吳海玲，趙雙燕，劉鵬，張媛， 趙黎黎，田銀軍，胡曉鳳，劉前桂*

(1北京老年醫(yī)院呼吸康復(fù)科，北京 100095；2中國醫(yī)科大學(xué)臨床三系，沈陽 110122)

中期照護(hù)(intermediate care，IC)是幫助急性期后患者達(dá)到最佳舒適狀態(tài)、最大限度恢復(fù)患者生活自主能力的整合性醫(yī)療服務(wù)[1]，是銜接急性期與長期照護(hù)的有效措施[2]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)因吸煙、空氣污染及其他因素導(dǎo)致發(fā)病率居高不下，患者常因反復(fù)急性發(fā)作多次住院，影響患者的身體健康。IC為急性后期COPD患者的治療與康復(fù)提供了一個(gè)有效的治療方式。本文擬探討IC對(duì)老年中、重度COPD患者穩(wěn)定病情、提高生活質(zhì)量、降低急性發(fā)作次數(shù)等方面的療效。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

選取2015年1月至2017年6月在我院因COPD急性發(fā)作住院治療病情好轉(zhuǎn)且資料完整的中、重度COPD患者124例，隨機(jī)數(shù)字表法分為IC組和對(duì)照組，每組62例。COPD診斷參考2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)[3]，其中男性104例，女性20例，年齡65～80(72.0±4.1)歲。吸煙者107例(男性101例、女性6例，其中已戒煙1年以上者32例)，合并高血壓、冠心病者68例，2型糖尿病者30例，慢性喘息性支氣管炎者76例，肝功能不全患者18例，陳舊肺結(jié)核者7例，塵肺患者26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肢體功能障礙；(2)嚴(yán)重心血管疾病、不穩(wěn)定心絞痛、未能有效控制的充血性心力衰竭；(3)運(yùn)動(dòng)性暈厥者；(4)嚴(yán)重肝腎功能異常、認(rèn)知障礙和精神異常者；(5)肺結(jié)核痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性者等。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2　方法

IC組患者在我院中期照護(hù)病房進(jìn)行。所有患者在完善相關(guān)檢查、進(jìn)行充分評(píng)估后根據(jù)病情不同采用IC管理，該模式采用多學(xué)科合作治療模式，即在臨床常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)所有治療組患者除采用健康教育、肺康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練外，結(jié)合護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、藥學(xué)、精神心理等綜合支持治療。具體包括呼吸體操、呼吸方式訓(xùn)練、肺功能鍛煉器、上下肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。每個(gè)項(xiàng)目鍛煉時(shí)間為15～20 min。每次總康復(fù)時(shí)間為90～120 min。每周訓(xùn)練3次。

對(duì)照組所有患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后給予健康宣傳教育、臨床用藥指導(dǎo)，隨后出院。建立隨訪檔案，包括患者的一般資料、隨訪電話、再次就診時(shí)間以及急性發(fā)作等，觀察記錄時(shí)間為60 d。

1.3　監(jiān)測(cè)指標(biāo)及評(píng)分

應(yīng)用圣喬治呼吸問卷(Saint George′s Respiratory Questionnaire,SGRQ)評(píng)分[4]對(duì)患者進(jìn)行健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)定；采用GOLD2013推薦的體質(zhì)量指數(shù)、氣流阻塞程度、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)能力指數(shù)(body mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity,BODE)評(píng)分[5]進(jìn)行評(píng)估，其中體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)評(píng)估營養(yǎng)狀況；氣流阻塞程度應(yīng)用日本CHEST公司生產(chǎn)的肺功能檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定；呼吸困難測(cè)定應(yīng)用改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Modified Medical Research Council,mMRC)量表測(cè)定[5]；運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)定應(yīng)用6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walking test,6MWT)測(cè)定；跌倒評(píng)分評(píng)估采用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具(falls risk assessment,FRA)[6]，統(tǒng)計(jì)30 d和60 d急性發(fā)作次數(shù)和住院次數(shù)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1　2組患者基線資料比較

治療前，2組患者年齡、性別及其他基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1　2組患者基線資料比較

IC: intermediate care

2.2　2組患者臨床效果評(píng)價(jià)

2組治療前各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，2組治療后15 d，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity, FEV1/FVC, FEV1%)、6MWT、BMI、SGRQ、mMRC、BODE評(píng)分、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、跌倒評(píng)分差異不顯著(P>0.05)；治療后30 d及60 d，以上指標(biāo)有顯著改善(P<0.05)。治療后15、30、60 d 兩組間比較，IC組FEV1%、6MWT、BMI、SGRQ、PaO2、PaCO2改善顯著(P<0.05)，mMRC評(píng)分降低不明顯(P>0.05)；治療后15 d，BODE評(píng)分兩組差異不顯著(P>0.05)，治療后30 d及60 d差異顯著(P<0.05)。治療后30 d兩組跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、急性發(fā)作次數(shù)、再住院次數(shù)均無顯著改善(P>0.05)；治療后60 d則顯著降低(P<0.05；表2，3)。

3　討　論

COPD是患病率和死亡率均較高的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。蝗蚍秶鷥?nèi)，COPD居死亡原因的第四位。我國最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，COPD居中國疾病負(fù)擔(dān)的首位[7]。因此，如何加強(qiáng)對(duì)COPD患者治療與管理，降低發(fā)病率和急性發(fā)作頻率，提高其生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力，是防治過程中面臨的重要問題之一。

英國衛(wèi)生署以官方健康照護(hù)政策提出IC，其目的在于幫助患者由疾病期過渡至恢復(fù)期，預(yù)防在家接受長期照護(hù)的患者由于慢性功能缺損或病情加重而入院，在提升患者生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源的同時(shí)，改善老年患者的心理狀態(tài)、身體功能和提高患者生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作次數(shù)和住院次數(shù)，降低平均住院日[10-12]。

表2　2組治療前后各指標(biāo)比較

IC: intermediate care; 6MWT: 6-minutes walking test; BMI: body mass index; mMRC: Modified Medical Research Council; FEV1%: forced expiratory volume in one second/forced vital capacity; BODE: body mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity; SGRQ: Saint George′s Respiratory Questionnaire; PaO2: partial pressure of oxygen; PaCO2: partial pressure of carbon dioxide. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa

表32組治療后30d及60d急性發(fā)作次數(shù)、再住院次數(shù)比較

Item IC group30 d60 dControl group30 d60 dAcute episodes3.4±1.66.3±3.76.5±3.610.1±2.8*Re-hospitalization2.8±2.54.2±2.84.6±1.88.3±3.6*

IC: intermediate care. Compared with control group,*P<0.05

我院自2013年成立中期照護(hù)病房，參考英國、澳大利亞等國家的IC管理模式，并成立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)中重度COPD患者急性期后進(jìn)行IC管理，特別是在健康宣傳教育、肺康復(fù)訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神心理支持、臨床用藥指導(dǎo)等方面進(jìn)行了大量的工作，取得了明顯的臨床效果。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究觀察IC模式對(duì)老年中重度COPD患者的康復(fù)治療效果。經(jīng)過60 d的干預(yù)后，IC組在改善肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量、改善PaO2、PaCO2、降低跌倒評(píng)分、降低急性發(fā)作次數(shù)、再住院次數(shù)等方面均有明顯改善。

目前，IC在國內(nèi)已經(jīng)逐漸開展，但真正實(shí)施過程中還有許多問題需要解決，包括IC的模式、時(shí)間、照護(hù)內(nèi)容及患者管理等都需要進(jìn)一步研究，并且不同的疾病需要不同的照護(hù)周期。傳統(tǒng)IC時(shí)間為2～6周，但是COPD患者由于病情長、易反復(fù)及影響因素多等，建議適當(dāng)延長照護(hù)時(shí)間。我們認(rèn)為照護(hù)時(shí)間不應(yīng)少于12周，這與英國對(duì)IC時(shí)間的研究結(jié)果大致相同 。在本研究中，治療組患者在60 d時(shí)雖然均已取得了明顯的康復(fù)治療效果，但是仍有一部分患者仍未達(dá)到理想的康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)，仍有較明顯的康復(fù)空間。相信在經(jīng)過較長時(shí)間的照護(hù)管理后，生活質(zhì)量及身體狀況會(huì)進(jìn)一步提高，相關(guān)數(shù)據(jù)我們?nèi)栽谑占?。另外，在照護(hù)過程中如何制定合理有效的康復(fù)計(jì)劃以及提高患者進(jìn)行康復(fù)治療的依從性也是我們?cè)贗C管理中需要探討的問題。

由于本組患者均為老年患者，除了中重度COPD疾病外，大都合并多種疾病，因此，充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中各個(gè)專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，為患者提供全方位的治療服務(wù)是IC成功的關(guān)鍵。本研究配備了具有豐富治療和康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)師、呼吸治療師、康復(fù)醫(yī)師，還專門為團(tuán)隊(duì)配備了營養(yǎng)醫(yī)師、臨床藥師、精神心理醫(yī)師和社會(huì)工作者，為患者解決醫(yī)療-康復(fù)-生活各方面的問題，取得了滿意的臨床效果，也得到了患者的認(rèn)可。在本觀察研究中，治療組有9例患者由于經(jīng)濟(jì)狀況、家庭子女贍養(yǎng)、治療費(fèi)用等問題而有意退出觀察，但是由于團(tuán)隊(duì)中的社會(huì)工作者和精神心理醫(yī)師多次的談話、疏解，并幫助患者調(diào)解上述問題，最終使得這9例患者成功堅(jiān)持鍛煉并取得了較好的康復(fù)效果。

總之，IC模式對(duì)中重度COPD患者具有積極的康復(fù)治療作用，可以有效地穩(wěn)定患者病情，改善患者的運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)耐力，降低患者急性發(fā)作次數(shù)和住院頻率，提高患者生活質(zhì)量。