何奎樂,邊朝輝,姜建忠,鄭俊生,盧俊岳,顧建民,史志剛,金 碩

日常生產(chǎn)及生活中，常因擠壓傷、碾挫傷、交通事故等諸多原因造成手部皮膚軟組織缺損[1]，同時伴有肌腱、骨等深部組織外露。該缺損傷口治療周期長，易感染，除了給患者造成痛苦，也帶來了生活與工作的不便。由于手部組織的結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，修復(fù)要求較高[2]。隨著顯微外科技術(shù)不斷成熟及解剖學(xué)研究深入發(fā)展，1989年Koshima首先報道穿支皮瓣以來，穿支皮瓣在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展[3]。近年來對于手背側(cè)皮膚軟組織缺損深部肌腱及骨外露應(yīng)用前臂逆行穿支皮瓣修復(fù)逐漸成為研究的熱點(diǎn)[4-6]。有報道表明，前臂逆行穿支皮瓣修復(fù)具有設(shè)計切取靈活、方便，對供區(qū)影響小，便于操作，血供可靠，皮瓣質(zhì)地好，預(yù)后皮瓣美觀等優(yōu)點(diǎn)[7]。常用的前臂逆行穿支皮瓣有骨間后動脈逆行穿支皮瓣、骨間前動脈腕背支穿支皮瓣、前臂橈側(cè)穿支皮瓣、尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣等[8-11]。其中，骨間后動脈穿支皮瓣和尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣應(yīng)用廣泛，切取靈活,皮瓣供區(qū)的血管位置淺表，位置固定，便于解剖。對于手背皮膚軟組織缺損，采用骨間后動脈穿支皮瓣和尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣進(jìn)行缺損修復(fù)是個較好選擇，并且對手腕背側(cè)的組織損傷小；尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣具有不犧牲前臂主干血管的優(yōu)點(diǎn)。2014年7月—2016年9月，筆者醫(yī)院對收治的33例手背部皮膚軟組織缺損患者行以上兩種前臂逆行穿支皮瓣修復(fù)，整體效果良好。

臨床資料

1 一般資料

本組33例,男性21例，女性12例；年齡17～44歲，平均28.6歲。致傷原因：機(jī)器及重物擠傷17例，熱壓傷3例，道路交通傷10例，壓面機(jī)致皮膚撕脫傷3例。皮膚軟組織缺損均伴有不同程度骨、肌腱外露，缺損面積6cm×4cm～8.3cm×5cm，采用皮瓣切取面積7cm×4.5cm～10cm×6cm。

2 手術(shù)方法

根據(jù)缺損的部位，創(chuàng)面偏手背橈側(cè)設(shè)計用骨間后動脈穿支皮瓣修復(fù)，偏手背尺側(cè)設(shè)計用尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣修復(fù)。術(shù)前常規(guī)多普勒探查血管走行及穿支位置并做出標(biāo)注。臂叢麻醉下，不驅(qū)血適度抬高患肢后上臂氣壓止血帶控制下手術(shù)。受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，創(chuàng)緣切至正常皮膚處，創(chuàng)緣周圍近端找尋并標(biāo)記1～2根手背靜脈斷端，以備與皮瓣的1～2根靜脈吻合，增加皮瓣回流，減輕皮瓣水腫，利于皮瓣成活。按創(chuàng)面大小剪布樣備用。

設(shè)計皮瓣： 前臂骨間后動脈皮瓣以肱骨外髁至尺骨小頭橈側(cè)緣的連線為皮瓣的軸線，按術(shù)前標(biāo)記的穿支點(diǎn)在軸線尺骨莖突近側(cè)2cm左右設(shè)計皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，按布樣在軸線上穿支周圍畫出皮瓣輪廓。尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣在豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線為軸線設(shè)計皮瓣，在豌豆骨近端4cm左右按術(shù)前多普勒探測標(biāo)記為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，前后均不超過前臂掌背側(cè)中線范圍內(nèi)設(shè)計皮瓣。

切取皮瓣：骨間后動脈皮瓣先于皮瓣設(shè)計線尺側(cè)緣切開皮膚至深筋膜，掀起皮瓣在小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌間隙顯露數(shù)支穿支血管進(jìn)入皮瓣，切開橈側(cè)皮瓣，順穿支逆行解剖至骨間后側(cè)動脈，仔細(xì)分離并保護(hù)骨間后神經(jīng)，結(jié)扎肌支，皮瓣蒂部保護(hù)好骨間后動脈及其伴行靜脈，不必攜帶較多組織。皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至手背受區(qū)，供瓣區(qū)部分閉合后取全厚皮片游離植皮。同理尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣沿點(diǎn)線面弧逆行切取穿支皮瓣，尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣，在設(shè)計線前側(cè)切開皮膚，皮下至深筋膜，向尺側(cè)掀起皮瓣，在豌豆骨近端4cm左右可見尺動脈腕背支穿支進(jìn)入皮瓣[12]，在豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線為設(shè)計線，在尺側(cè)腕屈肌與指淺屈肌之間顯露尺動脈腕上支，在深筋膜層掀起整個皮瓣，保護(hù)好穿支及血管鏈，觀察血運(yùn)良好，轉(zhuǎn)移至手背受區(qū)，供區(qū)部分閉合后游離植皮。

3 術(shù)后處理及療效評定

33例患者術(shù)后均行石膏托固定腕關(guān)節(jié)功能位2周，拆線后行功能鍛煉。術(shù)后對兩種皮瓣修復(fù)的生長狀況進(jìn)行評估，包含色澤、質(zhì)地及功能恢復(fù)情況，有無壞死及瘢痕。通過觀察皮瓣存活情況分為四等級。優(yōu)秀：皮瓣完全成活；良好：皮瓣表面有輕微水皰，經(jīng)消腫及改善微循環(huán)治療后完全成活；一般：皮瓣邊緣出現(xiàn)變黑壞死，經(jīng)過較長時間換藥瘢痕愈合或植皮后愈合；差：皮瓣超過50%壞死需再次皮瓣手術(shù)補(bǔ)救才能愈合[13]。計算兩種受區(qū)皮瓣存活的優(yōu)良率來評估皮瓣移植的臨床效果。

結(jié) 果

33例患者均獲得6～18個月的隨訪，平均隨訪1年。骨間后動脈穿支皮瓣及尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣各有1例全部壞死，早期探查為蒂部血管受壓導(dǎo)致栓塞壞死，二期給予行腹部皮瓣修復(fù)后愈合；2例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，1例經(jīng)換藥后愈合，另1例經(jīng)換藥肉芽組織新鮮后二期游離植皮后愈合；其余29例皮瓣全部成活。骨間后動脈穿支皮瓣總優(yōu)良率達(dá)94.1%，尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣總優(yōu)良率達(dá)93.8%(P>0.05)。9例患者因肌腱缺損行二期肌腱移植重建伸指功能。末次隨訪時皮瓣外觀均良好，色澤與周邊組織接近，皮瓣薄，質(zhì)地良好；供區(qū)創(chuàng)面部分閉合后均行全厚皮片游離移植，成活良好。典型病例見圖1、2。

a b c

圖1 患者男性，38歲，機(jī)器對輥擠壓致手背皮膚軟組織缺損、肌腱外露行骨間后動脈穿支皮瓣修復(fù)。a.術(shù)前；b.術(shù)后；c.術(shù)后6個月

a b c

圖2 患者男性，42歲，沖床擠壓致2～5指毀損，殘端行尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣修復(fù)。a.術(shù)前；b.術(shù)后；c.術(shù)后6個月

討 論

手背部軟組織缺損及壞死通常繼發(fā)于高能量創(chuàng)傷或感染皮膚壞死[14]。手背皮膚軟組織較薄，創(chuàng)傷后易造成肌腱及骨外露，且手部組織的結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，因此修復(fù)要求很高，這也一直是臨床工作上的重點(diǎn)和難點(diǎn)[15]。手背部及腕部的皮膚軟組織缺損目前臨床上多采用皮瓣移植的方式進(jìn)行修復(fù)[16]。即使能做游離植皮修復(fù)創(chuàng)面，也極易導(dǎo)致伸肌腱粘連影響手功能，還會對二期肌腱修復(fù)造成困難。前臂骨間后動脈皮瓣與尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣，穿支血管相對恒定，口徑較粗大，供養(yǎng)皮瓣血運(yùn)面積較大，皮瓣血管蒂部組織較薄，顯露方便。對于傳統(tǒng)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)存在病程長、手術(shù)次數(shù)多、外觀不滿意等缺陷[17]。游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，需行血管吻合，手術(shù)難度較大，顯微縫合技術(shù)要求高，因此對術(shù)者技能要求較高。目前臨床上采用前臂逆行穿支皮瓣包括骨間后動脈穿支皮瓣、尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣修復(fù)此類創(chuàng)面，修復(fù)血供穩(wěn)定，皮瓣成活后質(zhì)地柔軟，彈性好，皮瓣厚薄適中，蒂較長，一般均有動靜脈伴行，血供充足，易于解剖，手術(shù)成功率高。皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：(1)不損傷主干血管，對手部血運(yùn)無影響，皮瓣穿支血管相對恒定，皮瓣設(shè)計方便，切取蒂部長，轉(zhuǎn)移較靈活，可以設(shè)計成不規(guī)則形狀；(2)在臂叢麻醉下同一個術(shù)野完成創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、皮瓣的切取轉(zhuǎn)移修復(fù)，大大縮短手術(shù)時間；(3)按照皮瓣“寧近勿遠(yuǎn)”[4]的原則，皮瓣顏色相近，皮瓣較薄，無需二期削薄整形，有肌腱損傷需要再次手術(shù)者可于皮瓣修復(fù)術(shù)后半年行肌腱重建；(4)隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，可以把皮瓣設(shè)計成游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面[18]。缺點(diǎn)：(1)皮瓣位于較暴露部位，供區(qū)外觀瘢痕不美觀，對外觀要求較高者不易接受；(2)切取面積較大時需要植皮，所以在皮瓣的設(shè)計上需要更精準(zhǔn)，盡量沿著前臂長軸方向設(shè)計皮瓣；(3)皮瓣修復(fù)掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)創(chuàng)面時遠(yuǎn)端可能出現(xiàn)供血不足，本組33例出現(xiàn)2例遠(yuǎn)端皮緣壞死，經(jīng)換藥及植皮處理后愈合。本組病例術(shù)前均行多普勒探測血管穿支情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對血管穿支探測不明確者需慎重對待，術(shù)中首先顯露穿支情況，血管變異者選用其他皮瓣修復(fù)。近年來總結(jié)失敗病例后在皮瓣修復(fù)技術(shù)上有部分改進(jìn)，盡量找尋1～2根皮瓣上的皮靜脈與手背創(chuàng)面近端靜脈吻合，增加皮瓣回流，減輕水腫，提高成活率及皮瓣質(zhì)地，血管蒂部一定不能有張力。在一個手術(shù)視野完成切取與移植修復(fù)，適用于修復(fù)手背部皮膚軟組織缺損。目前，該兩種皮瓣在手背部、虎口區(qū)、手腕等區(qū)域的創(chuàng)傷缺損修復(fù)手術(shù)中應(yīng)用較為普遍。

綜上所述并結(jié)合本文實(shí)際臨床操作案例，筆者認(rèn)為采用前臂骨間后動脈穿支皮瓣、尺動脈腕背支前臂穿支皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損，不損傷主干血管，血管相對恒定，血供可靠，供受區(qū)一個術(shù)野完成手術(shù)，手術(shù)療法相對簡單，是適合在基層醫(yī)院開展的安全實(shí)用的手術(shù)方式；同時對減輕患者痛苦、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和恢復(fù)日常工作生活有較大意義。但是此類皮瓣不能完整修復(fù)較大創(chuàng)面，在解剖和臨床上的研究應(yīng)用值得進(jìn)一步探討。

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