黃 彥 莫淡斯 彭 佩 鄧燕妹

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006）

肝性腦病（HE）是一種由于急、慢性肝功能障礙或各種門(mén)靜脈-體循環(huán)分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征［1-2］。HE屬于臨床急危重癥之一，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、昏迷和行為失常等［2］。其病因主要有肝硬化或肝衰竭、門(mén)靜脈-體循環(huán)分流和代謝異常，我國(guó)主要以肝硬化為主，以病毒性肝炎所致肝硬化最常見(jiàn)［3］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)外肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的幾率為30%～50%［4-6］，我國(guó)的發(fā)生率為10%～50%。肝硬化或肝衰竭患者合并肝性腦病的預(yù)后極差，其1年死亡率高達(dá)50%，3年死亡率高達(dá)75%［7］，是肝硬化失代償期最主要的死亡原因。肝性腦病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的預(yù)后。臨床上降低血氨水平、改善患者的意識(shí)障礙、清除HE的誘因等，可以降低發(fā)病率，改善患者的預(yù)后［8］。目前西醫(yī)常規(guī)護(hù)理肝性腦病的方法有效，效果一般，因此尋找有效綜合護(hù)理方法成為臨床護(hù)理研究的重點(diǎn)。本研究旨在觀察在常規(guī)西醫(yī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合護(hù)理治療肝性腦病的療效、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、護(hù)理滿意度和血氨、轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平的影響，從而中醫(yī)綜合護(hù)理肝性腦病提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)制定的 《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)》［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 35～75 歲；有慢性肝病和肝硬化病史，臨床確診為肝性腦??；接受中醫(yī)綜合護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并或由于心腦血管意外、中毒性疾病、重癥感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、代謝性腦病等引起的意識(shí)障礙；存在自發(fā)性腹膜炎；合并嚴(yán)重心、肺、腎、血液系統(tǒng)等疾病者；精神障礙患者。

1.2 臨床資料 本研究共納入2014年1月至2015年12月廣東省中醫(yī)院肝病科收治的肝性腦病患者共64例，均為乙型病毒性肝炎肝硬化引起的肝性腦?、笃诨颌羝诨颊撸措S機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各32例。對(duì)照組男性19例，女性13例；年齡43～79歲，平均（56.30±12.70）歲；肝病病程 5～15 年，平均（7.10±2.60）年；肝性腦病Ⅰ期 8例，Ⅱ期 14例，Ⅲ期患者6例，Ⅳ期患者4例。觀察組男性18例，女性14例；年齡 41～76 歲，平均（57.10±13.50）歲；肝病病程 6～16年，平均（6.90±3.10）年；肝性腦?、衿?7例，Ⅱ期 16例，Ⅲ期患者6例，Ⅳ期患者3例。兩組在性別比、年齡、肝病病程、肝性腦病分期等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理，包括1）密切觀察病情：密切觀察病情，觀察患者血壓、脈搏、心率、神志等生命體征和患者計(jì)算力、定向力、反應(yīng)速度等程度，是否出現(xiàn)撲翼樣震顫，以判斷病情嚴(yán)重程度，并且及時(shí)向醫(yī)師提供可靠信息，配合醫(yī)師救治。2）消化道護(hù)理：保持大便通暢，必要時(shí)給予乳果糖口服或用食醋清潔灌腸，以減少腸道毒素的吸收。3）飲食護(hù)理：囑咐患者多進(jìn)食高纖維、低脂、高維生素等易消化的食物為主，限制蛋白攝入。4）預(yù)防感染：限制患者家屬的陪護(hù)，早晚開(kāi)窗通風(fēng)，定期進(jìn)行消毒，加強(qiáng)口腔護(hù)理。5）醫(yī)囑護(hù)理：遵醫(yī)囑給予給予抗病毒、護(hù)肝降酶、預(yù)防感染等藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，防止發(fā)生并發(fā)癥。6）預(yù)防壓瘡：勤翻身，保持床單干潔。7）心理護(hù)理：向患者詳細(xì)解釋病情，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張、焦慮的情緒，鼓勵(lì)患者多聽(tīng)音樂(lè)等舒緩情緒，調(diào)動(dòng)患者配合治療的積極性。觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)綜合護(hù)理，包括1）中藥保留灌腸：將中藥方劑［生大黃 30 g（后下），烏梅 30 g，枳實(shí) 15 g，厚樸15 g，蒲公英 20 g，茵陳 30 g，牡蠣 30 g，桃仁 15 g］煮取400 mL行保留灌腸，每日2次，間隔8 h，保留時(shí)間≥2 h，以使腸道充分吸收藥液有效成分。2）穴位貼敷：組方為芫花 6 g，甘遂 6 g，牽牛子 6 g，冰片 3 g，大黃10 g，將上述中藥研磨粉末混合，用食醋調(diào)成糊狀，外敷于肝腧、關(guān)元、足三里、三陰交，并用膠布固定，敷藥時(shí)間為12 h，每日1次。3）中藥封包聯(lián)合紅外線治療：中藥封包（何首烏100 g，白蒺藜100 g，柴胡100 g，赤芍100 g），將藥材研磨粉末混合，用食醋調(diào)成糊狀，捏壓成厚約 2～3 mm，直徑為（10.1±1.1） cm 的藥餅，溫敷肝區(qū)，并且加用神燈照射，神燈距離患者腹部約30～50 cm，熱度以患者能夠耐受的最大溫度為宜，每次照射 30 min，每日 1 次；（5）中藥口服（昏迷者鼻飼）：將中藥方劑［大黃 15 g（后下），芒消 30 g，厚樸 15 g，枳殼 15 g，桃仁 15 g，赤芍 20 g］煎煮 2次，每次煎煮取200～300 mL，鼻飼或口服，每日 1劑。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）療效判定：臨床痊愈為神志清楚，認(rèn)知力、定向力、計(jì)算力及性格行為正常，無(wú)撲翼樣震顫，神經(jīng)系統(tǒng)病理征陰性；好轉(zhuǎn)為肝性腦病分級(jí)進(jìn)步達(dá)1～2級(jí)，但未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)者；無(wú)效為肝性腦病分級(jí)無(wú)改變或加重而改用其他療法者?？傆行?（臨床治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。2）治療前后血漿血氨、轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平的變化。3）精神意識(shí)恢復(fù)時(shí)間；4）護(hù)理滿意度：采用本院自制的滿意度調(diào)查量表進(jìn)行判定，分為滿意、較滿意和不滿意3項(xiàng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，分別應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平比較 見(jiàn)表2。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，兩體質(zhì)量、腰圍均較護(hù)理前降低，24 h尿量較前增加 （P＜0.05）； 觀察組體質(zhì)量、腰圍、24 h尿量的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平比較（±s）

表2 兩組血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

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2.3 兩組意識(shí)障礙病程時(shí)間比較 見(jiàn)表3。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，觀察組意識(shí)障礙病程＜48 h的比例明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組意識(shí)障礙病程時(shí)間比較（n）

2.4 兩組滿意度比較 見(jiàn)表4。觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組滿意度比較（n）

3 結(jié) 果

我國(guó)是世界上乙型肝炎病毒感染患者最多的國(guó)家，目前約有1億乙肝病毒患者［9-10］，乙肝-肝硬化-肝癌是導(dǎo)致患者死亡的三部曲，肝硬化是治療的重要階段，可以防止患者向肝癌階段發(fā)展，改善預(yù)后。肝硬化常合并肝性腦病，導(dǎo)致患者死亡率高［11-12］。肝性腦病的發(fā)生主要與肝臟解毒功能降低和代謝產(chǎn)生有毒物質(zhì)增多侵入神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)［13］。氨中毒學(xué)說(shuō)是肝性腦病的重要機(jī)制，其認(rèn)為血氨是導(dǎo)致肝病腦病的介質(zhì)，因此減輕血氨從腸道吸收、降低血氨水平是肝性腦病治療的介入點(diǎn)。因此，尋找一種有效的方法，改善患者癥狀，減少血氨吸收，改善患者的預(yù)后，是護(hù)理研究的重點(diǎn)。

肝性腦病屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹神昏”范疇［14-15］，中醫(yī)藥肝性腦病歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，以辨證口服中藥為主，中藥封包、中藥貼敷、神燈照射、中藥保留灌腸屬于中醫(yī)外治法范疇，是中醫(yī)的特色療法，具有簡(jiǎn)單易操作、療效良好等優(yōu)點(diǎn)，臨床上應(yīng)用于患者，療效確切［16-17］。本研究調(diào)查顯示，對(duì)肝性腦病患者，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中藥灌腸、穴位貼敷、中藥保留灌腸、神燈照射等中醫(yī)綜合護(hù)理方法，跟對(duì)照組相比，治療后觀察組的療效明顯高于對(duì)照組，護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，意識(shí)障礙病程＜48 h比例低于對(duì)照組，血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素水平改善程度明顯低于對(duì)照組。針對(duì)肝性腦病患者，中藥保留灌腸可以使中藥直接作用于腸道，促進(jìn)中藥藥液有效成分在腸道的吸收，不需要經(jīng)過(guò)血液循環(huán)、起效時(shí)間較快，具有蕩滌毒素、促進(jìn)血氨從腸道排出、減少血氨和腸道有毒物質(zhì)的吸收的作用。穴位貼敷直接外敷于特定學(xué)位，可以使藥效直接通過(guò)皮膚作用于五臟六腑，調(diào)節(jié)臟腑功能，激發(fā)人體正氣，改善腹部的局部血液循環(huán)，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。中藥封包聯(lián)合紅外線治療可以促進(jìn)中藥有效成分在肝區(qū)滲透的有效率，使藥物直接作用于肝臟，調(diào)節(jié)臟腑功能，改善血液循環(huán)，提高肝臟的解毒功能，降低血氨等水平，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。

綜上所述，中醫(yī)綜合護(hù)理可以提高肝性腦病的療效，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，降低血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素的水平，提高滿意度。

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