張 露

(四川理工學(xué)院基層司法能力研究中心，四川 自貢 643000)

我國(guó)老齡化的人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出高齡化、少子化、空巢化、失能化，“四化并發(fā)”的特點(diǎn)，這就給老年人的照護(hù)帶來了更大的困難。老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度已經(jīng)成為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)后的又一重要社會(huì)保障制度。

1 老齡化現(xiàn)狀

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《2014年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截止2014年年末，全國(guó)大陸人口為136 782萬人，其中60歲及以上人口為21 242萬人，占總?cè)丝诒壤秊?5.5%；65歲及以上人口為13 755萬人，占總?cè)丝跀?shù)占比10.1%〔1〕。另?yè)?jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》顯示：大陸共133 972 482人中，60歲及以上人口為177 648 705人，占13.26%，其中65歲及以上人口為118 831 709人，占8.87%〔2〕。短短4年時(shí)間，60歲及以上人口的增長(zhǎng)比高達(dá)2.24%。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，而且老人人口基數(shù)大、增長(zhǎng)快。

2 居家養(yǎng)老與家庭照護(hù)的現(xiàn)實(shí)矛盾

2.1長(zhǎng)期照護(hù)需求增加 老年人年齡的增長(zhǎng)，身體健康狀況相應(yīng)會(huì)有所下降，身體功能將不斷衰退。根據(jù)《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，在2003年和2008年的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，65歲以上老年人的慢性病患病率從2003年的538.8‰上升到2008年的645.4‰；而住院率(2003年84.1‰，2008年153.2‰)5年就翻了近一番；對(duì)于2 w患病率也從2003年338.3‰提高到了465.9‰。從這組數(shù)據(jù)可以看出老年人的身體健康問題逐年增加，老年群體對(duì)照顧的需求也在逐年加大。調(diào)查顯示老年人年齡每增加5歲，失智癥(老年性癡呆癥)的發(fā)病率就會(huì)增加1倍；85～90歲時(shí)，罹患該病癥的老年人將高達(dá)25%～33%，即每3～4位老年人中，就有一位需要接受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)〔3〕，失能老人尤其如此。

2.2照護(hù)功能弱化 受傳統(tǒng)文化的影響，養(yǎng)兒防老的家庭照護(hù)為我國(guó)主要的養(yǎng)老照護(hù)模式。在我國(guó)向現(xiàn)代化邁進(jìn)的過程中，家庭作為社會(huì)的基本細(xì)胞的本質(zhì)并未發(fā)生根本變化，但是其功能卻隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與科技的發(fā)展、社會(huì)成員的生活質(zhì)量的提高而發(fā)生了轉(zhuǎn)變。近20多年來，我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)由傳統(tǒng)的以大家庭、主干家庭為主逐漸變?yōu)橐院诵募彝橹黧w，小型化、核心化的家庭模式是未來發(fā)展趨勢(shì)，見表1。

表1 1990～2010年我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)的發(fā)展趨勢(shì)(%)

同時(shí)，人口流動(dòng)加劇，2010年居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為261 386 075人，同2000年第五次全國(guó)人口普查相比增長(zhǎng)81.03%。人口流動(dòng)從另一個(gè)層面也導(dǎo)致了老年戶、空巢家庭的增加，根據(jù)第六次全國(guó)人口普查〔2〕所統(tǒng)計(jì)的我國(guó)老年空巢家庭已占比達(dá)31.77%。這種代際分離的居住方式導(dǎo)致子女無暇照護(hù)或照護(hù)不周的情況時(shí)有發(fā)生，也使得傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式不可持續(xù)。

2.3專業(yè)服務(wù)缺乏 長(zhǎng)期照護(hù)內(nèi)容包括從飲食起居照料到急診或康復(fù)治療等一類正規(guī)和長(zhǎng)期服務(wù)〔4〕。據(jù)老齡科學(xué)研究中心課題組〔5〕指出，2010年末我國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3 300萬，占總體老年人口的19.0%，其中完全失能老年人1 084.3萬，占總體老年人口6.25%。這些失能老人的日常生活需要有人照料，特別是完全失能的老年群體，更需要照護(hù)者具有專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)和規(guī)范的護(hù)理技能。

然而當(dāng)前的居家養(yǎng)老仍依靠的是傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老，對(duì)于身體健康的老人來說，這一養(yǎng)老模式無疑是最優(yōu)的選擇。但是，對(duì)于有照顧需要的失能老人家庭，則需要有家庭成員承擔(dān)家庭照護(hù)的責(zé)任。2010年上海市老年人口長(zhǎng)期照護(hù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，30.30%的家庭認(rèn)為照護(hù)長(zhǎng)期失能老人最大的困難在于專業(yè)護(hù)理知識(shí)缺乏〔6〕，這不僅不能使他們維持正常的生活狀態(tài)，而且使承擔(dān)家庭照護(hù)的照護(hù)者力不從心、身心疲憊，由此給照護(hù)者帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)，這對(duì)被照護(hù)者的護(hù)理也非常不利。

根據(jù)我國(guó)的文化傳統(tǒng)，以家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老相結(jié)合的居家養(yǎng)老模式將會(huì)是中國(guó)式養(yǎng)老的發(fā)展趨勢(shì)。目前，由政府牽頭的建設(shè)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)初具規(guī)模，大多數(shù)社區(qū)的硬件設(shè)施是上去了，但是護(hù)理人員的數(shù)量、質(zhì)量卻存在嚴(yán)重問題。首先，社區(qū)照護(hù)中的養(yǎng)老服務(wù)工作人員特別是護(hù)理人員年齡普通偏大，大部分是50歲左右的中年婦女(接近80%)〔7〕。這樣的年齡和性別結(jié)構(gòu)使得護(hù)理隊(duì)伍活力不足、穩(wěn)定性差，在一定程度也影響了護(hù)理的質(zhì)量。特別是以中年婦女作為護(hù)理主力軍，由于身體、年齡方面的原因，使得照護(hù)工作中的體力活則難以勝任。其次，從學(xué)歷結(jié)構(gòu)(小學(xué)及以下學(xué)歷19.40%、初中60.00%、高中或中專13.30%、大專及以上7.00%)上來看〔8〕，當(dāng)前社區(qū)照護(hù)人員的文化程度普遍偏低，初中及其以下學(xué)歷的照護(hù)人員占近80%，他們對(duì)于新知識(shí)的攝入難度較大，導(dǎo)致他們難以為失能老人提供專業(yè)的護(hù)理。第三，社區(qū)照護(hù)人員接受培訓(xùn)的情況不容樂觀。根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，58.8%的社會(huì)照護(hù)人員從未接受過專業(yè)培訓(xùn)，而接受長(zhǎng)期培訓(xùn)的人員反占0.2%〔8〕。如果加上培訓(xùn)內(nèi)容不切實(shí)際、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)不專業(yè)、受訓(xùn)人員接受能力不強(qiáng)，更加影響了照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量。

2.4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重 由于因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象普遍存在，特別是農(nóng)村地區(qū)，一個(gè)家庭成員生大病基本上就意味著一個(gè)家庭被拖垮。對(duì)于城市老人，即便可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)來承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，但大多數(shù)老人還需要?jiǎng)佑脗€(gè)人收入或儲(chǔ)蓄來支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用或者子女來承擔(dān)。其實(shí)，部分失能老年人長(zhǎng)期住院并非由于治療的需要，而是由于沒有合適的護(hù)理機(jī)構(gòu)和照護(hù)人員。因此，建立一套居家養(yǎng)老的照護(hù)體系，提供價(jià)格相對(duì)低廉的照護(hù)設(shè)施和服務(wù)以節(jié)省昂貴的醫(yī)療支出，著實(shí)是一種非常有效的辦法。

3 居家養(yǎng)老照護(hù)體系構(gòu)建的思路與對(duì)策

3.1設(shè)立強(qiáng)制老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)(LTCI)制度 LTCI在發(fā)達(dá)國(guó)家早就出現(xiàn)，該制度在分散和轉(zhuǎn)移國(guó)家基本養(yǎng)老保險(xiǎn)面臨的壓力與風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系，提高企業(yè)退休人員生活水平，促進(jìn)金融服務(wù)業(yè)發(fā)展和資本市場(chǎng)發(fā)育成熟等方面都將發(fā)揮重要作用。世界衛(wèi)生組織在2009年發(fā)表了一系列有關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)的研究〔9〕報(bào)告，提出對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)首先是需要立法組織LTCI。老年人長(zhǎng)期照護(hù)是以政府為主導(dǎo)、社會(huì)組織等機(jī)構(gòu)為主力，家庭參與的體系，因此政府對(duì)此所承擔(dān)的責(zé)任要相對(duì)多些。根據(jù)國(guó)外的做法，保險(xiǎn)資金給付中政府承擔(dān)的份額一般都在1/3以上，有些國(guó)家則達(dá)到一半(如日本，中央政府承擔(dān)25%和地方政府承擔(dān)25%)。對(duì)于貧困老年人〔如沒有子女的孤寡老人或者說三無(無法定贍養(yǎng)人、無固定生活來源、無勞動(dòng)能力)的老人來講〕的LTCI資金全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)。同時(shí)，個(gè)人和用人單位也應(yīng)當(dāng)在LTCI的資金方面承擔(dān)一定份額。LTCI作為一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，實(shí)行強(qiáng)制性參與，否則會(huì)出現(xiàn)國(guó)家財(cái)政大量用于支付老年人長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用的情形，將導(dǎo)致國(guó)家財(cái)政不堪重負(fù)。因此，對(duì)于較高收入的老年人，鼓勵(lì)其參加自愿性的商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)，資金由個(gè)人負(fù)擔(dān)，以提高其保障水平。

在當(dāng)前的老年照顧體系中，由于照顧對(duì)象幾乎都是高齡者，費(fèi)用迅速增加，尋找新財(cái)源已勢(shì)在必行。一些國(guó)家(如法國(guó)、德國(guó))正在設(shè)法與養(yǎng)老保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)協(xié)商，希望通過養(yǎng)老保險(xiǎn)基金來支持老年人照顧服務(wù)的實(shí)施；還有些國(guó)家正在利用民間團(tuán)體和社會(huì)的力量，增加老年人照顧的財(cái)源，從而滿足資金需要〔10〕。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)說明，落實(shí)綜合財(cái)源是老年人照顧體系順利運(yùn)行的重要條件，這也是我國(guó)準(zhǔn)備建立老年人照顧體系所必須面對(duì)的課題。

3.2建立長(zhǎng)期有效的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu) 當(dāng)前的照護(hù)模式主要有家庭照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)三種類型組成。首先，家庭照護(hù)是最傳統(tǒng)也是最常見的一種照護(hù)模式，雖然該模式對(duì)于老年人的長(zhǎng)期照護(hù)具有基礎(chǔ)性的作用，但是其局限性也比較突出，隨著人口老年化的加劇和家庭小型化，家庭照護(hù)的力量進(jìn)一步萎縮，這就對(duì)采用家庭照護(hù)的老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀擔(dān)憂。在西方國(guó)家，老年社區(qū)照護(hù)是最為普遍、最受歡迎和服務(wù)范圍最廣泛的照護(hù)模式。在社區(qū)的服務(wù)機(jī)構(gòu)中，通過提供一些解決老年人日常生活困難相關(guān)的照顧與護(hù)理等社會(huì)化服務(wù)，既可以滿足老年人的心理需求、也可以節(jié)約家庭開支。以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病管理，是慢性病防治的一種經(jīng)濟(jì)有效的方式〔11〕。另外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)也是一種不可或缺的模式，一般由老年護(hù)理院、?？菩曰蛘呔C合性老年醫(yī)院承擔(dān)服務(wù)照護(hù)。

我國(guó)需建立以社區(qū)照護(hù)為主，家庭照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)為輔的老年人長(zhǎng)期照護(hù)體系。對(duì)于基本能夠自理的老人，主要采用家庭照護(hù)；對(duì)于部分喪失生活自理能力的老年人，主要由社區(qū)照護(hù)；對(duì)于因疾病而生活不能自理的老年人，則主要采用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。

3.3培訓(xùn)照護(hù)護(hù)理專業(yè)人才 隨著老年人口的劇增，不論是社區(qū)照護(hù)，還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，需要照護(hù)的老年人越來越多，因此培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人員勢(shì)在必行。首先，各級(jí)院校盡快啟動(dòng)老年照護(hù)護(hù)理人員的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)老年長(zhǎng)期照護(hù)專業(yè)人才，以提高老年照護(hù)的專業(yè)水平。其次，針對(duì)當(dāng)前護(hù)工隊(duì)伍中，下崗職工和外來務(wù)工人員較多，則需要對(duì)他們開展免費(fèi)專業(yè)資格培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家對(duì)他們進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并取得相應(yīng)的職業(yè)資格證書。護(hù)工隊(duì)伍的職業(yè)化，既提高老年照護(hù)的服務(wù)質(zhì)量，也可以促進(jìn)老年服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范化。最后，建立合理的激勵(lì)機(jī)制，將養(yǎng)老護(hù)理崗位納入公益性崗位給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼。

3.4制定照護(hù)服務(wù)監(jiān)管措施 隨著社區(qū)照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的涌現(xiàn)，國(guó)家制定相應(yīng)的監(jiān)督監(jiān)管措施對(duì)其行為進(jìn)行監(jiān)督是必要的。很多發(fā)達(dá)國(guó)家都將長(zhǎng)期照護(hù)質(zhì)量監(jiān)管列入政府工作日常，在英國(guó)，政府勞動(dòng)部門主要承擔(dān)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量管理，由該部門調(diào)節(jié)市場(chǎng)與公益服務(wù)之間的矛盾；在日本，通過發(fā)展長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)保障項(xiàng)目來整合多方資源以提升服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量，如通過在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、政府和服務(wù)商之間建立較穩(wěn)定、有效的交流機(jī)制，共同采取先進(jìn)可行的服務(wù)方式；而美國(guó)的監(jiān)管措施則包括通過網(wǎng)絡(luò)公開各照護(hù)機(jī)構(gòu)的評(píng)估信息、搜集接受長(zhǎng)期照料的老人的資料等。加強(qiáng)監(jiān)管的措施可以在很大程度上提升長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量。

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