苗逢雨, 楊 蕾, 付 強, 李素英, 范秋萍, 安 晏, 劉衛(wèi)平, 楊云海, 姜亦虹，陸 群, 吳安華, 陳解語0, 單淑娟

(1 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所, 北京 100191; 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院, 北京 100069; 3 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 河南 鄭州 450052; 4 營口市衛(wèi)生計生委, 遼寧 營口 115003; 5 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院, 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017; 6 吉林大學(xué)第二醫(yī)院, 吉林 長春 130041; 7 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院, 江蘇 南京 210008; 8 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院, 浙江 杭州 310009; 9 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院, 湖南 長沙 410008; 10 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院, 廣西 南寧 530021)

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的含汞醫(yī)療器械主要是水銀體溫計和水銀血壓計，是測量生命體征的重要工具，且具有性能穩(wěn)定、價格低廉等特點，一直以來被廣泛應(yīng)用，而且我國是水銀體溫計制造和使用大國[1]。然而兩種器械內(nèi)所含水銀(化學(xué)名“汞”)卻是環(huán)境中重要的污染源，其常溫下呈液態(tài)，易蒸發(fā)，很少量的汞(甚至一小滴)散落在室內(nèi)可使空氣中汞濃度達到有害水平，汞主要以蒸汽形式通過呼吸道吸入，危害神經(jīng)、消化、免疫等多個系統(tǒng)以及肺、腎、皮膚和眼睛，有很強的生物毒性、生物蓄積性、持久性及全球遷移性等特征，引起了全球范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注，其已被世界衛(wèi)生組織(WHO)定為公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點關(guān)注的十大化學(xué)品之一[2-4]。鑒于此，2013年10月10日，中國作為首批簽約國與聯(lián)合國環(huán)境規(guī)劃署簽署了《關(guān)于汞的水俁公約》(以下簡稱“《水俁公約》”)，《水俁公約》中明確提出，到2020年禁止水銀溫度計和血壓計等產(chǎn)品的生產(chǎn)、出口和進口[5]。2016年4月28日，第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第二十次會議正式審議批準該公約，8月31日中國政府向聯(lián)合國交存公約批準文書，成為第十三個批約國。2017年8月16日公約對中國正式生效。我國已經(jīng)就水銀體溫計和水銀血壓計的生產(chǎn)提出豁免申請，該類產(chǎn)品的生產(chǎn)將自2026年起淘汰，但進出口應(yīng)自2021年起停止。因此，含汞醫(yī)療器械的替代工作勢在必行。本文通過對七個省(區(qū))126所醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計和水銀血壓計及相應(yīng)的替代品使用現(xiàn)狀的調(diào)查，提出開展履約工作建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用分層抽樣方法，選擇東部地區(qū)2省，中部地區(qū)3省，西部地區(qū)2省，共7省(區(qū))的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計126所機構(gòu)，調(diào)查2013—2016年水銀體溫計和水銀血壓計及其替代品使用情況。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的水銀體溫計和水銀血壓計及替代產(chǎn)品使用調(diào)查表對醫(yī)療機構(gòu)進行書面問卷調(diào)查及現(xiàn)場復(fù)查相結(jié)合。調(diào)查主要內(nèi)容包括水銀體溫計使用情況、出庫量情況和流失情況，水銀血壓計使用情況、出庫量情況和廢棄情況，替代品使用情況，醫(yī)療機構(gòu)對于含汞醫(yī)療器械替代的態(tài)度及替代遇到的問題。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 Epitdata 3.1錄入問卷，將合格調(diào)查表應(yīng)用SPSS 22.0軟件和Excel表格進行數(shù)據(jù)分析，多組間比較采用方差分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次共調(diào)查了全國七省(區(qū))的126所醫(yī)療機構(gòu)。其中東部地區(qū)36所、中部地區(qū)55所、西部地區(qū)35所。按醫(yī)療機構(gòu)級別分：三級醫(yī)院71所、二級醫(yī)院35所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20所。見表1。

表1水銀體溫計、血壓計及替代產(chǎn)品使用調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)基本情況(所)

Table1Basic situation of medical institutions which used mercury thermometer, mercury sphygmomanometer, and substitutes (No. of medical institutions)

地區(qū)三級醫(yī)院二級醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合計東部238536中部2917955西部1910635合計713520126

2.2 水銀體溫計使用情況 截至2016年3月1日，126所醫(yī)療機構(gòu)正在使用的水銀體溫計數(shù)量達156 088支，醫(yī)療機構(gòu)使用率為100.00%，每床位使用量為0.11支。不同級別醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計每床位使用量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.419，P=0.001)；東部、中部、西部地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計每床位使用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.151，P=0.121)；東部、中部地區(qū)不同級別醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計每床位使用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為2.397、3.027，均P>0.05)，西部地區(qū)不同級別醫(yī)療機構(gòu)每床位使用量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.578，P=0.004)。見表2。

表2 不同地區(qū)不同級別醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計使用情況

2.2.1 水銀體溫計出庫量 2013—2015年各年份126所醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計出庫量分別為921 322、876 522、715 299支，見表3。2013、2014、2015年購入水銀體溫計的費用分別為2 987 566.8、2 670 983.9、2 274 023.5元，單價分別為3.7、3.2、3.1元。

表32013—2015年不同地區(qū)水銀體溫計出庫量(支)

Table3Utilization of mercury thermometer in different regions in 2013-2015(Pieces)

地區(qū)2013年2014年2015年合計東部123 033125 769103 767352 569中部481 284544 711440 7891 466 784西部317 005206 042170 743693 790合計921 322876 522715 2992 513 143

2.2.2 水銀體溫計流失及處置情況 每所醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計2015年使用水銀體溫計量最多的三個科室，126所醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計請領(lǐng)總數(shù)為187 197支，水銀體溫計流失總數(shù)為142 346支，占請領(lǐng)總數(shù)的76.04%。水銀體溫計因破損原因流失20 120支(14.13%)，被患者帶走121 250支(85.18%)。2013、2014、2015年分別有46所(36.51%)、46所(36.51%)、47所(37.30%)醫(yī)療機構(gòu)對廢棄水銀體溫計汞產(chǎn)生量進行了統(tǒng)計。廢棄水銀體溫計處置方式主要是隨醫(yī)療廢物一起回收，送至相應(yīng)的醫(yī)廢處置單位。

2.3 水銀血壓計使用情況 截至2016年3月1日，126所醫(yī)療機構(gòu)正在使用的水銀血壓計數(shù)量13 576臺，醫(yī)療機構(gòu)使用率為100.00%，每床位使用量為0.010臺。三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每床位使用量分別為0.011、0.006和0.334臺。不同級別醫(yī)院水銀血壓計每床位使用量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=13.641，P<0.05)；東部、中部、西部地區(qū)醫(yī)院水銀血壓計每床位使用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.494，P=0.611)。東部、中部、西部地區(qū)不同醫(yī)療機構(gòu)級別之間水銀血壓計每床位使用量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為5.153、4.779、4.187，均P<0.05)。見表4。

表4 不同地區(qū)不同級別醫(yī)療機構(gòu)水銀血壓計使用情況

2.3.1 水銀血壓計出庫量 2013—2015年各年份126所醫(yī)療機構(gòu)水銀血壓計出庫量分別為5 475、4 440、3 995臺，見表5。2013、2014、2015年購入水銀血壓計費用分別為498 530.2、404 281.8、445 047.6元，單價分別為89.2、89.7、114.9元。

表52013—2015年不同地區(qū)水銀血壓計出庫量(臺)

Table5Utilization of mercury sphygmomanomete in different regions in 2013-2015(Pieces)

地區(qū)2013年2014年2015年合計東部1 4311 2081 0423 681中部2 8602 2291 7596 848西部1 1841 0031 1943 381合計5 4754 4403 99513 910

2.3.2 廢棄水銀血壓計汞產(chǎn)生量及處置情況 2013、2014、2015年分別有42、41、44所醫(yī)療機構(gòu)對廢棄水銀血壓計汞產(chǎn)生量進行統(tǒng)計，見表6。廢棄水銀血壓計的處置方式主要是在安全柜內(nèi)將血壓計內(nèi)的汞用注射器抽出放入密閉容器內(nèi)，然后將可用零件重復(fù)利用或堆放在醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)和醫(yī)學(xué)裝備部門。

表62013—2015年廢棄水銀血壓計汞產(chǎn)生量

Table6Mercury production of abandoned mercury sphygmomanometer in 2013-2015

年份機構(gòu)數(shù)(所)床位數(shù)(張)廢棄總量(g)汞產(chǎn)生量(g/床)201342360 15833 0330.09 201441359 85129 3990.08 201544363 78334 2880.09

2.4 替代品使用情況 截至2016年3月1日，126所醫(yī)療機構(gòu)正在使用的無汞體溫計數(shù)量10 510支，種類包括非接觸紅外額溫計、額溫儀、智能紅外測溫儀、耳溫槍、非接觸式電子體溫計等，總計購入金額5 052 804元，單價480.76元。正在使用無汞血壓計數(shù)量為8 266臺，種類包括電子血壓計和無液血壓計，購入費用6 017 602元，單價728元。見表7。

表72013—2015年不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無汞體溫計、血壓計使用情況[所(%)]

Table7Utilization of mercury-free thermometer and mercury-free sphygmomanomete in medical institutions of different regions in 2013-2015(No. of medical institutions[%])

地區(qū)無汞體溫計2013年2014年2015年無汞血壓計2013年2014年2015年東部(n=36)20(55.56)22(61.11)18(50.00)27(75.00)27(75.00)26(72.22)中部(n=55)14(25.45)20(36.36)25(45.45)35(63.64)36(65.45)38(69.09)西部(n=35)6(17.14)8(22.86)9(25.71)23(65.71)20(57.14)23(65.71)合計(n=126)40(31.75)50(39.68)52(41.27)85(67.46)83(65.87)87(69.05)

2.5 醫(yī)療機構(gòu)對于含汞醫(yī)療器械替代的態(tài)度及遇到的問題 本調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)中有114所(90.48%)醫(yī)療機構(gòu)認為應(yīng)該進行替代，4所(3.17%)醫(yī)療機構(gòu)覺得不需要進行替代，8所(6.35%)醫(yī)院未明確態(tài)度。替代過程中遇到的問題包括替代品成本過高和測量數(shù)據(jù)不準確。

3 討論

3.1 水銀體溫計和水銀血壓計在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)仍大量使用，但相應(yīng)的替代品使用也逐步增加 126所醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計、血壓計的使用率均為100.00%，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)水銀體溫計、血壓計仍然是主要的測量工具。但無汞體溫計、血壓計在2013、2014、2015年內(nèi)均有部分醫(yī)療機構(gòu)使用，且90.48%的被調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)支持逐步淘汰含汞醫(yī)療器械的使用。說明在我國履行《水俁公約》，醫(yī)療機構(gòu)可以積極配合。

調(diào)查顯示不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間水銀體溫計、血壓計的每床位使用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，水銀體溫計每床位使用量西部地區(qū)不同級別醫(yī)療機構(gòu)差異有統(tǒng)計學(xué)意義；東部、中部、西部地區(qū)不同級別醫(yī)療機構(gòu)水銀血壓計的每床位使用量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示履約重點主要是針對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)采取適宜的替代措施，價格可能是影響醫(yī)療機構(gòu)對水銀體溫計、血壓計依賴的因素之一。

3.2 目前水銀體溫計和水銀血壓計的處置尚存在困難 2013—2015年超過半數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)對于廢棄的水銀體溫計、血壓計的汞產(chǎn)生量沒有單獨統(tǒng)計數(shù)據(jù)，一部分醫(yī)療機構(gòu)的處置方式為混入醫(yī)療廢物中直接處置，還有部分醫(yī)療機構(gòu)廢棄水銀血壓計的汞抽出放入密閉容器?？赡苁轻t(yī)療機構(gòu)對淘汰、報廢或破損的水銀體溫計、血壓計的正確處理缺乏認知，或是危險廢物回收處置單位分布較少，醫(yī)療機構(gòu)報送處置困難，造成了既占儲存空間又存在安全隱患。

3.3 水銀體溫計的流失 本次調(diào)查顯示，水銀體溫計流失破損原因占14.13%，被患者帶走占85.18%。醫(yī)務(wù)人員尤其是護理人員在操作過程中較容易將其打碎，有研究顯示超過90%的護理人員均有過打碎體溫計的經(jīng)歷[6-8]；而護理人員對于破碎體溫計的處理，對于泄露的汞如何處理和自我防護的知識尚比較缺乏[9-12]，而更多被患者帶回家的水銀體溫計，打碎后就更易引起汞中毒。

3.4 替代品成本過高、質(zhì)量參差不齊以及思想認識是水銀體溫計、血壓計替代面臨的挑戰(zhàn) 據(jù)本次調(diào)查顯示，無汞體溫計、血壓計的價格明顯高于水銀體溫計、血壓計，不同地區(qū)使用無汞體溫計、血壓計的醫(yī)療機構(gòu)中均為東部地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)使用率最高，也說明替代品成本高導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)從成本考慮也傾向于使用含汞產(chǎn)品，而無汞產(chǎn)品的推行與地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平有相關(guān)性。目前，無汞體溫計包括電子體溫計、液晶體溫計、紅外體溫計、膠囊式溫度計、片式體溫計等多種類型[13]；無汞血壓計主要包括電子血壓計和無液血壓計。替代產(chǎn)品具有讀數(shù)快速、方便、安全等特征，無論無汞體溫計或血壓計均有相關(guān)研究表明，其與水銀體溫計、血壓計的測量結(jié)果無明顯差異[14-16]，而也有部分研究認為電子產(chǎn)品準確性低于水銀產(chǎn)品[17-18]。本調(diào)查中醫(yī)療機構(gòu)認為替代產(chǎn)品的精確度是影響《水俁公約》推行的障礙，一方面可能由于市場所售的替代產(chǎn)品種類繁多而質(zhì)量卻良莠不齊，另一方面也可能由于一直以來以水銀體溫計、血壓計作為金標準的固有觀念導(dǎo)致。

3.5 履行《水俁公約》建議 我國目前在減少使用含汞醫(yī)療器械方面尚無明確的措施和政策，而國外一些發(fā)達國家在減少含汞醫(yī)療器械的使用方面起步較早。截至2009年底，美國28個州禁止或限制水銀體溫計的銷售，占美國1/3人口的13個州發(fā)布了水銀血壓計銷售禁令。瑞典、荷蘭和丹麥都已經(jīng)禁止使用水銀體溫計、血壓計和各種其他含汞設(shè)備。挪威禁止生產(chǎn)和進出口、銷售水銀體溫計，正在使用的按照危險廢物交由當局進行處置[19]。部分發(fā)展中國家也取得了較大進展，2009年2月，阿根廷禁止醫(yī)療衛(wèi)生部門購買新的含汞醫(yī)療器械，2010年禁止含汞血壓計在市場出售；2008年8月，菲律賓衛(wèi)生部門頒布行政命令，在之后兩年逐步淘汰菲律賓所有含汞醫(yī)療器械。這兩個國家在頒布相關(guān)政策法規(guī)后，分別在超過1 700所醫(yī)院淘汰含汞體溫計和血壓計[20]。因此，建議我國盡快出臺有規(guī)劃性的逐步淘汰含汞醫(yī)療器械的措施和政策。

由于長期以來人體體溫和血壓這樣的醫(yī)學(xué)測量值，非常依賴于含汞醫(yī)療器械所建立和制定的判定標準。因此，要打破固有的思想觀念替代水銀體溫計、血壓計，需要不斷改善擴大宣傳的方法和范圍?？梢灾谱鞴瘜θ梭w和環(huán)境危害的公益廣告在社會人群中展開宣傳，同時也應(yīng)讓社會公眾認識到，使用替代醫(yī)療器械價格較高是不可回避的，更應(yīng)從含汞醫(yī)療器械的破損、遺撒可能對環(huán)境造成污染、導(dǎo)致人群汞中毒、患者痛苦及支付費用等方面去提高認識。另外，需要逐步培養(yǎng)人們對于電子醫(yī)療器械的認知，從而推廣使用。

從生產(chǎn)源頭方面入手，通過推進國際公約要求，促使減少并最終切斷相應(yīng)企業(yè)生產(chǎn)含汞醫(yī)療器械?？赏ㄟ^政策要求生產(chǎn)企業(yè)逐年減少生產(chǎn)量，直至停止生產(chǎn)含汞類醫(yī)療器械。并給予其生產(chǎn)替代產(chǎn)品的支持政策。

促進產(chǎn)業(yè)技術(shù)升級，選用安全、無公害、易處理的材料，生產(chǎn)精準度高、價格低廉、使用方便的替代產(chǎn)品。同時建議計量以及監(jiān)督部門做好監(jiān)管和技術(shù)支持工作，針對替代產(chǎn)品如電子體溫計、電子血壓計做好監(jiān)督、校驗、鑒定工作，保證替代品準確性。

針對替代品價格較高的問題，一是政府向生產(chǎn)替代品的廠家提供政策性支持，通過降低稅率等措施，即可降低產(chǎn)品價格，也可鼓勵替代產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)增加，產(chǎn)品價格也會隨之下降；二是從國家層面上給予政策及經(jīng)費支持，便于醫(yī)療機構(gòu)及早向無汞醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型。因替代品價格和準確度導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)主動開展減汞的力度不足，建議從國家層面適當給予經(jīng)費補貼或部分免費更換無汞產(chǎn)品。加強政府招標采購管理，降低替代品的采購價格，壓低醫(yī)療成本的增長。對貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)，可由政府負責免費替換，推動無汞替代品在醫(yī)療機構(gòu)的使用，以推進國家履約進程。

在含汞醫(yī)療器械替代的過渡過程中，建議衛(wèi)生行政部門和環(huán)保部門協(xié)商解決淘汰或破損水銀體溫計、血壓計的回收問題，明確處置流程。對于正在使用中的大量水銀體溫計、血壓計如何處置也應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)劃。建議組織有關(guān)專家，盡快制訂出臺汞意外溢出的科學(xué)處理方法和規(guī)范的處理流程，統(tǒng)一培訓(xùn)教材，并在醫(yī)療機構(gòu)開展多種形式的防治汞污染的宣傳。

本文的局限性：水銀體溫計、血壓計的每床位使用量及廢棄水銀血壓計汞產(chǎn)生量是假設(shè)床位使用率為100%所計算，實際床位使用率可能低于100%，實際數(shù)值可能高于研究數(shù)據(jù)；廢棄水銀血壓計汞產(chǎn)生量為各醫(yī)療機構(gòu)自行估算上報，可能存在誤差。

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