古嫦英重慶市第五人民醫(yī)院老年病科，重慶 400062

慢性阻塞性肺疾病屬于臨床多發(fā)病、常見病，因急性加重住院期間常常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，VTE是第三大血管疾病[1]，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE)的發(fā)生率為16%;該文回顧性分析 2012年1月—2017年 12月該院收治 54例AECOPD住院患者合并肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)（簡稱肺栓塞）并總結(jié)其臨床特點(diǎn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治54例慢阻肺合并肺栓塞病例，男33例，女21例；年齡 61～85歲，平均年齡74歲；上述病例均經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓確診肺栓塞，符合《急性肺血栓栓塞癥診斷與治療中國專家共識(shí)（2015）》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，上述病例同時(shí)行心臟彩超多普勒檢查了解心臟改變情況；上述病例也同時(shí)先后經(jīng)肺功能檢查證實(shí)慢阻肺，并符合住院標(biāo)準(zhǔn)，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組 2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(修訂版)[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估

按照ACCP第9版指南[4]和2015《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》[5](以下簡稱《中國專家建議》均推薦的 pauda預(yù)測評分標(biāo)準(zhǔn)，以及《中國專家建議》推薦的三大類危險(xiǎn)因素評估。按照pauda預(yù)測評分，評分>4分屬于VTE高風(fēng)險(xiǎn)，上述病例pauda預(yù)測評分均大于6分，最高10分，達(dá)到高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)；按照《中國專家建議》推薦的三大類危險(xiǎn)因素預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)，所有病例均因急性呼衰或合并心衰及急性感染住院、慢阻肺基礎(chǔ)疾病、長期臥床、住院期間全身不同程度皮質(zhì)激素的應(yīng)用，均滿足3條以上標(biāo)準(zhǔn)屬于高風(fēng)險(xiǎn)。該研究所選病例是經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及合并癥

54例AECOPD合并肺栓塞臨床表現(xiàn)見表1。

表1 臨床表現(xiàn)

合并癥情況：54例均合并有呼吸衰竭，I型呼衰21例，II型呼衰33例，其他合并癥：塵肺3例，房顫8例，冠心病24例，肺心病31例，肺部感染42例，骨折8例，腦卒中5例，低蛋白16例，腎功異常17例，肝功異常16例，下肢DVT 5例，下肢靜脈曲張3例，貧血11例，消化道出血1例，高血壓6例，休克3例。

2.2 常規(guī)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果

53例D二聚體檢測均升高，僅一例D二聚體正常值高限。血?dú)夥治觯?3例II型呼衰，21例I型呼衰。16例BNP檢查提示IV級(jí)心功能，7例提示II級(jí)心功能，其余病例未檢測BNP。心電圖檢查結(jié)果:均無典型肺栓塞心電圖改變。

2.3 心臟彩超多普勒檢查結(jié)果

31例右房、右心增大，其中7例肺動(dòng)脈增寬，其中27例同時(shí)伴隨三尖瓣輕至重度不同程度反流，超聲測量肺動(dòng)脈收縮壓大于50 mmHg有8例，12例發(fā)現(xiàn)少至中量心包積液。見表2。

表2 心臟超聲檢查結(jié)果

2.4 栓塞部位分布情況

肺動(dòng)脈主干1例，右肺動(dòng)脈干5例，左肺動(dòng)脈干2例，右肺動(dòng)脈各葉段26例，左肺動(dòng)脈各葉段23例。

2.5 肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療、預(yù)后

該組資料顯示其中3例存在休克，按照2014年《ESC急性肺栓塞診治指南》[6]危險(xiǎn)分層屬于高危，31例提示右心功能不全，屬于中危組，5例尿激酶2萬U/kg溶栓后低分子肝素抗凝治療，其余病例均抗凝治療，9例自動(dòng)出院，失訪，13例死亡，其余均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)科患者靜脈血栓的發(fā)生率為 10%～40%，其中 10%深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)展為肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism，PTE)，該組資料54例中僅5例發(fā)現(xiàn)下肢DVT，發(fā)生率9.3%，當(dāng)然不排除血管超聲探測假陰性結(jié)果，對于無DVT也需警惕發(fā)生肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，典型肺栓塞三聯(lián)征：咯血、胸痛、呼吸困難，而慢阻肺往往突出呼吸困難，因合并支擴(kuò)或感染也常有咯血、胸痛，本組資料顯示僅4例有咯血、胸痛，其余病例表現(xiàn)同AECOPD并無特異性，心電圖也未見肺栓塞典型SIQIIITIII改變，因此肺栓塞的臨床表現(xiàn)往往不典型，具有隱匿性特征，從而導(dǎo)致漏診和誤診率較高，嚴(yán)重出現(xiàn)猝死。肺栓塞病死率高，死亡前診斷肺栓塞的僅32%，被臨床考慮肺栓塞的僅 45%[7]，筆者認(rèn)為我國肺栓塞診斷率較低，除了癥狀的不典型及隱匿性特征，也與較多基層醫(yī)院檢測技術(shù)限制及臨床醫(yī)生沒有得到足夠的重視有關(guān)。

該組病例53例D二聚體檢測均升高，僅1例D二聚體正常值高限，但該例患者心臟彩超提示明顯肺動(dòng)脈高壓，遂進(jìn)一步CTPA確診肺栓塞。D-二聚體是急性血栓形成的一個(gè)敏感的標(biāo)記物，但特異性較低，臨床很多因素也可以導(dǎo)致D二聚體升高，其中慢阻肺常常因急性感染因素可引起D二聚體升高，D-二聚體的臨床檢測主要應(yīng)用在排除靜脈血栓栓塞(VTE)，文獻(xiàn)報(bào)道D二聚體對VTE診斷的陰性預(yù)測價(jià)值達(dá) 95%[5]，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)都已在診療指南中規(guī)定 D二聚體為VTE的篩查指標(biāo)[8]。所以慢阻肺患者檢測D二聚體陽性值僅僅提示VTE可能因素，還需要結(jié)合臨床綜合分析。

該組資料顯示慢阻肺合并肺栓塞54例中彩色多普勒檢測出31例肺心病右心衰、其中27例合并三尖瓣不同程度反流及7例肺動(dòng)脈增寬，8例測量出肺動(dòng)脈收縮壓力明顯升高超過50 mmHg，均提示明顯肺高壓存在，按照2014ESC/ERS《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南》肺高壓(Pulmonary Hypertension PH)五大類分類慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓屬于第三類肺部疾病或缺氧所致肺動(dòng)脈高壓[9]。眾所周知慢阻肺由于存在氣道及肺的慢性炎癥，疾病進(jìn)展可破壞肺毛細(xì)血管血管床，并發(fā)慢性長期缺氧肺血管痙攣等綜合因素，晚期慢阻肺可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺心病右心衰的發(fā)生，臨床也常見由于肺心病右心擴(kuò)大常常繼發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全伴隨不同程度三尖瓣反流。目前相關(guān)報(bào)道中，COPD患者PH的發(fā)生率為5%～90%不等[9]，但COPD患者合并肺動(dòng)脈高壓通常只是輕中度增高，僅有5%～10%的進(jìn)展期COPD患者病程中可能合并重度肺動(dòng)脈高壓、右心功能衰竭，文獻(xiàn)報(bào)道COPD并發(fā)三尖瓣反流幾率低，該組資料54例慢阻肺合并肺栓塞中其中8例心臟彩超提示嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓存在、27例伴隨不同程度三尖瓣反流，筆者認(rèn)為如超聲探查提示嚴(yán)重肺高壓存在或無肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)合并三尖瓣不同程度反流，應(yīng)高度警惕合并肺栓塞的發(fā)生。右心導(dǎo)管作為肺高壓金標(biāo)準(zhǔn)，心臟多普勒超聲檢測存在一定偏差及技術(shù)問題，但仍然是目前臨床檢測肺動(dòng)脈高壓的最佳無創(chuàng)檢查方法，2014年ESC/ERS肺高壓指南也推薦肺部疾病可疑肺動(dòng)脈高壓的患者可行超聲心動(dòng)圖檢測。

該組資料54例AECOP合并PTE，死亡13例，死亡率高達(dá)24.1%，汪錚等研究統(tǒng)計(jì)PTE住院病死率達(dá)8.1%[10]，與之相比，該組數(shù)據(jù)死亡率明顯升高，考慮合并基礎(chǔ)心肺疾病導(dǎo)致死亡率增加可能。鑒于資料有限，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不肯定。

該組病例按pauda預(yù)測評分及 《中國專家建議》推薦的三大危險(xiǎn)因素預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)，均屬于內(nèi)科住院患者VTE高危人群?！吨袊鴮＜医ㄗh》指出對于內(nèi)科住院VTE風(fēng)險(xiǎn)評估高風(fēng)險(xiǎn)需要積極采取VTE預(yù)防措施，首選藥物肝素類藥物預(yù)防抗凝治療。文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防性抗凝能減少50%～70%VTE的發(fā)生率[8]。

綜上所述，內(nèi)科住院患者，尤其是老年患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大，該文臨床例數(shù)偏少，慢阻肺急性加重合并肺栓塞發(fā)生率及死亡率統(tǒng)計(jì)尚需要大樣本或多中心研究數(shù)據(jù)證據(jù)。筆者認(rèn)為AECOPD住院患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，對于高危人群，應(yīng)常規(guī)檢測D二聚體，如明顯升高需進(jìn)一步行心臟超聲多普勒檢測，如心臟彩超提示明顯肺動(dòng)脈高壓征象或合并三尖瓣反流情況，需及時(shí)行胸部CTPA檢查明確有無合并肺栓塞。2014年ESC急性肺栓塞診治指南推薦急性肺栓塞均需抗凝治療，對于高危及中高危監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償指南推薦溶栓治療。

基層醫(yī)院VTE預(yù)防工作不夠重視、設(shè)備技術(shù)力量相對薄弱，導(dǎo)致肺栓塞診治率較低，COPD更是屬于多發(fā)、常見病種，對于慢阻肺合并肺栓塞診斷率相對較低，誤診率也較高，基層醫(yī)院應(yīng)多開展心臟超聲多普勒探測并加強(qiáng)質(zhì)控減少漏檢率誤診率，同時(shí)廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)重視住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防工作，提高肺栓塞診斷率，減少肺栓塞死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生任重而道遠(yuǎn)。

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