)生指征時(shí)是否進(jìn)行洗手或手消毒，手衛(wèi)生時(shí)是否按照六步洗手法且揉搓時(shí)間不少于15 s，并記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括手衛(wèi)生依從率與正確率，手衛(wèi)生依從率是指醫(yī)務(wù)人員實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)與應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)比率。 手衛(wèi)生正確率是指醫(yī)務(wù)人員正確手衛(wèi)生次數(shù)與實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)比率， 手衛(wèi)生正確與否主要從揉搓方法、時(shí)間、干手等方面判斷[6]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2017年1—6月共調(diào)查器官移植科37名醫(yī)務(wù)人員。其中男性11名，女性26名，年齡20～54歲，平均年齡(30.86±8.01)歲，平均工作(6.19±5.37)年。醫(yī)生8名，護(hù)士23名，實(shí)習(xí)生4名，護(hù)工2名。醫(yī)務(wù)人員中高級(jí)職稱者1名，中級(jí)職稱者10名，初級(jí)職稱者20名。見表1。

2.2 手衛(wèi)生依從和正確情況 本次共調(diào)查37名器官移植科醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)380次，實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)86次，手衛(wèi)生依從率22.63%，手衛(wèi)生正確次數(shù)46次，正確率53.49%。不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.003，P=0.80)。不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.411，P=0.038)；醫(yī)生手衛(wèi)生正確率最高為88.89%，護(hù)工最低為0。在不同職稱的醫(yī)務(wù)人員中，副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師手衛(wèi)生正確率最高，為100%。見表2。

表1器官移植科醫(yī)務(wù)人員基本情況

Table1Basic condition of HCWs in organ transplant department

基本信息人數(shù)構(gòu)成比(%)性別 男1129.73 女2670.27學(xué)歷 大專及以下513.51 本科2259.46 碩士及以上1027.03技術(shù)職稱 初級(jí)2054.05 中級(jí)1027.03 高級(jí)12.70工作年限(年) ≤52054.05 6～10718.92 ≥101027.03

表2器官移植科不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從和正確情況

Table2HH compliance and correctness among HCWs of different occupations in organ transplant department

崗位觀察人數(shù)應(yīng)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)正確次數(shù)依從率(%)正確率(%)醫(yī)療8449820.45 88.89 副主任醫(yī)師1105550.00 100.00 主治醫(yī)師5182211.11 100.00 經(jīng)治醫(yī)師2162112.50 50.00護(hù)理23289683323.53 48.53 主管護(hù)師55712821.05 66.67 護(hù)師16202482223.76 45.83 護(hù)士2308326.67 37.50實(shí)習(xí)生4327521.88 71.42護(hù)工2152013.33 0.00合計(jì)37380864622.63 53.49

2.3 不同指征手衛(wèi)生依從和正確情況 不同指征手衛(wèi)生依從率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.082，P=0.005)；觀察手衛(wèi)生的5個(gè)指征中，接觸血液、體液后的手衛(wèi)生依從率最高為27.27%，無菌操作前的依從率最低為9.91%。不同指征手衛(wèi)生正確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.150，P=0.128)。見表3。

2.4 不同時(shí)間段手衛(wèi)生依從和正確情況 不同時(shí)間段醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率和正確率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.696、0.670，均P>0.05)。見表4。

2.5 手衛(wèi)生不合格原因 86次手衛(wèi)生中40次不合格，構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不合格的主要原因是揉搓時(shí)間不足(19次，占47.50%)、揉搓方法不對(duì)(21次，占52.50%)。

表3不同指征手衛(wèi)生依從和正確情況

Table3HH compliance and correctness under different indications

手衛(wèi)生指征應(yīng)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)正確次數(shù)依從率(%)正確率(%)接觸患者前14322815.3836.36無菌操作前1111139.9127.27接觸血液、體液后339427.2744.44接觸患者后152412526.9760.98接觸周圍環(huán)境后115211318.2661.90

注：1個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻可包含1個(gè)或多個(gè)手衛(wèi)生指征

表4不同時(shí)間段手衛(wèi)生依從和正確情況

Table4HH compliance and correctness during different periods

時(shí)間段應(yīng)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)正確次數(shù)依從率(%)正確率(%)1—2月10219918.6347.373—4月138311622.4651.615—6月140362125.7158.33

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，器官移植醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率和正確率均處于較低水平，低于孫惠惠等[7]報(bào)道的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率49.1%的結(jié)果。在暗中觀察過程中分析得出以下問題和影響因素導(dǎo)致依從率和正確率低。(1)器官移植科由普通病房和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)兩部分組成，醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)重，無暇顧及手衛(wèi)生，整體手衛(wèi)生意識(shí)不高。(2)手衛(wèi)生設(shè)施存在不便捷性，煩瑣且耗時(shí)地來回取用免洗手消毒劑無形中減少了手衛(wèi)生的次數(shù)。(3)手衛(wèi)生知識(shí)缺乏，各類別醫(yī)務(wù)人員戴手套替代手衛(wèi)生及脫手套后不進(jìn)行手衛(wèi)生的現(xiàn)象較普遍。(4)科室對(duì)各層級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)影響不大，效果欠佳。

在不同崗位的醫(yī)務(wù)人員中，護(hù)士工作繁重，治療護(hù)理操作相對(duì)較多，速干手消毒劑配置不充分及護(hù)理中斷事件導(dǎo)致手衛(wèi)生時(shí)間不足或未按要求正確執(zhí)行手衛(wèi)生，導(dǎo)致手衛(wèi)生正確率較低。醫(yī)生手衛(wèi)生的正確率高與觀察的時(shí)間段相關(guān)，醫(yī)生相對(duì)于護(hù)士，在沒有特殊搶救治療的情況下，醫(yī)生能較好掌控自己的工作節(jié)奏，有時(shí)間能按六步洗手法認(rèn)真洗手，因而正確率相對(duì)較高。而護(hù)工是科室上崗未滿一年的新進(jìn)人員，學(xué)習(xí)及接受能力相對(duì)較慢，感染防控意識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)比較欠缺，在日常護(hù)理中，習(xí)慣戴一次性薄膜手套代替手衛(wèi)生，造成手衛(wèi)生依從性及正確率都很低。在不同職稱的醫(yī)務(wù)人員中，副主任醫(yī)師手衛(wèi)生依從率及正確率均最高，與長(zhǎng)期于移植ICU承擔(dān)移植危急重癥患者的救治工作，感染防控意識(shí)強(qiáng)有關(guān)，知曉手衛(wèi)生知識(shí)并能認(rèn)真執(zhí)行。

無菌操作前及接觸患者前的手衛(wèi)生依從率低于接觸患者血液、體液后及接觸患者后，表明醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)意識(shí)高但交叉感染的保護(hù)意識(shí)相對(duì)薄弱[8]，與袁維榮[9]調(diào)查結(jié)果一致，預(yù)防醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)有待加強(qiáng)?？剖腋墒旨埥砼鋫涑浞?，醫(yī)務(wù)人員洗手后均能采用正確干手方法，在連續(xù)的診療護(hù)理活動(dòng)中，為節(jié)省時(shí)間而忽視手衛(wèi)生的正確性，主要表現(xiàn)為揉搓時(shí)間不足或揉搓方法不對(duì)。但在明顯血液、體液污染后，診療活動(dòng)間斷性結(jié)束后，如在喝水進(jìn)餐前、如廁前大多能按六步洗手法正確洗手。

隨著調(diào)查的進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率從18.63%上升至25.71%，手衛(wèi)生正確率從47.37%上升至58.33%，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采取直接觀察法時(shí)，觀察員身份暴露，醫(yī)務(wù)人員知曉自己被觀察，可能會(huì)改變手衛(wèi)生行為，即產(chǎn)生“霍桑效應(yīng)”[10]，但也有研究認(rèn)為，通過霍桑效應(yīng)能間接提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性[11]。

器官移植科可采取以下措施加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。(1)加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識(shí)。若移植受者就診期間出現(xiàn)感染將增加其痛苦，延長(zhǎng)治療周期，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者將危及生命健康[12]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，戴手套替代手衛(wèi)生的現(xiàn)象比較普遍，這種做法有可能將病原體從一個(gè)患者傳至另一患者，造成交叉感染的可能，而且一次性PE手套具有滲透性，也可能污染醫(yī)務(wù)人員的手[13-14]。(2)完善手衛(wèi)生設(shè)施，提高手衛(wèi)生便捷性。研究[15]認(rèn)為速干手消毒劑的合理數(shù)量為2個(gè)/床，并且速干手消毒劑的擺放位置較數(shù)量重要。(3)設(shè)置手衛(wèi)生提醒，加強(qiáng)手衛(wèi)生文化建設(shè)。工作環(huán)境中持續(xù)的提示和警醒有利于提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。(4)采取反饋機(jī)制，實(shí)行PDCA循環(huán)。醫(yī)院感染管理質(zhì)控員實(shí)行持續(xù)監(jiān)測(cè)、管理，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場(chǎng)反饋及每月質(zhì)控會(huì)反饋，使醫(yī)務(wù)人員了解自身手衛(wèi)生執(zhí)行現(xiàn)狀并改善。研究[16]表明，直接觀察和反饋方法是有效的策略，可使手衛(wèi)生依從性得到改善。戴玉芳等[17]運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生掌握知識(shí)由48.00%上升至63.99%，手衛(wèi)生依從率由65.11%上升至85.40%，可見通過PDCA循環(huán)可提高手衛(wèi)生依從性。運(yùn)用品管圈對(duì)手衛(wèi)生進(jìn)行科學(xué)管理?？剖乙部山M織手衛(wèi)生品管圈活動(dòng)，提出手衛(wèi)生依從率低的主要原因，利用頭腦風(fēng)暴法對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析[18]，提出并實(shí)施整改措施，使手衛(wèi)生規(guī)范化。

器官移植手術(shù)的成功極大地提高了患者的生活品質(zhì)，更讓患者獲得了第二次生命[19]。然而感染依然是影響移植術(shù)后患者存活的重要因素，相關(guān)報(bào)道顯示：術(shù)后感染的病死率高達(dá)45%～80%[20-21]。在醫(yī)院感染中，手是病原體傳播的主要媒介，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范至關(guān)重要，而提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的質(zhì)量，首先要求醫(yī)務(wù)人員思想上重視醫(yī)院感染控制，形成以患者為中心的移植文化[22]。本研究調(diào)查了器官移植科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，分析手衛(wèi)生依從性低的現(xiàn)況，擬定符合科室特色的切實(shí)可行的對(duì)策提高手衛(wèi)生依從性，并通過持續(xù)PDCA循環(huán)提升器官移植醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，對(duì)促進(jìn)移植患者健康及預(yù)防感染有著重要的意義。

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