彭 帆,鐘 正,孔祥龍,文 隆,湯渝玲

(長沙市第一醫(yī)院, 湖南 長沙 410005)

馬爾尼菲籃狀菌是青霉菌中唯一呈溫度雙相型的致病菌，馬爾尼菲籃狀菌感染可發(fā)生于健康者，但更常見于免疫缺陷或免疫功能抑制者。隨著人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者越來越多，馬爾尼菲籃狀菌感染的報(bào)道也逐年增加，在很多地區(qū)已經(jīng)位居機(jī)會(huì)性感染的前三位[1]。馬爾尼菲籃狀菌感染主要累及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，可以播散至全身，病死率高，是一種嚴(yán)重的深部真菌病[2]。馬爾尼菲籃狀菌可以將巨噬細(xì)胞作為載體進(jìn)行播散，聚集在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)或者停留在末梢血管形成病灶[3]。馬爾尼菲籃狀菌主要通過呼吸道侵入人體，因此，疾病始發(fā)部位主要在肺部。有研究[4]顯示138例馬爾尼菲籃狀菌感染患者中，肺部病變發(fā)生率為65.9%[4]，疾病的臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，容易誤診。馬爾尼菲籃狀菌感染常見的受累部位是呼吸系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，胸悶、氣促，肺部聽診可聞及濕啰音，影像學(xué)檢查可見肺部病變[5]。本研究擬回顧性分析2016年1—12月某院22例確診馬爾尼菲籃狀菌感染患者的臨床資料，研究其臨床特征和流行病學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2016年1—12月長沙市第一醫(yī)院收治的22例艾滋病(AIDS)合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者的臨床病歷資料。長沙市第一醫(yī)院北院區(qū)是湖南省長沙市公共衛(wèi)生救治中心，是長沙市唯一一所收治AIDS患者的醫(yī)院。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AIDS診斷和臨床分期參照2012年衛(wèi)生部頒布的《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》?；颊哐⑿厍环e液、骨髓、皮膚等部位馬爾尼菲籃狀菌培養(yǎng)于該院檢驗(yàn)科進(jìn)行，馬爾尼菲籃狀菌培養(yǎng)陽性作為診斷馬爾尼菲籃狀菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究方法 回顧性分析患者的一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、治療經(jīng)過和流行病學(xué)資料等，探討馬爾尼菲籃狀菌感染的流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床特征。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 22例AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者中男性15例，女性7例，年齡18～57歲，平均年齡36歲。HIV傳播途徑主要為性接觸傳播。22例患者均為湖南本地人，來自長沙、岳陽、永州、邵陽、婁底等城市，且大多數(shù)來自湖南南部地區(qū)。16例患者長期居住于出生地，無在外長期居住史；6例患者由于工作原因在合肥、廣州、深圳、武漢、紹興等地有居住史。

2.2 臨床表現(xiàn) 22例AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者中有20例患者有不同程度的發(fā)熱，僅2例未出現(xiàn)發(fā)熱。22例患者均表現(xiàn)出呼吸系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，胸悶、氣促，肺部聽診可聞及不同程度的濕性啰音。12例患者出現(xiàn)皮疹，皮疹多見于頭面部和軀干，皮疹形態(tài)多表現(xiàn)為中央型壞死，形成臍凹狀、壞死性丘疹。7例患者可觸及脾大。15例患者伴有消瘦、口腔白斑、淋巴結(jié)大，有些患者在淺表部位觸及不到淋巴結(jié)大，可在影像學(xué)中見胸腔、腹腔大量的腫大淋巴結(jié)。見表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者主要實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、CD4+計(jì)數(shù)、腺苷脫氨酶(ADA)和血?dú)夥治?。具體結(jié)果如下：(1)血常規(guī)：22例AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者中17例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L，其中2例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.3×109/L；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)僅1例患者正常，其余患者波動(dòng)在0.15×109/L～0.3×109/L；19例患者血小板減少，基本波動(dòng)在30×109/L～90×109/L；22例患者均有血紅蛋白下降，其中輕度貧血8例、中度貧血9例、重度貧血5例。(2)CD4+計(jì)數(shù)：22例患者血CD4+計(jì)數(shù)均<50 cells/μL，基本波動(dòng)在4～34 cells/μL，平均14 cells/μL，僅有3例患者>20 cells/μL。(3)ADA：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6]以23.50 mg/L為診斷界值，22例患者中僅1例為17.3 mg/L，小于診斷界值，其余均大于診斷界值。(4)血?dú)夥治觯?2例患者中有15例患者均有不同程度的呼吸性堿中毒。

表1 22例AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者的臨床資料

ADA：血清腺苷脫氨酶

2.4 影像學(xué)表現(xiàn) 22例AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者均行胸部CT檢查，并且均發(fā)現(xiàn)異常改變；其中有16例出現(xiàn)肺野斑片狀或斑點(diǎn)狀浸潤影，6例出現(xiàn)結(jié)節(jié)影，未發(fā)現(xiàn)明顯的空洞影；多數(shù)患者合并有多重影像學(xué)改變，僅5例患者為單一影像學(xué)改變。具體影像學(xué)改變見圖1。24例患者中有10例伴胸腔積液，5例伴心包積液。

A：兩肺多發(fā)斑片狀影、結(jié)節(jié)影；B：兩肺散在斑點(diǎn)狀影；C：兩肺淡薄磨玻璃影

2.5 合并癥 22例AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者中有5例患者合并有肺結(jié)核感染，由于馬爾尼菲籃狀菌和結(jié)核分枝桿菌主要由呼吸道入侵，原發(fā)癥狀都主要在肺部，診斷肺結(jié)核的患者極易漏診馬爾尼菲籃狀菌感染。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 22例AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者中有16例患者在積極抗真菌治療后病情得到控制，5例患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，僅1例患者在住院期間由于出現(xiàn)嚴(yán)重的多器官衰竭死亡。22例患者呼吸道癥狀、發(fā)熱明顯得到改善，而皮疹、淋巴結(jié)大伴隨時(shí)間則較長。12例患者接受兩性霉素B治療，劑量0.6 mg/kg，每日給藥1次；10例患者口服伊曲康唑治療，劑量200 mg，每日給藥2次。22例患者在抗真菌治療同時(shí)給予高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)，HAART一般聯(lián)合兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)+ 一種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)的一線藥物抗病毒方案，如拉米夫定+替諾福韋酯+依非韋倫。

3 討論

美國在1988年首次報(bào)道AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病，我國深圳在1999年報(bào)道了首例AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病，目前，AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染病例日益增多[7-9]。馬爾尼菲籃狀菌與巨噬細(xì)胞親和力較強(qiáng)，一般從呼吸道進(jìn)入人體后，主要以巨噬細(xì)胞為載體傳播至單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，并經(jīng)血液循環(huán)侵犯心包、皮膚、肝和脾等器官，其中以肺部及肝最為嚴(yán)重。馬爾尼菲籃狀菌感染患者臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、消瘦、口腔白斑、皮疹、淋巴結(jié)大和脾大等癥狀和體征[10]。

馬爾尼菲籃狀菌感染患者多有白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞下降，伴有貧血及血小板減少，這可能除了與感染、疾病消耗因素有關(guān)，還與馬爾尼菲籃狀菌可侵犯骨髓有關(guān)。馬爾尼菲籃狀菌感染可能與細(xì)菌本身侵襲性強(qiáng)和宿主細(xì)胞的免疫力低有關(guān)[11]；有研究[12]提示CD4+計(jì)數(shù)<50 cells/μL時(shí)易發(fā)生馬爾尼菲籃狀菌播散感染。本研究結(jié)果顯示感染患者CD4+計(jì)數(shù)均<50 cells/μL，平均14 cells/μL，其中僅3例患者>20 cells/μL，患者均有明顯免疫力缺陷。有研究[13]表明CD4+細(xì)胞的嚴(yán)重缺乏可能是AIDS患者容易感染馬爾尼菲籃狀菌并發(fā)展成為播散型的重要原因。ADA包含兩種同工酶，其中ADA2主要存在于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，當(dāng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活后，ADA2活性明顯增加，有研究指出ADA可作為診斷AIDS患者合并馬爾尼菲籃狀菌感染的輔助指標(biāo)[6]。本研究中有21例患者均大于診斷界值，提示ADA可作為診斷AIDS患者合并馬爾尼菲籃狀菌感染的輔助指標(biāo)。

本研究顯示，22例患者均有不同程度的呼吸性堿中毒，馬爾尼菲籃狀菌最常受累呼吸系統(tǒng)，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，胸悶、氣促，肺部聽診可聞及不同程度的濕性啰音。馬爾尼菲籃狀菌感染可以表現(xiàn)為局限型感染和播散型感染，局限型感染以原發(fā)灶感染為主，馬爾尼菲籃狀菌侵犯肺部，常表現(xiàn)于肺部的影像學(xué)改變及呼吸道癥狀；馬爾尼菲籃狀菌侵犯皮下組織，常表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)；馬爾尼菲籃狀菌侵犯淋巴結(jié)?？蓪?dǎo)致局部淋巴結(jié)大。播散型感染主要為全身癥狀，包括高熱、體重減輕、肝脾大、貧血等，并可出現(xiàn)肺部、消化道、骨骼等多個(gè)系統(tǒng)損害[14]。

本研究顯示，AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者均出現(xiàn)胸部影像學(xué)改變，胸部影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣，常見斑片狀或斑點(diǎn)狀浸潤影，其次為結(jié)節(jié)影、毛玻璃樣改變。馬爾尼菲籃狀菌感染合并有胸腔積液患者10例，合并心包積液患者5例，感染患者多伴肺門或縱隔淋巴結(jié)大，未發(fā)現(xiàn)空洞灶。本研究中有5例患者合并肺結(jié)核感染，合并感染者大部分有多重影像學(xué)改變。AIDS患者自身免疫力低下，影像學(xué)診斷時(shí)需要考慮聯(lián)合感染的可能性。

研究[15]顯示，馬爾尼菲籃狀菌感染早期盡早給予足量、有效的抗真菌治療，可獲得長期緩解或治愈。本研究表明，兩性霉素B和伊曲康唑?qū)︸R爾尼菲籃狀菌感染有很好的治療效果。目前，指南推薦首選兩性霉素B與伊曲康唑序貫的治療方案[16]。有研究[17]報(bào)道，AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染的患者盡早治療后，二級預(yù)防(預(yù)防復(fù)發(fā))非常必要，目前國內(nèi)外主要的治療手段是給予伊曲康唑200 mg治療，每日給藥2次，預(yù)防其復(fù)發(fā)，二級預(yù)防至CD4+T淋巴細(xì)胞>100 cells/μL時(shí)較少復(fù)發(fā)。

AIDS患者合并馬爾尼菲籃狀菌病只要早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，足劑量，長期療程，完全可以控制[18]。但是，由于感染患者發(fā)病隱匿，早期未給予重視，極易誤診、漏診而延誤治療，致使病情加重而威脅生命。分析感染患者臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯得尤為重要。因此，臨床提倡檢驗(yàn)科、放射科與臨床醫(yī)生的多學(xué)科合作，從而避免認(rèn)識(shí)的局限性，提高檢出率[19]。

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