孫若水，左萬貴，劉頡

(甘肅省慶陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，慶陽 745000)

急性腦動脈閉塞屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有較高的致殘率和致死率，而閉塞后血管再通是患者臨床結(jié)局良好的前提。血管再通的治療方法較多，常用的有靜脈溶栓、動脈溶栓和機械取栓，但靜脈溶栓和動脈溶栓治療的臨床結(jié)局不佳[1]。近年來動脈血管內(nèi)機械性治療逐漸興起，如經(jīng)動脈途徑借助介入器材(導(dǎo)絲、導(dǎo)管和支架等)將閉塞段的血栓毀損或者讓栓子發(fā)生變形和破裂等，必要時可利用介入器材將顱內(nèi)閉塞段的血栓取出體外，使閉塞顱內(nèi)血管恢復(fù)再通。目前常用的機械取栓方案是機械性碎栓和支架取栓，但需要醫(yī)師在最短時間選擇最準(zhǔn)確的治療方法[2]。為了給臨床醫(yī)師和患者提供有價值的治療效果信息，本研究對我院急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者分別采用Solitaire AB型支架取栓術(shù)和常規(guī)微導(dǎo)管機械碎栓術(shù)治療以評價其治療療效。

1　對象與方法

1.1　研究對象

選取2014年11月至2016年1月在甘肅省慶陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科診治的AIS患者94例，年齡55～79(64.1±8.8)歲；根據(jù)治療方法將患者分為Solitaire AB型支架取栓組(A組)40例和微導(dǎo)管機械碎栓組(B組)54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～79歲；(2)起病至治療時間3～5 h；(3)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)10～17分；(4)入院后經(jīng)CT血管造影和數(shù)字減影血管造影檢查確診相關(guān)血管閉塞；(5)治療方案獲得患者家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能不全疾??；(2)腦出血；(3)血壓控制不佳，收縮壓/舒張壓>140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)顱內(nèi)腫瘤；(5)既往有腦卒中病史或頭顱手術(shù)史；(6)具有凝血功能性疾病、冠心病史。

1.2　治療方法

A組：患者仰臥，局麻滿意后采用Seldinger法穿刺患者右側(cè)股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘，采用全腦血管造影證實腦動脈閉塞后，將6F支撐導(dǎo)管送至右側(cè)椎動脈，微導(dǎo)絲引導(dǎo)將微導(dǎo)管放入閉塞段動脈，導(dǎo)管遠(yuǎn)端越過血栓，微導(dǎo)管造影確認(rèn)遠(yuǎn)端血管床情況和血栓的范圍，經(jīng)微導(dǎo)管將Solitaire AB型4 mm×20 mm取栓支架放入閉塞動脈，釋放支架遠(yuǎn)端在正常血管，支架張開2 min后將支架和微導(dǎo)管回撤，必要時可以進(jìn)行多次取栓，復(fù)查造影后未通或部分再通采取動脈溶栓、球囊擴張或者支架植入。

1.3　術(shù)后處理

患者手術(shù)后進(jìn)行心電、血壓、血氧監(jiān)護，血壓控制在<140/90 mmHg，采取抗血小板治療前應(yīng)復(fù)查頭顱CT，未發(fā)現(xiàn)出血可以在溶栓后24 h開展抗血小板聚集治療。

1.4　指標(biāo)檢測

檢測2組患者術(shù)前及術(shù)后24、72 h的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、中樞神經(jīng)特異蛋白(central nerve specific protein，S100β)，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)。

1.5　治療效果評價

(1)采用腦梗死溶栓再通血流分級(thrombolysis in cerebral ischemia grade, TICI)對患者碎栓、取栓后的腦動脈再通情況進(jìn)行評價，TICI Ⅲ級為血管完全再通，Ⅱ級為血管部分再通，0～Ⅰ級為血管再通失敗。(2)采用NIHSS量表對患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周及術(shù)后2周進(jìn)行腦卒中嚴(yán)重程度評估，分值越高，表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(3)3個月后對患者進(jìn)行改良Rankin量表問卷(modified Rankin scales,MRS)調(diào)查。0級：患者癥狀完全消失；1級：癥狀輕微，能完成日常生活和工作；2級：有輕度殘疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；3級：中度殘疾，日常生活需要幫助，能獨立行走；4級：中重度殘疾，日常生活需要照料，不能獨立行走；5級：需要臥床、大小便失禁，完全需要人看護照顧。將0、1、2級定義為預(yù)后良好，3、4、5級為預(yù)后不良。

1.6　質(zhì)量控制

本研究嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象進(jìn)行研究，2組病情一致，治療方法明確；治療后對患者進(jìn)行隨訪3個月，主要通過電話及患者到醫(yī)院接受相關(guān)檢查、復(fù)查，2組患者隨訪率均為100%。

1.7　統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1　2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、起病至治療時間及閉塞相關(guān)血管比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2　2組患者術(shù)后相關(guān)血清指標(biāo)比較

2組患者同一時間點血清NSE、S100β、TNF-α及IL-6水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，2組患者上述指標(biāo)均較術(shù)前顯著升高，術(shù)后72 h均較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3　術(shù)后2組患者閉塞動脈再通情況比較

A組患者TICI Ⅲ級占70.00%(28/40)、TICI Ⅱ級17.50%(7/40)，TICI 0～Ⅰ級12.50%(5/40)，B組患者TICI Ⅲ級占57.41%(31/54)、TICI Ⅱ級25.93%(14/54)，TICI 0～Ⅰ級16.67%(9/54)，2組 TICI分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.238)。

2.4　術(shù)后2組患者NIHSS評分比較

在術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周及術(shù)后2周，2組患者NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周及2周，2組患者NIHSS評分術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.5　2組患者預(yù)后情況比較

術(shù)后3個月，A組患者預(yù)后良好率80.00%(32/40)，B組患者70.37%(38/54)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.290)。

表1　2組患者基線資料比較

A: Solitaire AB stent thrombectomy; B: microcatheter mechanical thrombectomy

表2　2組患者血清NSE、S100β、TNF-α及IL-6水平比較

A: Solitaire AB stent thrombectomy; B: microcatheter mechanical thrombectomy; NSE: neuron-specific enolase; S100β: central nerve specific protein; TNF-α: tumor necrosis factor-α; IL-6: interleukin-6. Compared with before operation,*P<0.05

表3　2組患者NIHSS評分比較

A: Solitaire AB stent thrombectomy; B: microcatheter mechanical thrombectomy; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale. Compared with before operation,*P<0.05

3　討　論

AIS屬于臨床神經(jīng)外科常見的疾病，發(fā)病急驟，是中老年人群最主要的致殘原因，該病不僅嚴(yán)重威脅患者的身心健康，還給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前臨床治療AIS方法較多，如靜脈溶栓和機械碎栓，但靜脈溶栓要求時間窗較短，部分院外患者從發(fā)病、入院、確診到開始治療已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了靜脈溶栓時間窗[3-5]。且有國外學(xué)者研究表明[6]，對合并大血管閉塞或病情相對嚴(yán)重的患者靜脈溶栓治療效果不佳，血管再通率僅為13%～18%。目前臨床治療AIS有效方法為機械性碎栓和支架取栓，前者是Progreat微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲外部涂覆親水性涂層，導(dǎo)管內(nèi)表面涂抹潤滑劑[7]；而后者則屬于鎳鈦合金，可完全回收自膨支架，兼具開放網(wǎng)孔和閉合網(wǎng)孔設(shè)計，一側(cè)開放，另一側(cè)連接可回收系統(tǒng)，具有極強的穩(wěn)定性和支架貼壁性[8,9]。Solitaire AB支架取栓可將支架準(zhǔn)確放置在血栓段并釋放支架，根據(jù)血栓段長度讓支架完全覆蓋在血栓段，且通過Solitaire AB支架能夠反復(fù)多次進(jìn)行取栓，將大部分血栓組織直接取出體外，讓閉塞段血流盡可能快地恢復(fù)，這既縮短了血管再通時間，又減少了溶栓藥物使用量[10-12]。

本研究顯示，2組患者TICI級別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.238)，表明2種取栓方法應(yīng)用在AIS患者中均可獲得良好的閉塞動脈再通效果。另外，2組患者術(shù)后1周及術(shù)后2周的NIHSS評分均較術(shù)前顯著降低，但2組間同一時間點NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2種碎栓方法均可有效改善患者神經(jīng)功能缺損。術(shù)后3個月，2組患者預(yù)后良好率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(80.00%vs70.37%，P=0.290)，證實2種方法均可有效改善AIS患者預(yù)后。李慶偉等[13]對AIS患者實施Solitaire AB支架取栓術(shù)治療方案，發(fā)現(xiàn)治療后80 例患者總有效率達(dá)到86.25%，表明Solitaire AB 支架取栓具有較好的治療效果，且安全性較高，預(yù)后較好，同本研究報道的治療效果相近。2014年《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療專家共識》中推薦前循環(huán)梗死患者血管內(nèi)機械開通治療時間窗為發(fā)病8 h內(nèi)，后循環(huán)梗死酌情延長到24 h。

本研究還觀察了NSE和S100β水平變化，前者是存在于神經(jīng)元胞質(zhì)中的特異性同工酶，占腦內(nèi)可溶性蛋白1.5%，后者則是酸性鈣結(jié)合蛋白質(zhì)，占腦可溶性蛋白0.2%，2種物質(zhì)均可調(diào)節(jié)腦細(xì)胞間聯(lián)系、細(xì)胞結(jié)構(gòu)、能量代謝和細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)元分化、突觸生長、膠質(zhì)增生，一旦神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞損傷，兩者可通過細(xì)胞間液進(jìn)入到腦脊液及血液，因此可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)細(xì)胞損傷與死亡情況，具有較高的靈敏性與特異性[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h，2組患者血清NSE、S100β蛋白、TNF-α及IL-6水平較術(shù)前顯著增高，表明腦卒中患者發(fā)病后機體出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，但接受手術(shù)治療使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)后24 h仍未恢復(fù)至正常水平；術(shù)后72 h較術(shù)前顯著降低，表明經(jīng)過積極的治療后患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度降低。但上述指標(biāo)在2組患者同一時間點間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2種碎栓方法均能減輕患者神經(jīng)細(xì)胞的損傷及體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，且無較大差異。

我院在治療過程中總結(jié)了以下注意事項。(1)應(yīng)選擇血管匹配支架直徑，由于頸內(nèi)動脈彎曲較多，因此引用Navien引導(dǎo)管可減少支架結(jié)合血栓后的行走距離，降低栓子脫離的風(fēng)險，提升血管再通效率；(2)要結(jié)合血栓位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，選擇合適的長度，確保支架有效段覆蓋血栓，應(yīng)用有效段中后段進(jìn)行取栓；(3)在治療過程中應(yīng)及時開展造影確認(rèn)，在治療初始時應(yīng)確保速度緩慢。

綜上，Solitaire AB型支架取栓術(shù)治療AIS患者效果與常規(guī)機械性碎栓的效果相差不大，為患者提供了另一種可靠的治療方案，臨床需根據(jù)患者情況合理選擇手術(shù)方法。另外，本研究納入研究例數(shù)可能較少，還有待進(jìn)一步開展隨機、大樣本量的深入研究以獲取更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

【參考文獻(xiàn)】