張?bào)w勛 楊 映△ 王林霞

（1．浙江省溫州市兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325800；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州325000）

手足口病（HFMD）作為兒科傳染性疾病，而能夠引發(fā)HFMD的病毒種類較多，其中以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒 71 型（EV71）最為常見(jiàn)，且約有40%的3歲以下兒童會(huì)發(fā)病，其表現(xiàn)是以發(fā)熱、口痛、手、足、口腔等部位出現(xiàn)皮疹與皰疹等為主要特征［1］。而急重型HFMD作為本病最為急重的類型，除普通病例的常規(guī)表現(xiàn)外，常可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肌炎、肺水腫等嚴(yán)重表現(xiàn)，往往會(huì)是導(dǎo)致患兒發(fā)生死亡［2］。而目前就臨床治療來(lái)說(shuō)，多以廣譜強(qiáng)效的抗病毒藥物治療為主，雖對(duì)于大多數(shù)普通型HFMD患兒來(lái)說(shuō)，其治療的價(jià)值值得肯定，但對(duì)于急重型HFMD患兒來(lái)說(shuō)，往往療效不佳［3］。而在中醫(yī)學(xué)中，HFMD可歸類于溫病中“時(shí)疫”的范疇，其病因病機(jī)多與時(shí)邪有關(guān)，而其中急重型HFMD主要是由于素體虛弱，病邪迅猛，內(nèi)燔氣營(yíng)所致，所以應(yīng)屬于濕熱蒸盛證，是典型的本虛標(biāo)實(shí)之證，所以其治法應(yīng)遵循“標(biāo)本兼治”的治療原則［4］。本觀察采用自擬解毒清熱湯聯(lián)合利巴韋林治療急重型HFMD患者，旨在評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合的治療方式是否能夠有效地降低其相關(guān)臨床生化指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》［5］對(duì)急重型HFMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)（第 3 版）》［4］對(duì)于濕熱蒸盛證HFMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：切合于相應(yīng)的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，且診斷為急重型HFMD；有HFMD接觸史；年齡不超過(guò)6周歲，且生命體征穩(wěn)定；具有相應(yīng)的病毒檢查結(jié)果支持；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果藥物的患兒；家屬加入本項(xiàng)試驗(yàn)的行為是自主選擇，且簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷的患兒；由其他原因引起皮疹的患兒；合并有嚴(yán)重的呼吸、心臟、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能衰竭的患兒；過(guò)敏性體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏的患兒；經(jīng)過(guò)72 h治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重的患兒。

1.2 臨床資料 選取2016年6月至2017年6月就診于筆者所在醫(yī)院兒科的急重型HFMD患兒134例，按就診順序隨機(jī)分為聯(lián)合組與西醫(yī)組各67例。聯(lián)合組男性 39例，女性 28例；平均年齡（1.93±0.86）歲；平均病程（1.87±0.91）d。西醫(yī)組男性42例，女性25例；平均年齡（1.72±0.95）歲；平均病程（1.83±0.84） d。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 西醫(yī)組遵照 《手足口病診療指南（2010 年版）》［6］對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)的隔離措施，并執(zhí)行嚴(yán)格的清淡飲食和活動(dòng)限制，并根據(jù)各患兒的具體情況給予控制顱內(nèi)高壓、降溫、鎮(zhèn)靜等藥物進(jìn)行治療，同時(shí)配合糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，并且在此基礎(chǔ)上給予患兒利巴韋林注射液 （由天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044608）每次7.5 mg/加入0.9%氯化鈉注射液靜滴，每次滴注均在20 min以上，每日2次。聯(lián)合組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上加服自擬解毒清熱湯：生石膏15 g，知母7 g，連翹 5 g，生地黃 7 g，牡丹皮 7 g，黃芪 7 g，當(dāng)歸 7 g，黃芩 5 g，黃連 5 g，梔子 5 g，淡竹葉 5 g，甘草 3 g。 每日1劑，水煎濃縮100 mL，早晚各服1次，每次50 mL。兩組患者均以5 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，在治療前及每個(gè)療程完成后分別設(shè)立1次面對(duì)面隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前及每個(gè)療程治療后每位患兒的臨床癥狀及體征變化；臨床相關(guān)生化指標(biāo)的變化（包括：心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞等）；臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間；不良反應(yīng)情況；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效［7］：痊愈為皮疹及其他伴隨癥狀完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)到正常范圍，且癥狀與體征積分減少≥95%；顯效為癥狀與體征積分減少≥70%，＜95%；有效為癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%；無(wú)效為癥狀與體征積分減少不足30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同療程后生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。治療第1療程后，聯(lián)合組患兒的各項(xiàng)生化指標(biāo)較治療前有顯著地改善（P＜0.01），西醫(yī)組有一定地改善（P＜0.05）。兩組患兒治療2個(gè)療程后谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α 羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平均有顯著改善（P＜0.01），聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于西醫(yī)組患兒（P＜0.05）。完成每個(gè)療程的治療后，兩組患兒白細(xì)胞（WBC）水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎(chǔ)組同時(shí)間比較，△P＜0.05。

?

2.2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。聯(lián)合組退熱時(shí)間、皮疹消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于西醫(yī)組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

與西醫(yī)組比較，△P＜0.05。下同。

?

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3。聯(lián)合組總有效率高于西醫(yī)組（P＜0.05）；痊愈例數(shù)亦多于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 見(jiàn)表4。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近（P＞0.05）。

3 討 論

HFMD為一種由腸道病毒而引發(fā)的急性傳染性疾病，其傳播途徑以消化道、密切接觸、呼吸道等為主，同時(shí)由于HFMD作為一種自限性疾病，多數(shù)輕型患兒只需一定的治療就會(huì)在7 d左右完全康復(fù)，但是對(duì)于少數(shù)的急重型患兒，由于起病較為隱匿、發(fā)展較為迅速、治療效果不佳等問(wèn)題，往往會(huì)嚴(yán)重影響患兒恢復(fù)與健康，甚至?xí)斐苫純核劳龅膰?yán)重后果［8］。而心肌炎作為急重型HFMD會(huì)導(dǎo)致患兒死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是由于患兒長(zhǎng)期處于病毒感染狀態(tài)，使腸道病毒經(jīng)由循環(huán)系統(tǒng)而不斷地侵襲心肌，損害正常的心肌細(xì)胞，使其發(fā)生壞死，不能正常運(yùn)作而發(fā)病，但是由于HFMD的發(fā)病較為隱匿，常規(guī)的血液生化檢查不易發(fā)現(xiàn)，極易發(fā)生漏診與延誤治療的問(wèn)題［9］。而心肌酶譜檢測(cè)是通過(guò)其中 GOT、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH 等各項(xiàng)指標(biāo)的升降變化提示患兒此時(shí)的心臟損傷程度，而CRP與WBC可以提示患兒此時(shí)的炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度。將幾種指標(biāo)相結(jié)合，可以更為準(zhǔn)確地判斷出HFMD患兒所處的臨床階段及嚴(yán)重程度，為本病的診斷、治療、預(yù)后提供可靠的客觀判斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。這也與本項(xiàng)研究所得出的結(jié)論相吻合，與西醫(yī)組患兒相比，聯(lián)合組患兒的GOT、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH、CRP 等指標(biāo)水平相對(duì)較低。而利巴韋林作為廣譜強(qiáng)效抗病毒藥物，對(duì)許多DNA和RNA病毒均具有較強(qiáng)的作用，其作用機(jī)理主要是通過(guò)抑制單磷酸次黃嘌呤核苷從而阻礙病毒的核酸合成，以達(dá)到殺滅病毒的目的，所以其對(duì)于HFMD有較好的治療效果，但是由于其十分依賴病毒腺苷激酶，易出現(xiàn)不同程度的耐藥性，從而影響治療效果［11］，這也與本項(xiàng)研究所得出的結(jié)論相吻合，所以西醫(yī)組患兒在單純應(yīng)用利巴韋林的總有效率只有77.61%，與聯(lián)合組患兒的97.01%相比，有一定地差距。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較（n）

手足口病可歸類于中醫(yī)學(xué)溫病 “時(shí)疫”“濕溫”“疫疹”等疾病的范疇［12］，其病因病機(jī)多為時(shí)邪所致，時(shí)邪經(jīng)由口鼻而內(nèi)侵機(jī)體，傷及肺脾二臟，使水濕停聚于內(nèi)，并于之搏結(jié)，尋經(jīng)上蒸于口腔與肌膚，終致皰疹的發(fā)生，而其中急重型HFMD主要是由于素體虛弱，病邪迅猛，內(nèi)燔氣營(yíng)所致，所以應(yīng)屬于濕熱蒸盛型手足口病，其治法應(yīng)以清熱涼營(yíng)、解毒祛濕為主［4］。所以在自擬解毒清熱湯的藥物組成上，以生石膏為君藥，用其辛甘大寒之性，而直清胃熱，胃熱除則十二經(jīng)脈之火可自行消除。以知母、連翹、生地黃、牡丹皮為臣藥，其中知母與連翹兩藥配合使用，即可清熱保津，又可輕清宣透，共同輔助君藥來(lái)清透氣分表里之熱毒；而生地黃與牡丹皮兩藥配合使用，以達(dá)涼血解毒、養(yǎng)陰化瘀之效，能夠清除血分之熱毒。以黃芩、黃連、梔子、淡竹葉、當(dāng)歸、黃芪為使藥，黃芩與黃連兩藥配合使用，可助諸藥通泄三焦，以清泄氣分上下之火邪；梔子與淡竹葉兩藥配合使用，以達(dá)清心利尿、導(dǎo)熱下行之效；當(dāng)歸與黃芪兩藥配合使用，以達(dá)補(bǔ)氣生血之效，并可用其溫?zé)嶂砸苑乐T藥寒涼過(guò)重而致瘀滯不通；以甘草為使藥，能夠甘緩止痛緩和腹痛之癥兼以調(diào)和諸藥，本方諸藥配合使用，共奏清熱涼營(yíng)、解毒祛濕、補(bǔ)養(yǎng)氣血、理氣活血之功［13］。且現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，連翹擁有強(qiáng)效抗菌、抗炎、解熱、保肝等作用［14］；生地黃具有調(diào)節(jié)免疫功能、減少類固醇激素的毒副作用、抗炎降溫等作用［15］；梔子具有抗炎、解熱、保肝等作用［16］；而幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用，共奏抑菌、抗炎、增強(qiáng)免疫力、改善微循環(huán)等作用。

在治療效果上，聯(lián)合組患兒所采用的中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，在治療急重型HFMD時(shí)，除了之前所述的中醫(yī)證候療效與臨床相關(guān)生化指標(biāo)這兩方面的比較結(jié)果，在患兒臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間的比較結(jié)果上，亦要優(yōu)于西醫(yī)組所采用的單純抗病毒藥物治療方式，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合的治療方式更能有效地改善患兒的臨床癥狀，并能夠有效抑制相關(guān)臨床指標(biāo)的激增狀態(tài)。同時(shí)因?yàn)橹兴幍亩靖弊饔酶?，適用范圍更廣，中醫(yī)辨證個(gè)性化等諸多優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步說(shuō)明此種治療方式對(duì)于急重型HFMD更具優(yōu)勢(shì)，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問(wèn)題，中醫(yī)學(xué)博大精深，繼承創(chuàng)新與研究探索是吾輩醫(yī)者需要堅(jiān)持不懈的追求。

［1］隋美麗，李懿，劉新奎，等．手足口病流行病學(xué)、病原學(xué)及重癥化機(jī)制的研究進(jìn)展［J］．中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2017，30（1）：92-96.

［2］李蘭娟．手足口?。跰］.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2008.

［3］陳海峰．炎琥寧注射液聯(lián)合病毒唑治療急重型小兒手足口病臨床觀察［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（3）：481-482.

［4］韓新民，熊磊．中醫(yī)兒科學(xué)［M］．3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

［5］江載芳，申昆玲，沈穎．諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：180-190.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．手足口病診療指南（2010年版）［OL］.［2012-04-16］.http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201004/46884.shtml.

［7］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：188-201.

［8］李雪紅，葉偉杰，樊云秀．手足口病患兒C反應(yīng)蛋白和心肌酶譜、白細(xì)胞檢測(cè)的臨床研究［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（12）：2517-2518.

［9］陳坤東．心肌酶譜、超敏C反應(yīng)蛋白和cTnI水平檢測(cè)在小兒手足口病診斷中的價(jià)值［J］．河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（8）：36-37.

［10］沈鎮(zhèn)文．心肌酶譜、超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測(cè)用于手足口病的診斷效果［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（6）：67-68.

［11］鄧雪玉．喜炎平與利巴韋林注射液治療手足口病臨床分析［J］．華夏醫(yī)學(xué)，2011，24（3）：269-270.

［12］邢向暉，張桂菊．手足口病古代文獻(xiàn)相關(guān)病名探析［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（12）：18-19.

［13］高學(xué)敏．中藥學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［14］李雙，王東強(qiáng)，李志軍．連翹主要有效成分的提取與藥理作用［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2011，54（2）：46-48.

［15］黃傳君，趙方正，張才擎．生地黃有效成分梓醇藥理作用機(jī)制研究進(jìn)展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2017，27（2）：478-485.

［16］王亭.中藥梔子有效成分及藥理作用的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥師，2015，18（10）：1782-1784.