胡振，張新超*

(1北京醫(yī)院急診科，2國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京100730)

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)已成為年齡超過(guò)65歲患者住院的主要原因，研究表明其預(yù)后差，住院病死率為3%，6個(gè)月再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%[1]。在AHF的診治過(guò)程中，及早評(píng)估病情輕重和預(yù)后有重要意義，生物標(biāo)志物如N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)已被各大指南推薦用于判斷預(yù)后[1-3]。但這個(gè)指標(biāo)有自身局限性如受年齡和腎功能影響、檢測(cè)花費(fèi)高且基層醫(yī)院難以開(kāi)展。而血清鎂是臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，價(jià)格便宜且較易檢測(cè)。很多研究已經(jīng)表明血清鎂與心力衰竭預(yù)后相關(guān)，但研究對(duì)象多為慢性心力衰竭患者，且研究結(jié)果不一致。一部分研究提示血鎂水平和心力衰竭預(yù)后不相關(guān)[4,5]，一部分研究提示低鎂血癥[6]或高鎂血癥[7]預(yù)示預(yù)后不良，一部分研究結(jié)果顯示低鎂和高鎂血癥均提示預(yù)后不良[8]。但血清鎂和AHF相關(guān)的研究較少，為此本研究分析了血清鎂對(duì)急診科老年AHF患者預(yù)后評(píng)估的作用，同時(shí)為了保證隨訪數(shù)據(jù)可靠及減少失訪率，設(shè)定入院后90 d內(nèi)因AHF再次入院以及全因死亡為終點(diǎn)事件，記錄終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

入選2013年1月至2016年12月北京醫(yī)院急診科AHF患者150例，其中男性80例、女性70例，年齡60～93(77.1±7.2)歲。根據(jù)入院后90 d內(nèi)是否發(fā)生終點(diǎn)事件分為預(yù)后不良組56例和非預(yù)后不良組94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；第一次住院期間完善臨床資料的收集；同意完成90 d預(yù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期腎病透析、嚴(yán)重免疫或血液系統(tǒng)疾病、晚期腫瘤、嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重氣道疾病、甲狀腺功能異常、入院前補(bǔ)充鎂劑。本研究符合倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2　方法

收集患者資料，包括年齡、性別、心臟基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)血清鎂和其他血生化檢測(cè)指標(biāo)、NT-proBNP、肌鈣蛋白I(troponin I,TnI)、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖等結(jié)果。單因素和多因素logistic回歸分析篩選影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.3　隨訪

記錄入選患者的病歷號(hào)、住址、每個(gè)患者和家屬至少2個(gè)電話號(hào)碼，以保證完成隨訪。隨訪時(shí)間設(shè)定為第一次入院后90 d。終點(diǎn)事件為入院后90 d 內(nèi)因AHF再次入院以及全因死亡。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1　患者基本情況

首次發(fā)生AHF占14%(21/150)，慢性心力衰竭急性加重占86%(129/150)。射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者占49.3%(74/150)，射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)患者占50.7%(76/150)。血清鎂(0.77±0.09)mmol/L，血清鎂<0.7 mmol/L 占26.7%(40/150)，血清鎂0.7～1.2 mmol/L占73.3%(110/150)。90 d內(nèi)終點(diǎn)事件發(fā)生率37.3%(56/150)，其中因AHF再入院31.3%(47/150)，死亡發(fā)生率6%(9/150)。

2.2　影響患者90 d預(yù)后的單因素分析

2組患者年齡、性別、血肌酐、肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、TnI、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、心臟基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者血鉀、心率、呼吸頻率、既往心力衰竭史、臨床床旁分級(jí)、NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后不良組血鎂水平明顯低于非預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000；表1)

2.3　多因素logistic回歸分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入研究，以是否發(fā)生終點(diǎn)事件為因變量，以血鉀、心率、呼吸頻率、既往心力衰竭史、臨床程度床旁分級(jí)、NT-proBNP水平、血鎂水平為自變量，多因素logistic回歸分析結(jié)果表明血鎂水平降低、呼吸頻率增快、臨床程度床旁分級(jí)為重型(Ⅲ和Ⅳ級(jí))、NT-proBNP水平升高為影響AHF患者90 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

3　討　論

本研究結(jié)果提示NT-proBNP水平升高、血鎂降低、呼吸頻率增快、臨床程度床旁分級(jí)重型為影響AHF患者90 d終點(diǎn)事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》推薦AHF患者出院前復(fù)查NT-proBNP有利于評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)指南推薦NT-proBNP可用于評(píng)估慢性心力衰竭患者的預(yù)后和疾病嚴(yán)重程度，急性失代償性心力衰竭患者應(yīng)檢測(cè)NT-proBNP入院基線水平來(lái)預(yù)測(cè)其預(yù)后，住院心力衰竭患者出院前也應(yīng)檢測(cè)NT-proBNP水平以預(yù)測(cè)其預(yù)后[3]。

表1　影響患者90 d預(yù)后的單因素分析

Ccr: creatinine clearance rate; LVEF: left ventricular ejection fraction; NT-proBNP: N-terminal pro-brain natriuretic peptide; TnI: troponin I; SBP: systolic blood pressure; HR: heart rate. 1 mmHg=0.133 kPa

表2　多因素logistic回歸分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素

HR: heart rate; NT-proBNP: N-terminal pro-brain natriuretic peptide

低鎂血癥是判斷AHF預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，至少可作為NT-proBNP的有力補(bǔ)充幫助臨床醫(yī)師評(píng)估病情和預(yù)后[3]。因?yàn)殒V在心力衰竭發(fā)病過(guò)程中起重要作用。鎂是細(xì)胞內(nèi)數(shù)量居第二位的陽(yáng)離子，在穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、參與酶促反應(yīng)、轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)方面發(fā)揮重大作用，具有擴(kuò)張血管、抗炎、抗缺血、抗心律失常特性，對(duì)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死、心律失常、左心室肥厚等心血管疾病有治療作用[10，11]。鎂缺乏會(huì)增強(qiáng)鈣介導(dǎo)的血管收縮、破壞心肌細(xì)胞膜的完整性、導(dǎo)致必需的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受損[12]。以上研究結(jié)果對(duì)認(rèn)識(shí)低鎂血癥導(dǎo)致心力衰竭不良預(yù)后機(jī)制有一定幫助。

AHF患者多因呼吸困難急診入院，呼吸頻率增快說(shuō)明患者缺氧明顯，每分鐘通氣量不夠，機(jī)體代償性增加呼吸頻率以滿足氧供，所以呼吸頻率是一項(xiàng)重要的生命體征，呼吸頻率增快說(shuō)明病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。同樣床旁分級(jí)更重的患者，病情多進(jìn)展至終末期狀態(tài)，預(yù)后更差。

本研究也有一定的局限性。屬于單中心研究，樣本量偏少，且研究對(duì)象局限于老年患者，研究結(jié)論是否可推廣至一般AHF患者還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。我們測(cè)定的血鎂是入院時(shí)的值，是否是最佳的檢測(cè)點(diǎn)或者是否連續(xù)地檢測(cè)血鎂變化能更好地評(píng)估預(yù)后，以及低鎂血癥影響AHF預(yù)后的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

鑒于鎂缺乏在心力衰竭患者中可能預(yù)示預(yù)后不良，因此補(bǔ)充鎂的研究也有相關(guān)報(bào)道。79例紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)心力衰竭患者應(yīng)用乳清酸鎂治療1年可改善預(yù)后[13]。一項(xiàng)囊括了3350例因合并心力衰竭住院患者的回顧性研究中，中位隨訪時(shí)間4.6年，結(jié)果顯示補(bǔ)充鎂和出院后死亡率無(wú)顯著相關(guān)性[14]。綜上，低鎂血癥是老年AHF患者常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂類型，本研究也提示低鎂血癥是患者90d內(nèi)發(fā)生AHF再入院和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而且檢測(cè)也簡(jiǎn)單易行，價(jià)格低廉，其價(jià)值值得臨床醫(yī)師重視。

【參考文獻(xiàn)】