李剛，吉萍，趙東剛，陳少軍，閆俊，湯華，姜萊，管玉華，鄭剛，黃鑫

(1三峽大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科，宜昌 443000；2三峽職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院，宜昌 443003)

腦梗死是臨床上發(fā)病率相對較高的疾病，流行病學研究顯示，腦梗死的發(fā)病率可達345/10萬～566/10萬，特別是在慢性高血壓或動脈粥樣硬化的人群中，腦梗死的發(fā)病率更高[1,2]?，F(xiàn)階段臨床主要采用溶栓方式治療腦梗死，可在短時間內(nèi)使得患者阻塞血管再通，改善缺血腦組織的血流灌注，促進細胞功能恢復，進而改善并發(fā)癥的發(fā)生情況[3-5]。為了進一步指導臨床腦梗死的藥物溶栓治療，本研究選取三峽大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的260例急性腦梗死患者進行回顧性分析，探討在腦梗死發(fā)病超早期采取溶栓治療的臨床效果，報道如下。

1　對象與方法

1.1　研究對象

回顧性分析本院2014年1月至2017年4月收治的260例急性腦梗死患者的臨床資料。急性腦梗死的診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010年》標準[5]。納入標準：(1)入院后經(jīng)CT、MRI檢查證實病情；(2)起病至溶栓治療時間<4.5 h；(3)治療方案獲得研究對象家屬同意。排除標準：(1)顱內(nèi)腫瘤、血管瘤破裂、腦出血；(2)既往具有頭顱外傷病史、手術(shù)病史；(3)伴有消化道潰瘍及出血；(4)血小板減少或凝血功能異常；(5)腔隙性腦梗死、心肌梗死；(6)合并嚴重的肝腎功能障礙。依據(jù)是否超早期溶栓分為2組：溶栓組和對照組，每組130例。

1.2　方法

溶栓組患者采用重組人組織型纖溶酶原激活物阿替普酶(使用劑量0.9 mg/kg，最大劑量90 mg)，加入生理鹽水100 ml中，給予靜脈注射。對照組患者采用抗凝、降壓等常規(guī)治療，包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)類藥物、抗血小板藥物等，并給予靜脈營養(yǎng)、補液等對癥支持治療。

對比2組患者治療前、治療24 h后的凝血功能指標[活化部分凝血活酶時間(activated partial thrombin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)]；治療前、治療24 h、7 d、14 d、28 d后的美國國立研究院腦卒中量表(National Institute of Stroke Ccale，NIHSS)評分；治療1、3、6個月后患者的Barthel指數(shù)；治療6個月后患者的預后情況，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score，GOS)進行評價(5分為恢復良好，能夠正常生活，存在輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但是可以獨立生活；3分為重度殘疾，但是清醒，需要人照料；2分為植物生存狀態(tài)，僅有微小反應；1分為死亡。5分和4分的患者為恢復良好)。

所有患者均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血約5 ml 并分作兩份：一份自然抗凝后以3000轉(zhuǎn)/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中APTT、PT、TT水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入FIB檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測FIB水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3　統(tǒng)計學處理

2　結(jié)　果

2.1　2組患者一般資料比較

溶栓組男性72例，女性58例，年齡49～81(65.4±13.2)歲，入院時患者NIHSS評分為(15.46±2.91)分，起病至治療時間為(139.8±42.0)min；對照組男性78例，女性52例，年齡51～81(64.2±11.8)歲，入院時患者NIHSS評分為(15.90±3.11)分，起病至治療時間為(135.7±38.7)min。2組患者的年齡、性別、NIHSS評分、起病至治療時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2　2組患者的凝血相關(guān)指標比較

治療前，2組患者的APTT、PT、TT、FIB水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療24 h后，溶栓組患者的APTT、PT、TT均高于對照組(P<0.05)，溶栓組患者的FIB水平均低于對照組(P<0.05；表1)。

表1　2組患者凝血相關(guān)指標比較

APTT: activated partial thrombin time; PT: prothrombin time; TT: thrombin time; FIB: fibrinogen. Compared with control group,*P<0.05

2.3　2組患者治療后各指標比較

溶栓組治療24 h、7 d、14 d、28 d后的NIHSS評分分別為(11.40±2.90)、(8.40±2.86)、(5.11±1.95)和(3.20±0.87)分，對照組治療24 h、7 d、14 d、28 d后的NIHSS評分分別為(13.18±2.77)、(10.11±3.02)、(6.84±1.78)和(4.93±1.00)分，2組比較，溶栓組患者的NIHSS評分均顯著低于同期對照組(P<0.05)。溶栓組治療1、3、6個月后的Barthel指數(shù)分別為(52.2±6.1)、(60.6±6.3)和(68.9±5.7)，對照組治療1、3、6個月后的Barthel指數(shù)分別為(48.9±5.4)、(56.0±5.4)和(64.5±6.6)，2組比較，溶栓組患者的Barthel指數(shù)均顯著高于同期對照組(P<0.05)。

治療6個月后，溶栓組和對照組患者的預后良好率分別為76.15%(99/130)和64.62%(84/130)，2組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4　安全性觀察

溶栓組治療過程中未出現(xiàn)腦出血患者，1例患者牙齦出血、2例鼻出血、13例靜脈輸液部位皮下出血，余未見其他嚴重的不良反發(fā)生。對照組未見特殊不良反應發(fā)生。

3　討　論

腦梗死的發(fā)生和發(fā)展可導致患者病死率顯著上升，特別是年齡較大的人群，腦梗死的發(fā)病率相對更高，臨床預后更差[6,7]。研究顯示，現(xiàn)階段臨床腦梗死發(fā)病后4.5 h進行溶栓治療的臨床總體有效率超過55%[8]。

超早期溶栓是指在腦梗死發(fā)病3.0～4.5 h內(nèi)進行溶栓治療，能夠在血管阻塞早期促進血管再通，相對于完全溶栓治療，早期溶栓能夠及時改善早期缺血癥狀，降低腦組織的缺血壞死程度，促進患者局部神經(jīng)元的早期修復[9,10]。近年來的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)病后超早期進行溶栓治療的時間越早，溶栓治療的溶栓成功率、血管再通率、再次血栓形成率或腦組織功能評分等的改善越明顯[11,12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，溶栓組患者超早期溶栓治療后，患者的NIHSS評分得到明顯改善，主要考慮與超早期溶栓治療可對患者神經(jīng)元完整性起保護作用有關(guān)，同時與患者局部腦組織的炎癥反應或氧化應激反應程度較輕有關(guān)。研究表明，超早期溶栓治療后患者的NIHSS評分較對照組下降25%～55%，且溶栓的時間越早，溶栓治療后的NIHSS評分改善越明顯[13,14]。Barthel指數(shù)是評估腦梗死患者生活功能的重要指標，可評估患者的生活、工作、日?；顒踊蛘呱鐣w驗等，本研究溶栓組患者的Barthel指數(shù)明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，可能機制如下[15]：超早期溶栓治療后，患者大腦皮層運動中樞的完整性較高，血流灌注快速恢復，從而改善臨床結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓組患者的APTT、PT、TT均顯著高于對照組，而FIB水平均顯著低于對照組，提示溶栓組患者超早期溶栓治療后無明顯代償性凝血功能衰竭發(fā)生，并能夠抑制凝血-抗凝功能紊亂導致的FIB沉積。本次研究結(jié)果表明，采用超早期溶栓治療腦梗死的臨床預后較好，進一步表明早期溶栓的臨床價值，且臨床安全性較為可靠，雖然少數(shù)患者出現(xiàn)了鼻出血等癥狀，但相關(guān)臨床癥狀較輕。

有源功率因數(shù)校正，即所謂的APFC電路，目的在于確保網(wǎng)端交流側(cè)單位功率因數(shù)運行，使網(wǎng)端電壓電流同相位，常規(guī)做法是采用Boost電路，通過控制該電路中開關(guān)管的通斷來達到網(wǎng)端功率因數(shù)校正的目的，當供電系統(tǒng)以單位功率因數(shù)運行時，可有效地消除諧波，大大減小了系統(tǒng)的非線性。

綜上所述，靜脈超早期溶栓治療可有效改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，對遠期康復具有重要意義，但溶栓過程中應注意監(jiān)測凝血功能。