范 彬，黃 芬，張玉紅，梅贛紅

(南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

PICC置管具有導管留置時間長、維護操作簡便等優(yōu)勢，被廣泛應用于靜脈營養(yǎng)治療、腫瘤化療以及長期靜脈輸液中[1]。超聲引導下PICC置管是以血管超聲儀實施引導下進行置管，能在可視界面實施穿刺，縮短穿刺時間，減少置管相關并發(fā)癥發(fā)生，能減輕患者痛苦，提高其攜帶導管的舒適度[2]。多數(shù)研究認為，上腔靜脈(SVC)下1/3至與右心耳(RA)交界處之間是PICC導管尖端的最佳位置。目前臨床多采用 X線胸片、模擬機、超聲心電圖、腔內心電圖等對導管尖端位置進行判斷，均存在一定的局限性[3]。目前，在超聲引導下PICC置管中以心電P波法判斷導管尖端位置，逐漸在臨床上開展。本研究選擇在我院行PICC置管的1 024例患者為研究對象，分析心電P波在超聲引導下PICC置管導管尖端位置判斷中應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年10月～2016年10月在我院行PICC置管患者1 024例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各512例。觀察組男212例，女300例；年齡40～72歲，平均(57.23±6.21)歲；置管位置：右側上臂26例，左側上臂486例。對照組中男210例，女302例；年齡41～71歲，平均(57.21±6.22)歲；置管位置：右側上臂30例，左側上臂482例。納入標準：年齡≥18歲；對本研究知情，并簽署知情同意書者；需行PICC置管者；精神正常，依從性好者。排除標準：上腔靜脈壓迫綜合征；穿刺部位有燒傷、感染和放射治療史；血管外傷；凝血功能障礙；心臟疾病史。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2方法：置管護士在置管前向患者及其家屬介紹置管目的、方式、注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者及其家屬顧慮。對照組以超聲引導下置管，置管成功后均拍攝X線胸片，判斷導管位置。判斷標準：導管尖端置于左側心影和右側第一軟肋內段和大血管顯影交界點之間位置下1/3處。觀察組在超聲引導下置管，以心電監(jiān)護儀引導出腔內心電圖于置管過程中，對心電P波的變化進行觀察，判斷導管尖端位置。判斷標準：PICC導管留置在P波振幅開始增高及其增高到最大值之間。

1.3觀察指標：比較兩組導管尖端位置判斷準確性，統(tǒng)計置管、判斷導管尖端位置時間和所需費用。

2 結果

2.1導管尖端位置判斷準確性：觀察組導管尖端位置判斷準確性明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組導管尖端位置判斷準確性對比[例(%)]

組別例數(shù)準確不準確對照組512403(78.71)109(21.29)觀察組512498(97.27)14(2.73)χ2值83.391P值<0.05

2.2置管、判斷導管尖端位置時間和費用：觀察組置管、判斷導管尖端位置時間和費用均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)置管、判斷導管尖端位置時間(min)置管、判斷導管尖端位置費用(元)對照組512154.36±35.513117.93±3.82觀察組51216.42±2.643014.05±6.75t值57.655303.062P值<0.05<0.05

3 討論

PICC置管的最理想位置為SVC下1/3至SVC與PA交界處之間。SVC有約為2～3 cm管腔，血流速度較快，藥物經(jīng)此處時能得到充分的稀釋，能減少血管內膜與藥物直接接觸，避免藥物刺激、損傷血管內膜[4]。能有效減少血栓、靜脈炎、氣胸、血胸等PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生，進而增加導管留置時間，減輕醫(yī)務人員工作量。因此，準確的判斷導管尖端位置具有極其重要的意義。

本研究顯示，觀察組導管尖端位置判斷準確性明顯高于對照組，說明心電P波法的診斷準確性更高。X線胸片是目前臨床對導管尖端位置進行判斷的常用方式，具有直觀性，是根據(jù)導管在X線上相應對導管尖端位置進行判斷[5]。在PICC置管中，心電P波以導管中支撐絲為電極傳導出腔內心電圖，根據(jù)心電監(jiān)護儀上P波振幅變化判斷導管尖端位置。當導管尖端進入SVC并向竇房結靠近時，P波振幅會發(fā)生突然增高，能幫助護士對導管尖端是否進入SVC準確判斷[6]。在PICC置管過程中，如導管置入到預測長度，而體表心電圖和心電監(jiān)護儀上P波振幅無異，則導管未進入SVC下段的可能性極大。如繼續(xù)向內推送約3 cm，上述兩者仍無變化，則導管可能異位進入周圍靜脈。P波振幅變化具有直觀性、特異性、實時性，置管護士可根據(jù)P波振幅變化判斷是否順利將導管置入SVC下部，盡可能防止導管異位進入周圍靜脈[7]。

本研究中，觀察組置管、判斷導管尖端位置時間和費用均低于對照組，說明心電P波在超聲引導下PICC置管中能減少置管、判斷導管尖端位置的時間、減輕患者經(jīng)濟負擔，能使患者及時得到治療。心電P波法中只需增加置管過程中心電監(jiān)護儀和一次性電極片使用費用，較X線胸片拍攝費用更低。X線胸片的拍攝至出報告的時間約為120 min，患者也需消耗一定的時間在前往放射科拍攝的途中。心電P波只需5 min便能對導管尖端位置做出判斷，隨著置管護士的經(jīng)驗累積，會縮短所需時間[8]。此外，心電P波在置管過程中便可完成導管尖端位置的判斷，可在床旁完成，能有效避免部分患者無法前往放射科拍攝胸片，防止其在前往途中出現(xiàn)意外，還能減少胸片拍攝給患者及醫(yī)務人員帶來的輻射，安全性更高。心電P波法實施前，置管護士應向患者介紹在超聲引導下PICC置管中心電監(jiān)護儀的作用，避免患者因對心電監(jiān)護儀連接的目的不了解而出現(xiàn)過度緊張，影響心電圖的穩(wěn)定。

綜上所述，心電P波在超聲引導下PICC置管，判斷導管尖端位置更準確，能減少置管、判斷導管尖端位置時間和所需費用。

4 參考文獻

[1] 鄭春華，吳賢翠.腔內心電圖技術定位PICC導管尖端位置的臨床應用研究[J].護理研究，2016，30(33):4208.

[2] 周蓮娟，徐紅貞，徐美芳，等.新生兒下肢靜脈PICC頭端心電圖定位方法的臨床應用[J].中國實用護理雜志，2017，33(16):1246.

[3] 黃道花，萬紅燕，高曉炎.B超引導下應用心電圖定位PICC尖端位置的臨床研究[J].東南大學學報(醫(yī)學版)，2017，36(1):107.

[4] 李 黎，陳月香，李向君，等.PICC置管中腔內心電圖P波形態(tài)改變及臨床意義的研究[J].護士進修雜志，2017，32(6):557.

[5] 程麗芬，吳 云，張秋霞，等.基于心電圖P波引導PICC導管尖端定位的觀察[J].安徽醫(yī)藥，2017，21(8):1545.

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[8] 胡小艷，段盈芳，趙 熙，等.靜脈腔內心電圖在PICC尖端定位中的應用進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22(3):440.