羅亞楠

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

低分子肝素鈣因其抗栓效果好、安全性高且半衰期長等特點而被臨床廣泛應用，尤其是在冠心病、心肌梗死、心絞痛等方面，往往將其作為一種臨床常用的抗血栓藥物[1]。但是，如若使用不當或操作錯誤，極易產生多種不良反應，如皮下出血、紅腫、青紫、硬結、壞死等，因此加強臨床護理十分必要。本文旨在探討低分子肝素鈣不良反應的發(fā)生率及其護理干預效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ：選取2014年12月～2016年12月在我院行皮下注射低分子肝素鈣患者92例為研究對象，分為常規(guī)組與強化組各46例。常規(guī)組男26例，女20例；年齡32～81歲，平均(58.16±10.52)歲；強化組男28例，女18例；年齡35～85歲，平均(58.96±9.60)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理干預方法

1.2.1常規(guī)組：行常規(guī)護理干預，即基礎對癥護理、24 h持續(xù)監(jiān)測心電圖及動脈血氧分壓、臨床監(jiān)護及血液生化檢查等。

1.2.2強化組：在上述常規(guī)護理干預的基礎上加用強化護理干預，具體內容如下。①加強健康宣教及心理干預：健康宣教必須貫徹整個醫(yī)療過程，其最終目的是讓患者及家屬積極配合，而后再提高自我護理意識及能力，因此必須使其認識到健康宣教的目的及積極配合的重要性；因低分子肝素鈣皮下注射部位是高敏感性的腹壁，且不良反應多，操作難度高、護理難度大，故加強健康宣教并將其認真落實至關重要。即注射前必須向患者及家屬詳細講解低分子肝素鈣的商品名稱、作用、給藥方法、注射部位、注射時間、注射次數、注意事項及可能發(fā)生的不良反應等，使患者及家屬能夠有思想準備，從而積極配合相關治療操作。此外，還可憑借一些簡單的臨床工具來評估患者的負性心理，如《焦慮、抑郁自評量表》、《漢密頓焦慮、抑郁量表》、《心理緊張簡易評估表》等，并以此開展有針對性的心理干預、心理輔導等，使其以愉悅、健康的心態(tài)接受治療，樹立康復的信心。②優(yōu)化注射方法：注射方法是否正確、得當是造成皮下出血、紅腫、青紫、硬結及壞死等不良反應的主要原因，目前低分子肝素多為一次性預裝針劑，針腔內有少量氣體，注射前一定要將針頭朝下，將氣體移到上方，采用直刺的方式進針注射，如果針頭斜刺于皮下進行注射，就會擴大損傷范圍，從而加重患者疼痛感，并且還容易造成皮下淤血；注射前，應先按摩局部皮膚2 min以上，待皮膚發(fā)紅后再行皮下注射，這樣做有利于促進局部血液循環(huán)，加快藥液吸收，減少不良反應發(fā)生；注射時，要捏起皮膚形成皺褶進針，直至藥物推注完畢后才能放松，且建議稍快推注藥液(但推注過快會使局部藥液濃度過高從而產生刺激性疼痛)，推注完成后停針5 s再退針，從而減少皮下出血、紅腫、硬結的發(fā)生；注射完成后，要使用無菌棉棒平行于進針方向按壓穿刺點20 min，力度以皮膚下陷1 cm為宜，切忌揉捏穿刺點，避免增加藥物對注射局部的刺激與擠壓，從而加劇疼痛感，倘若用力過大，還會導致毛細血管壁破裂出血，最終形成局部淤血或硬結。防治不良反應：不同注射部位引起的皮下出血的程度是不同的，通常臍周上下腹壁要高于臍周左右腹壁，因此宜選擇臍周左右10 cm處交替注射(注意避開瘢痕、皮損及有痣的部位)，這是因為臍周左右的皮膚敏感性較低且易捏起皺褶，故皮下出血發(fā)生率較低。此外，由于低分子肝素鈣會對局部毛細血管造成一定的破壞，若小間距注射低分子肝素鈣不利于藥液的充分吸收，就容易引起皮下出血、紅腫、青紫、硬結、壞死等，故需要局部注射低分子肝素鈣的注射間距>2 cm；另外，指導患者學會自我檢測也是防治不良反應發(fā)生的重要措施之一，如觀察皮膚黏膜、牙齦有無出血等，一旦發(fā)現異常及時匯報，同時還要囑咐患者用藥期間不要熱敷腹部或用力揉搓，以免出血。

1.3評價標準

1.3.1不良反應：觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況，主要包括皮下出血、紅腫、青紫、硬結、壞死等。

1.3.2出血程度：詳細統(tǒng)計兩組患者皮下出血的嚴重程度，評判標準[2]為：皮下出血直徑<0.5 cm視為無出血；皮下出血直徑為0.5～1.0 cm視為輕度出血；皮下出血直徑為1.0～2.0 cm視為中度出血；皮下出血直徑>2.0 cm視為重度出血。

1.3.3疼痛分級：采用語言模擬疼痛評分法[3](Verbal rating scales，VRS)對兩組患者的疼痛程度進行分級：Ⅰ級疼痛輕度，疼痛感不明顯或沒有感覺到疼痛，完全能夠接受相關治療操作；Ⅱ級疼痛中度，疼痛感覺能夠耐受，尚可接受相關治療操作；Ⅲ級疼痛重度，疼痛感覺明顯，抵觸或害怕治療。

1.3.4滿意度評價：滿意度評價以“問卷調查”的方式進行(調查對象為患者本人，如若不便可由家屬代填)，采用百分制評分法進行評分，評分標準[4]：非常滿意(>90分)；滿意(75～90分)；一般(<75分)?？倽M意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.4統(tǒng)計學方法：所有數據采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0進行分析。計數資料以率(%)表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者不良反應發(fā)生率比較：強化組不良反應總發(fā)生率僅為8.70%，明顯低于常規(guī)組的34.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組患者皮下出血嚴重程度比較：強化組患者皮下出血未發(fā)生率高達95.65%，明顯高于常規(guī)組的82.61%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3兩組患者VRS疼痛分級比較：強化組患者VRS疼痛分級程度明顯輕于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表1兩組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數皮下出血紅腫青紫硬結壞死合計常規(guī)組468(17.39)3(6.52)2(4.35)2(4.35)1(2.17)16(34.78)強化組462(4.35)1(2.17)1(2.17)0(0.00)0(0.00)4(8.70)χ2值5.767P值<0.05

表2兩組患者皮下出血嚴重程度比較[例(%)]

組別例數無出血輕度出血中度出血重度出血常規(guī)組4638(82.61)5(10.87)2(4.35)1(2.17)強化組4644(95.65)2(4.35)0(0.00)0(0.00)χ2值4.0101.2570.7460.050P值<0.05>0.05>0.05>0.05

表3兩組患者VRS疼痛分級比較[例(%)]

組別例數Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級常規(guī)組4625(54.35)15(32.61)6(13.04)強化組4642(91.30)4(8.70)0(0.00)χ2值4.6285.0754.100P值<0.05<0.05<0.05

2.4兩組患者滿意度比較：強化組患者總滿意度高達89.13%，明顯高于常規(guī)組的63.04%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4兩組患者滿意情況比較[例(%)]

組別例數非常滿意滿意一般總滿意常規(guī)組4618(39.13)11(23.91)17(36.96)29(63.04)強化組4627(58.69)14(30.43)5(10.87)41(89.13)χ2值7.641P值<0.01

3 討論

大量研究證實[5-6]，低分子肝素鈣具有良好的抗凝、抗血栓作用。臨床上，低分子肝素鈣多用于預防手術后血栓栓塞、預防深靜脈血栓形成、肺栓塞、血液透析時體外循環(huán)的抗凝劑、末梢血管病變等，且還可用于因肝素引起的過敏或血小板減少癥的替代治療。因此，如今低分子肝素鈣以廣泛應用于臨床，并取得了理想效果，但其引起的各種不良反應對患者預后造成明顯影響，其中以皮下出血、紅腫、青紫、硬結、壞死等不良反應最為常見。據此，為進一步減少低分子肝素鈣不良反應的發(fā)生，在臨床護理服務中，必須認真學習、仔細觀察、累積經驗，通過簡單、易行的護理干預措施來防治不良反應，減輕患者痛苦，提高治療效果，促進患者預后[7]?；诖?，我院在低分子肝素鈣患者常規(guī)護理干預的基礎上，再加用一系列強化護理干預措施，如加強健康宣教、優(yōu)化注射方法、防治不良反應等，結果顯示，與常規(guī)組比較，強化組不良反應發(fā)生率明顯降低，且強化組患者皮下出血及疼痛程度均明顯得到減輕，此外，強化組患者滿意度也得到了大幅度提升，上述各項數據比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究顯示，強化組患者VRS疼痛分級程度明顯輕于常規(guī)組(P<0.05)，但在皮下出血嚴重程度，即輕度出血、中度出血、重度出血發(fā)生率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這或許與本研究樣本量較小有一定偶然性有關，但不可否認的是，強化組患者皮下出血嚴重程度確實要輕于常規(guī)組。由此可見，在常規(guī)干預的基礎上，對低分子肝素鈣患者輔以強化護理干預，確實可大大減少患者皮下出血、紅腫、青紫、硬結、壞死等不良反應發(fā)生率，值得臨床大力推廣。但值得一提的是，現階段低分子肝素鈣的臨床應用尚處于研究探索階段，標準化劑量及規(guī)范給藥方式等問題，尚有待解決。因此，臨床使用低分子肝素鈣時需謹慎給藥，安全用藥，以減少不良反應發(fā)生。

4 參考文獻

[1] 文庭亮,楊軍霞,王 莉,等.皮下“十”字分時分區(qū)注射法與隨意注射法低分子肝素鈣不良反應比較[J].中國藥業(yè),2014,23(7):72.

[2] 梁柳丹,周韶璋.低分子肝素鈣對非小細胞肺癌化療的影響[J].吉林醫(yī)學,2017,38(1):61.

[3] Jianhong Wu,Changqing Chen,Yanling Cheng，et al. Safety of the Combination of Aspirin and Low Molecular Weight Heparin for Acute Ischemic Stroke Treatment[J].International medical journal：IMJ,2014,21(6):525.

[4] 黃海濤.45例短暫性腦缺血發(fā)作患者應用低分子肝素鈣聯合阿司匹林治療的效果及不良反應研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(19):148.

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[6] 段小平,盧 紅,胡艷榮,等.中西醫(yī)結合護理聯合低分子肝素鈣預防婦科腹腔鏡惡性腫瘤根治術后深靜脈血栓形成80例[J].中國藥業(yè),2015,24(24):232.

[7] 延建英,喬巧玲.低分子肝素鈣腹壁皮下注射兩種進針方法護理體會[J].吉林醫(yī)學,2013,34(35):7535.