蔣愛華 嚴(yán)志敏 李煥銀 趙 靜

(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201199)

強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良1型(DM1)是一種多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病，其致病基因?yàn)槲s性肌強(qiáng)直蛋白激酶(DMPK)基因的3′端不翻譯區(qū)三核苷酸(CTG)重復(fù)序列的異常擴(kuò)增〔1,2〕。DM1臨床表現(xiàn)主要為肌無(wú)力、肌萎縮和肌強(qiáng)直，肌無(wú)力見于全身骨骼肌，前臂肌和手肌無(wú)力較突出。部分DM1患者在病程中后期出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、呼吸困難等中軸肌受累的癥狀，是DM1患者預(yù)后不良的主要原因〔3,4〕。本文對(duì)15例DM1患者進(jìn)行呼吸功能檢測(cè)，總結(jié)DM1患者肺功能和呼吸肌功能的特點(diǎn)。

1 對(duì)象和方法

1.1觀察對(duì)象 2014年7月至2016年7月共收集15例DM1患者，均順利完成全部呼吸功能檢測(cè)。其中男11例、女4例，年齡24～45〔平均(31.37±5.27)〕歲，總結(jié)其詳細(xì)的臨床病史和臨床體征。DM1患者的臨床病史采集和體格檢查由兩名主治醫(yī)師職稱以上的神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行，合并有支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺部感染、肺部腫瘤、胸腔積液、脊柱畸形等損害肺功能疾病的患者被排除在外。同時(shí)選取15例參加體檢的健康正常人的肺功能及呼吸肌功能檢測(cè)結(jié)果作為對(duì)照進(jìn)行配對(duì)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2方法

1.2.1DM1患者的病理和基因診斷 所有患者在獲得知情同意書后，進(jìn)行左(右)肱二頭肌活檢，肌肉標(biāo)本進(jìn)行蘇木素-伊紅(HE)、改良Gomori 三色染色、高碘酸Schiff 反應(yīng)染色、油紅“O”脂肪染色、三磷酸腺苷酶(ATPase，pH4.3、4.6、10.4 和10.6)、還原型輔酶Ⅰ 四氮唑還原酶(NADH-TR)、琥珀酸脫氫酶、細(xì)胞色素氧化酶、非特異性酯酶(NSE)染色。光學(xué)顯微鏡下重點(diǎn)觀察肌纖維的直徑變異程度、核內(nèi)移程度、肌漿塊沉積與否及Ⅰ型肌纖維是否選擇性萎縮。入組DM1患者的診斷主要依據(jù)臨床病史和病理活檢結(jié)果，基因診斷為后續(xù)的輔助診斷。提取外周血DNA，進(jìn)行三引物PCR檢測(cè)DMPK基因CTG重復(fù)序列，引物1 P2(5′端帶FAM熒光探針)：5′-GAACGGGGCTCGAAGGGTCCTTGTAGCCG-3′；引物2 P4CAG：5′-TACGCATCCCAGTTTGAGACGCAGCAGCAGCAGCAG-3′;引物3 P3R：5′-TACGCATCCCAGTTTGAGACG-3′。PCR體系為25 μl體系，其中含引物P2 1 μmol/L，引物P3R 1 μmol/L，引物P4CAG 0.1 μmol/L，dNTP各200 μmol/L，La-Taq酶1 U，PCR緩沖液La-Taq緩沖液Ⅰ 12.5 μl，DNA模板30～60 ng。PCR反應(yīng)條件：94℃預(yù)變性3 min，94℃變性30 s，60℃退火30 s，72℃延伸1 min，共30個(gè)循環(huán)，最后一個(gè)循環(huán)于72℃延伸7 min。將反應(yīng)產(chǎn)物送諾賽(北京)公司做毛細(xì)管熒光電泳測(cè)序。根據(jù)引物設(shè)計(jì)的序列，CTG重復(fù)次數(shù)=(n-71)/3+5。

1.2.2呼吸功能檢測(cè) 采用德國(guó)耶格肺功能儀，患者簽署肺功能檢測(cè)知情同意書，按我國(guó)肺功能操作標(biāo)準(zhǔn)〔5〕行肺功能與呼吸肌功能檢測(cè)，主要檢測(cè)指標(biāo)有：肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1 秒肺活量(FEV1)占整個(gè)肺活量百分比表示，稱1 秒率(FEV1/FVC%)、最高呼氣流速(PEF)、呼氣中段流速(MEF25%～75%)、呼氣中期瞬間流速(FEF50%)、呼氣后期瞬間流速(FEF75%)等，最大分鐘自主通氣量(MVV)、殘氣容積(RV)、肺總量(TLC)、一氧化碳肺彌散功能(DLCO)、最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)、第0.1秒口腔閉合壓(P0.1)等。為了消除患者年齡、性別、身高、體重等對(duì)肺功能的影響，數(shù)據(jù)均采用實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比(% pred)表示，預(yù)計(jì)值是根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、種族等計(jì)算所得〔5〕。其中RV實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值百分比(RV/% pred)的正常為65%～135%，TLC實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值百分比(TLC/% pred)的正常范圍為80%～120%，1秒率(FEV1/FVC%)以實(shí)測(cè)值比值>70%為正常。其余各項(xiàng)肺功能指標(biāo)以>80% pred為正常，61%～80% pred為輕度下降，40%～60% pred為中度下降，<40% pred為重度下降〔5〕。根據(jù)呼吸功能測(cè)定值與預(yù)計(jì)值百分比，將DM1組患者分為異常組、正常組。分別與健康對(duì)照組進(jìn)行比較分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1DM1患者臨床特點(diǎn) 15例患者中有10例存在陽(yáng)性家族史，且符合常染色體顯性遺傳，5例為散發(fā)患者。該組患者的首發(fā)癥狀為雙手力弱(14/15)和(或)肌強(qiáng)直(12/15)。15例患者體檢時(shí)均存在肌強(qiáng)直現(xiàn)象，其中叩擊性大魚際肌強(qiáng)直15例，叩擊舌肌強(qiáng)直12例，患者肌強(qiáng)直癥狀一般較輕微，肌強(qiáng)直癥狀冷天時(shí)更明顯，反復(fù)活動(dòng)后癥狀減輕。15例患者就診時(shí)均存在雙手握拳和伸腕肌力下降，11例患者存在腕部以下手肌的萎縮；9例患者出現(xiàn)顳肌萎縮和面肌無(wú)力的其特征性“斧頭臉”面容；7例患者出現(xiàn)頸伸肌力弱；2例患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后呼吸困難；1例患者出現(xiàn)呼吸衰竭；2例患者出現(xiàn)吞咽困難。此外，部分患者合并其他系統(tǒng)損害，個(gè)別患者出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，其中5例患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯及心臟束支傳導(dǎo)阻滯；3例患者出現(xiàn)性功能減退；2例患者出現(xiàn)糖尿?。?例患者存在白內(nèi)障。

本組DM1患者骨骼肌病理改變中13例出現(xiàn)輕-重度間質(zhì)增生。15例均出現(xiàn)不同程度肌纖維直徑變異加大。11例患者肌纖維肥大萎縮，肌纖維直徑大小不一，出現(xiàn)明顯核內(nèi)移現(xiàn)象(圖1A)，出現(xiàn)核內(nèi)移的肌纖維數(shù)量大于30%。13例患者在HE、NSE染色中肌膜下異常物質(zhì)沉積，出現(xiàn)肌膜下肌漿塊物質(zhì)(圖1B)。NADH染色顯示8例出現(xiàn)Ⅰ型肌纖維占優(yōu)勢(shì)，萎縮肌纖維以深染的Ⅰ型纖維為主(圖1C)。三引物PCR方法對(duì)于堿基異常擴(kuò)增的檢測(cè)具有較強(qiáng)的敏感性，但其在多數(shù)DM1患者中只能進(jìn)行定性檢查，而很難達(dá)到定量檢查。15例臨床及病理考慮診斷為DM1的患者DMPK基因存在CTG異常重復(fù)，其重復(fù)次數(shù)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于50次(圖2A)，而在1例健康對(duì)照中CTG的重復(fù)次數(shù)為23次(圖2B)。

圖1 DM1患者2肱二頭肌活檢的肌肉組織學(xué) 染色改變特點(diǎn)(×200)

橫坐標(biāo)為反應(yīng)產(chǎn)物中可測(cè)及的核酸長(zhǎng)度，縱坐標(biāo)為反應(yīng)產(chǎn)物的熒光強(qiáng)度，每個(gè)小峰代表一個(gè)CTG重復(fù)次數(shù)圖2 患者6的三引物PCR檢測(cè)結(jié)果示意圖

2.2肺功能檢測(cè) 15例DM1患者中5例(33.33%)出現(xiàn)肺功能異常，表現(xiàn)為VC、FVC、FEV1、PEF、TLC、MVV不同程度下降，F(xiàn)EV1/FVC%正常，RV正?；蛏仙珼LCO正?；蛳陆怠r(shí)間-容積曲線表現(xiàn)為用力呼吸時(shí)間過(guò)短，平均為3 s；流速-容量曲線圖形顯示呼氣相尖峰圓鈍，呼氣末平臺(tái)無(wú)或過(guò)短。肺功能指標(biāo)：平均VC=2.78 L，平均FVC=2.46 L，平均FEV1=2.21 L，平均PEF=5.05 L，平均MMEF25%～75%=2.52 L/s，平均FEF50%=2.91 L/s，平均FEF75%=1.52 L/s，平均TLC=4.36 L，平均MVV=66.51 L/min，異常組與健康對(duì)照組肺功能比較，VC%pred、FVC%pred、FEV1%pred、TLC%pred、MVV%pred的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。平均RV=2.04 L，RV%pred雖然在正常值范圍，但較健康對(duì)照組增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。平均DLCO=5.62 mmol·min-1·kPa-1，DLCO%pred低于正常值范圍，但與健康對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較

與健康對(duì)照組比較：1)P<0.05，下表同

2.3呼吸肌功能檢測(cè) 在15例DM1患者中，7例出現(xiàn)MIP和MEP不同程度下降(46.67%)，平均MIP=4.86 kPa，平均MEP=7.71 kPa，異常組MIP%Pred及MEP%Pred與健康對(duì)照組比較顯著下降(P<0.05)；P0.1、P0.1 max與健康對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表2。

表2 DM1呼吸肌功能檢查結(jié)果

3 討 論

本組15例患者大部分患者有陽(yáng)性家族史，符合常染色體顯性遺傳的特點(diǎn)。該組患者均于成年期起病，以雙手力弱、肌強(qiáng)直為主要臨床特點(diǎn)。骨骼肌活檢發(fā)現(xiàn)DM1的典型病理改變?；驒z測(cè)顯示該組患者DMPK基因3′端非編碼區(qū)內(nèi)CTG重復(fù)次數(shù)均遠(yuǎn)大于50次，符合強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良Ⅰ型的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6，7〕。

DM1患者骨骼肌受累發(fā)展由肢體遠(yuǎn)端向近端發(fā)展并早期出現(xiàn)面部及頸部受累，本組DM1患者的臨床發(fā)展過(guò)程也符合上述規(guī)律。DM1的核心癥狀之一就是出現(xiàn)肌強(qiáng)直現(xiàn)象〔6〕，雖然文獻(xiàn)報(bào)道，個(gè)別患者表現(xiàn)為不典型的肌強(qiáng)直，甚至在肌電圖上肌強(qiáng)直也可以不明顯〔1〕，但該組患者臨床上均出現(xiàn)了典型的肌強(qiáng)直癥狀，特別是手大魚際的叩擊性肌強(qiáng)直及舌體的叩擊性肌強(qiáng)直有較高的敏感性。DM1患者肢體遠(yuǎn)端的肌無(wú)力和肌萎縮突出也是改變的特征之一〔7〕，但也有文獻(xiàn)報(bào)道部分DM1患者可以出現(xiàn)顯著的頸肌和腰背肌無(wú)力，甚至表現(xiàn)為低頭綜合征和彎腰綜合征〔8〕。該組患者有近一半的患者出現(xiàn)頸伸肌的無(wú)力癥狀，提示臨床在診斷DM1患者時(shí)，應(yīng)該重視患者中軸肌力的檢查。

既往研究顯示DM1臨床癥狀的發(fā)展和病程與DMPK基因CTG重復(fù)次數(shù)密切相關(guān)，部分患者在病程后期出現(xiàn)吞咽困難和呼吸困難〔9〕。本組患者中少數(shù)患者在病程中期即出現(xiàn)呼吸肌明顯受累的表現(xiàn)，特別是活動(dòng)后胸廓活動(dòng)度的受限。臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果之間的差異提示DM1患者呼吸肌受累比例可能較高，但早期多為臨床表現(xiàn)，因此應(yīng)該盡早對(duì)DM1患者進(jìn)行呼吸功能評(píng)定。部分臨床尚沒有呼吸困難癥狀的DM1患者，但是實(shí)驗(yàn)室檢查已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)患者肺功能和呼吸肌功能異常，而且呼吸肌功能下降較肺功能下降出現(xiàn)得更早。歸納DM1患者肺功能損害特點(diǎn)為：VC、FVC、FEV1、PEF、TLC、MVV等指標(biāo)不同程度下降，而FEV1/FVC%正常，診斷為不同程度的限制性肺通氣功能障礙，且下降程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。歸納DM1患者呼吸肌功能損害特點(diǎn)為：MIP和MEP均有不同程度下降，下降程度也與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，輕中度下降為P0.1正常，重度下降者P0.1升高?？傊?，DM1患者肌纖維內(nèi)大量核內(nèi)移、肌纖維內(nèi)出現(xiàn)異常肌漿塊物質(zhì)沉積及Ⅰ型肌纖維選擇性萎縮是DM1患者肌肉病理改變特點(diǎn)，三引物PCR是DM1診斷的重要輔助手段。DM1患者臨床主要表現(xiàn)為肌強(qiáng)直和肢體遠(yuǎn)端肌萎縮，特別是手部肌肉和舌肌的肌強(qiáng)直有較高的敏感性，但部分患者存在頸伸肌力弱，而且部分患者早期即存在呼吸肌受累，進(jìn)而表現(xiàn)為限制性肺通氣功能障礙，進(jìn)行呼吸功能實(shí)驗(yàn)室檢查可以早期發(fā)現(xiàn)DM1患者呼吸肌受累情況。

4 參考文獻(xiàn)

1Romeo V.Myotonic dystrophy type 1 or steinert′s disease〔J〕.Adv Exp Med Biol,2012;724:239-57.

2Kumar A,Agarwal S,Agarwal D,etal.Myotonic dystrophy type 1(DM1):a triplet repeat expansion disorder〔J〕.Gene,2013;522(2):226-30.

3Meola G.Clinical aspects,molecular pathomechanisms and management of myotonic dystrophies〔J〕.Acta Myol,2013;32(3):154-65.

4Hughes BN,Hogue JS,Hsieh DT.Grip and percussion myotonia in myotonic dystrophy type 1〔J〕.J Pediatr,2014;164(5):1234.

5朱 蕾,劉又寧,于潤(rùn)江.臨床肺功能〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:261.

6Savic Pavicevic D,Miladinovic J,Brkusanin M,etal.Molecular genetics and genetic testing in myotonic dystrophy type 1〔J〕.Biomed Res Int,2013;2013:391821.

7Santoro M,Masciullo M,Pietrobono R,etal.Molecular,clinical,and muscle studies in myotonic dystrophy type 1(DM1) associated with novel variant CCG expansions〔J〕.J Neurol,2013;260(5):1245-57.

8Kocaaga Z,Bal S,Turan Y,etal.Camptocormia and dropped head syndrome as a clinic picture of myotonic myopathy〔J〕.Joint Bone Spine,2008;75(6):730-3.

9Kierkegaard M,Harms-Ringdahl K,Holmqvist LW,etal.Functioning and disability in adults with myotonic dystrophy type 1〔J〕.Disabil Rehabil,2011;33(19-20):1826-36.