陳福洪，廖 華，朱 靜，何海山，李 暉，陳雪潔

不穩(wěn)定骨盆骨折多發(fā)生于劇烈暴力損傷，常伴有顱腦、腰椎等合并傷，預(yù)后較差。近年來，隨著外科急救技術(shù)的進(jìn)步，不穩(wěn)定骨盆骨折存活率得到顯著改善，但仍未達(dá)到滿意程度[1]。損害控制理念綜合應(yīng)用多學(xué)科方法，在控制病情進(jìn)展基礎(chǔ)上，進(jìn)行手術(shù)或其他干預(yù)。既往研究顯示損害控制理念用于肝臟和腹部創(chuàng)傷手術(shù)，能顯著提高救治生存率[2-3]，遂寧市中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科自2015年將損害控制理念用于臨床以來，在改善不穩(wěn)定骨盆骨折預(yù)后中獲得一定效果。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2012年6月—2017年6月遂寧市中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的80例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者，其中2012年6月—2014年12月42例為常規(guī)手術(shù)組，男性27例，女性15例；年齡34～53歲，平均45.1歲；Tile分型：B型29例，C型13例；致傷原因：道路交通傷25例，高處墜落傷11例，重物砸傷6例；ISS(23.1±8.2)分；合并傷：四肢骨折18例次，胸腰椎骨折11例次，顱腦損傷10例次，胸部損傷9例次，直腸會(huì)陰損傷6例次；合并2項(xiàng)及以上損傷者12例。2015年1月—2017年6月38例為分期手術(shù)組，男性26例，女性12例；年齡35～55歲，平均46.1歲；Tile分型：B型28例，C型10例；致傷原因：道路交通傷21例，高處墜落傷10例，重物砸傷7例；ISS(22.6±7.6)分；合并傷：四肢骨折16例次，胸腰椎骨折13例次，顱腦損傷10例次，胸部損傷7例次，直腸會(huì)陰損傷5例次，合并2項(xiàng)及以上損傷者13例。排除病例資料缺失者，兩組患者性別、年齡、骨折分型、致傷原因、ISS評(píng)分及合并傷情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1分期手術(shù)組 (1)搶救：入院后盡快建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，吸氧，積極抗感染和抗休克治療。給予少量格林乳酸鈉后進(jìn)行止血，隨后給予充足液體復(fù)蘇，以平均動(dòng)脈壓≥60mmHg為復(fù)蘇目標(biāo)。聯(lián)系相關(guān)科室處理合并傷，行Ⅰ期手術(shù)。開放性四肢骨折行早期清創(chuàng)、牽引并進(jìn)行外固定，胸腰椎骨折行簡單椎板減壓內(nèi)固定術(shù)，盆腔出血行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或填塞止血，顱腦損傷行開顱術(shù)，直腸尿道損傷給予造瘺或留置導(dǎo)尿管。(2)ICU治療：積極糾正酸中毒和低體溫，防止凝血功能紊亂。①加蓋衣被，減少暴露，采用壓縮空氣熱交換毯等保溫設(shè)備，并使輸液液體溫度維持在38℃；②監(jiān)測患者血液狀態(tài)和凝血功能，根據(jù)血小板、紅細(xì)胞懸液及血沉檢測數(shù)據(jù)，調(diào)整輸液制劑和輸血計(jì)劃；③動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者呼吸頻率，根據(jù)血?dú)夥治龊脱樗嶂笖?shù)進(jìn)行抗酸治療。(3)確定性手術(shù)：待患者生命體征穩(wěn)定后，34例行擇期Ⅱ期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，4例行外固定架持續(xù)固定。

2.2常規(guī)手術(shù)組 建立靜脈通道，吸氧，進(jìn)行對(duì)癥處理，患者脫離生命危險(xiǎn)后隨即進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，需要急診處理的合并傷一并手術(shù)，39例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，3例行外固定架持續(xù)固定。

3 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療期間并發(fā)癥和病死率發(fā)生情況，兩組入院時(shí)和確定性手術(shù)前PCT、T及pH變化情況。比較兩組復(fù)位質(zhì)量、PCT、體溫、pH值，另觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如入院至確定性手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均以急救Ⅰ期手術(shù)和確定性手術(shù)之和計(jì)算，出院時(shí)評(píng)估恢復(fù)效果，復(fù)位質(zhì)量影像學(xué)評(píng)價(jià)按照Matta標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)

行[4]：優(yōu)：X線片顯示最大分離移位距離<4mm；良：≥4mm及<10mm；可：≥10mm及<20mm；差：≥20mm。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組臨床預(yù)后比較

治療期間分期手術(shù)組發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率21.05%；死亡2例，1例因ARDS搶救無效死亡，1例肺部感染誘發(fā)DIC死亡。常規(guī)手術(shù)組并發(fā)癥19例，發(fā)生率為45.24%；死亡7例，其中2例因ARDS搶救無效死亡，3例因深部感染誘發(fā)DIC死亡，另2例因傷勢過重死于失血性休克。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

分期手術(shù)組患者出院時(shí)恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

3 兩組凝血功能、體溫及酸堿水平指標(biāo)比較

確定性手術(shù)前兩組患者PCT、體溫及pH水平較入院時(shí)均得到顯著改善(P<0.05)，分期手術(shù)組較常規(guī)手術(shù)組改善效果更為顯著(P<0.05)。見表3。

4 兩組手術(shù)和住院情況比較

分期手術(shù)組患者入院至確定性手術(shù)時(shí)間顯著長于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸血量顯著低于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 兩組臨床預(yù)后比較[n(%)]

表2 兩組術(shù)后骨折恢復(fù)情況比較[n(%)]

表3 兩組凝血功能、體溫及酸堿水平指標(biāo)比較

與入院時(shí)比較：*P<0.05

表4 兩組手術(shù)和住院情況比較

討 論

損害控制理論主張對(duì)于劇烈暴力引起的損傷應(yīng)注重盡早控制出血，避免繼發(fā)感染，同時(shí)積極處理合并傷[5]，防止多功能臟器衰竭和DIC，提高搶救成功率的同時(shí)，為二次處理創(chuàng)造條件。有學(xué)者明確指出[6]病死率與救治時(shí)間呈正相關(guān)性。本研究中納入對(duì)象均為不穩(wěn)定骨盆骨折，且均合并各種合并傷。根據(jù)損害控制理論，在手術(shù)第一階段以控制大出血和處理合并傷為主，避免失血性休克和多功能臟器衰竭等不良預(yù)后。研究結(jié)果也顯示，分期手術(shù)組出血量較常規(guī)手術(shù)組顯著降低，且病死率低于常規(guī)手術(shù)組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)。另外，低體溫、代謝性酸中毒及凝血功能障礙是導(dǎo)致不穩(wěn)定骨盆骨折不良預(yù)后的“致死三聯(lián)征”，糾正酸中毒和凝血功能障礙對(duì)改善預(yù)后具有重要價(jià)值[7]。損害控制理論搶救成功后注重糾正“致死三聯(lián)征”，為患者接受Ⅱ期手術(shù)提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。肖虹等[8]也認(rèn)為遵循損害控制原則，對(duì)合并傷進(jìn)行早期處理，并糾正酸中毒能減輕致命性腦損傷，減少Ⅱ期手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的二次打擊，與本文結(jié)論相似。

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，在發(fā)生組織損傷和微循環(huán)障礙后，PCT分泌增加，既往研究還發(fā)現(xiàn)PCT與凝血功能呈顯著相關(guān)性，能作為預(yù)測DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[9]。本研究顯示確定性手術(shù)前分期手術(shù)組PCT、體溫及pH水平顯著優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組和入院時(shí)，提示損害控制原則的應(yīng)用能改善患者手術(shù)時(shí)全身情況，這為Ⅱ期手術(shù)提供了有利條件。傷后24h是不穩(wěn)定骨盆骨折后死亡的高發(fā)期[10-11]，本研究在搶救成功后，在第二階段以糾正酸中毒和凝血功能紊亂為主，雖然延遲了解剖復(fù)位時(shí)間，可能對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量產(chǎn)生一定影響，但在損害控制理論指導(dǎo)下，充足的ICU治療為患者Ⅱ期手術(shù)提供了穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，這對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義，不僅不影響骨折愈合，還有助于改善復(fù)位質(zhì)量。研究結(jié)果也顯示，分期手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥顯著低于常規(guī)手術(shù)組，且術(shù)后患者恢復(fù)優(yōu)良率顯著優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，提示損害控制理念的應(yīng)用對(duì)提高手術(shù)療效具有一定應(yīng)用價(jià)值。

本研究進(jìn)一步分析兩組手術(shù)和住院情況，發(fā)現(xiàn)分期手術(shù)組輸血量和手術(shù)時(shí)間均低于常規(guī)手術(shù)組，這可能與損害控制

理念的應(yīng)用改善患者全身情況、減小手術(shù)操作難度有關(guān)。另外，兩組患者住院時(shí)間和費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雖然損害控制理念延長術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，但并不顯著增加總體治療時(shí)間，提示損害控制理念并不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這可能是因術(shù)后患者并發(fā)癥少、恢復(fù)快，縮短了術(shù)后住院時(shí)間所致。

綜上，基于損害控制理念的分期手術(shù)方案較傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)方案在提高患者生存率、減少并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢，有助于術(shù)后早期康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉瑩松,張勁松,劉家國,等.骶髂螺釘治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(2):119-122.

[2] 儲(chǔ)文軍,馬大喜,朱建華,等.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝臟外傷中的應(yīng)用價(jià)值[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(4):275-277.

[3] 尤建權(quán),錢海鑫,戴佳文,等.損傷控制外科在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(4):443-445.

[4] 韋新寧,吳福燚,羅佳龍,等.不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(7):723-725.

[5] 宮晨,林陽,李昆朋,等.損傷控制性手術(shù)在邊界型嚴(yán)重多發(fā)性骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(11):1022-1025.

[6] 劉磊,陳偉,孫家元,等.損傷控制骨科在不穩(wěn)定骨盆骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(1):6-9.

[7] 黃強(qiáng),楊洋,魏安卿,等.損傷控制性復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷性凝血障礙的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué),2013,33(10):901-903.

[8] 肖虹,黃警銳,胡唏,等.損傷控制性手術(shù)在178例以重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷中的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(19):2012-2015.

[9] 曲遠(yuǎn)青,劉濤,劉媛,等.不同病程的細(xì)菌性炎癥患者中降鈣素原與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].免疫學(xué)雜志,2015,16(5):417-420.

[10] Heetveld MJ,Harris I,Schlaphoff G,et al.Guidelines for the management of haemodynamically unstable pelvic fracture patients[J].Ann J Surg,2015,74(7):520-529.

[11] 應(yīng)凱,遲曉飛,王文輝.骨盆前外固定術(shù)在不穩(wěn)定性骨盆骨折治療中的應(yīng)用效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,22(6):89-90.