吳 芳，楚亞林，劉國(guó)琴，陳 珍，饒文博，李 迎

(遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)教研室，貴州 遵義 563003)

腦梗死屬于缺血性腦血管疾病，是一種慢性非傳染性疾病，高居人群慢性疾病的前六位[1]，2012年全國(guó)綜合醫(yī)院腦梗死患者共計(jì)1 179 635例，其平均住院費(fèi)用為7 241.3元[2]，約為2012年城鎮(zhèn)居民全年人均可支配收入的29.48%，農(nóng)村居民全年人均純收入的91.47%[3]。該病種造成了患者和家庭嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，基于此，本研究以貴州省6縣2013年新農(nóng)合腦梗死住院患者為研究對(duì)象，分析其住院費(fèi)用，了解其影響因素，為減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源：數(shù)據(jù)來源于貴州省6縣2013年新農(nóng)合住院費(fèi)用信息系統(tǒng)，研究對(duì)象為系統(tǒng)中診斷為腦梗死 (ICD-10編碼：I63)的病例。剔除信息記錄不全患者，最終納入研究的共1 650例患者，包括社會(huì)人口學(xué)特征(性別、年齡和不同縣份)和住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)(住院天數(shù)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)、補(bǔ)償方式、就醫(yī)方式和住院總費(fèi)用 )。

1.2方法：回顧性分析貴州省6縣2013年1月～2013年12月新農(nóng)合住院病例中主要診斷為腦梗死 ( ICD-10 編碼：I63)的1 650病例。費(fèi)用情況來源于新農(nóng)合住院費(fèi)用信息系統(tǒng)。分別對(duì)其住院費(fèi)用、影響住院費(fèi)用的因素分析。應(yīng)用Microsoft excel2007軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，分析方法是描述性分析、方差分析和多元線性回歸分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1腦梗死住院患者社會(huì)人口學(xué)情況：腦梗死住院患者住院費(fèi)用和實(shí)際住院天數(shù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)呈正偏態(tài)分布，以中位數(shù)代表平均水平，2013年6縣總的新農(nóng)合腦梗死住院病例為1650例，其中男899例(54.5%)，女751例(45.5%)。平均年齡(64.2±12.2)歲，年齡60歲以上患者1 176例，占71.3%。平均住院(13.1±17.3)d，住院總費(fèi)用為10 904 703.5元，平均費(fèi)用為4 178.8元，平均住院天數(shù)為9 d，住院平均費(fèi)用和住院平均天數(shù)隨著年齡段的增長(zhǎng)而下降，6縣中A縣患者所占比例最少(0.36%)，但住院平均費(fèi)用最高(7 473.4元)；C縣患者例數(shù)所占比例最多(55.4%)，平均住院天數(shù)最長(zhǎng)(10.1 d)；D縣住院平均費(fèi)用最少(3 469.1元)，平均住院天數(shù)最短(6.9 d)。見表1。

表11 650例腦梗死住院患者社會(huì)人口學(xué)特征

項(xiàng)目例數(shù)(%)住院費(fèi)(元)平均費(fèi)用(元)住院(d)性別男899(54.5)5 980 371.74 121.1 8.4女751(45.5)4 924 331.84 223.5 9.1年齡≤15 歲7(0.4)73 686.35 893.7 10.316～44歲106(6.4)976 153.25 579.7 10.545～59歲361(21.9)2 778 873.24 618.7 9.5≥60歲1 176(71.3)7 075 990.83 968.98.3地區(qū)A縣6(0.4)68 589.57 473.4 8.5B縣173(10.5)1 247 814.14 669.8 8.6C縣914(55.4)5 929 766.94 428.9 10.1D縣431(26.1)2 472 804.83 469.1 6.9E縣77(4.7)729 449.55 617.1 9.7F縣49(3.0)456 278.88 149.2 10總計(jì)1 650(100.0)10 903 381.54 178.8 9

表21 650例腦梗死住院患者單因素分析

項(xiàng)目例數(shù)構(gòu)成比(%)平均費(fèi)用(x±s,元)P值性別男89954.48 6 652.25±8 420.10.548女75145.52 6 557.03±7 696.0年齡(歲)≤1570.42 10 526.61±9924.10.00016～441066.42 9 208.99±10981.645～5936121.88 7 697.71±10196.5≥601 17671.27 6 017.00±6887.8縣份A縣60.36 11 431.58±10 378.20.002B縣17310.48 7 212.80±8 043.0C縣91455.39 6 487.71±7 359.8D縣43126.12 5 737.37±8 634.3E縣774.67 9 473.37±1 0937.7F縣492.97 9 311.81±9 453.5就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別省級(jí)16610.06 15 767.45±14 855.20.000市級(jí)1488.97 10 649.87±10 286.6縣級(jí)1 27377.15 5 073.63±4 764.6鄉(xiāng)級(jí)633.82 4 006.33±4 866.2就醫(yī)機(jī)構(gòu)性質(zhì)公立1 35281.94 5 416.87±5 580.90.000民營(yíng)29818.06 12 017.09±13 654.6就醫(yī)地點(diǎn)縣內(nèi)1 27577.27 4 983.21±5 045.60.000縣外37522.73 12 136.31±12 753.4補(bǔ)償方式普通住院42525.76 6 774.84±7 854.30.543單病種99560.30 6 595.84±7 654.1其他23013.94 6 358.87±10 168.2住院日(d)0～991355.33 3 711.41±3 959.70.00010～1950930.858 014.51±6 942.5≥2022813.82 15 073.68± 13 969.7

2.2腦梗死住院患者單因素分析：由于住院費(fèi)用呈左偏態(tài)分布，故對(duì)其進(jìn)行自然對(duì)數(shù)變換，正態(tài)性檢驗(yàn)效果好。因此經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同縣份，不同年齡段、不同住院天數(shù)以及不同就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別的醫(yī)院之間在住院次均費(fèi)用上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2； 0～15歲腦梗死患者平均住院費(fèi)用最高(10 526.61元)，≥60歲腦梗死患者住院費(fèi)用最低(6 017.00元)；其中A縣平均住院費(fèi)用最高(11 431.58元)，D縣平均住院費(fèi)用最低(5 737.37元)；住院時(shí)間>20 d以上的患者例數(shù)最少，平均住院費(fèi)用最高(15 073.68元)；在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者選擇住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占77.15%，腦梗死患者平均住院費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別呈正比，省級(jí)最高，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低。不同就醫(yī)地點(diǎn)和就醫(yī)機(jī)構(gòu)所有制的不同在住院次均費(fèi)用上均有顯著差異，見表2，縣外就醫(yī)的平均總費(fèi)用高于縣內(nèi)就醫(yī)，在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的平均總費(fèi)用高于在公立醫(yī)院就診。

2.3腦梗死住院患者多因素回歸分析：以患者住院費(fèi)用為因變量(Y)，性別(X1)，就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別 (X2)，就醫(yī)機(jī)構(gòu)性質(zhì) (X3)，就醫(yī)方式(X4)，補(bǔ)償方式(X5)，年齡(X6)，住院天數(shù)(X7)，以及不同縣份(X8)共8個(gè)因素為自變量，賦值方式見表3。對(duì)住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行逐步回歸分析?；貧w入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。經(jīng)多元逐步回歸分析，不同縣份、年齡、實(shí)際住院天數(shù)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別以及就醫(yī)方式對(duì)腦梗死患者的住院費(fèi)用影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)顯示：不同縣份、年齡、實(shí)際住院天數(shù)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別以及就醫(yī)方式是5個(gè)影響度較大的因素，見表4。

表3變量及賦值

變量代碼變量名稱賦值Y住院費(fèi)用(元)實(shí)際值X1性別男=0,女=1X2就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別省級(jí)=1,市級(jí)=2,縣級(jí)=3,鄉(xiāng)級(jí)=4X3就醫(yī)機(jī)構(gòu)性質(zhì)公立=0,民營(yíng)=1X4就醫(yī)方式縣內(nèi)就醫(yī)=0,縣外就醫(yī)=1X5補(bǔ)償方式普通住院=0,單病種=1 ,其他=2X6年齡(歲)實(shí)際值X7住院天數(shù)(d)實(shí)際值X8不同縣份A=0,B=1,C=2,D=3,E=4,F=5

表4腦梗死住院患者住院費(fèi)用多重線性回歸分析

模型非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù) B 標(biāo)準(zhǔn)誤差 標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)βt值P值常數(shù)項(xiàng)11 866.1141 932.8836.1390.000不同縣份368.089171.2160.0482.1500.032性別199.858354.1240.0120.5640.573年齡-35.00914.933-0.052-2.3440.019實(shí)際住院天數(shù)100.78310.8880.2169.2570.000就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別-3207.931354.822-0.271-9.0410.000就醫(yī)方式2 183.668622.4330.1133.5080.000就醫(yī)機(jī)構(gòu)性質(zhì)230.026616.0360.0110.3730.709補(bǔ)償類型213.113300.1520.0160.7100.478

3 討論

3.1完善農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生人員配置，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村人群的健康教育，做好三級(jí)預(yù)防：本研究結(jié)果顯示，1 650例新農(nóng)合腦梗死住院患者的平均年齡為(64.2±12.2)歲，年齡60歲以上患者占71.3%。男性患者(54.5%)多于女性患者(45.5%)，其原因在于，①年齡、性別是腦梗死發(fā)生的不可干預(yù)危險(xiǎn)因素，且隨著年齡的增長(zhǎng)，患者發(fā)病率不斷增高[4]；②本次腦梗死的住院患者主要來自農(nóng)村，文化素質(zhì)整體水平偏低，對(duì)慢性病預(yù)防與控制的知識(shí)認(rèn)識(shí)不足。根據(jù)汪俊華等人的研究[5]表明，該省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生人員從服務(wù)面積配置公平性來看，其基尼系數(shù)已超過警戒狀態(tài)。這說明該省在公共衛(wèi)生人員的配置上存在地區(qū)不公平性，也表明該省農(nóng)村地區(qū)缺乏相關(guān)的慢病防控專業(yè)人員，不能有效的對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行健康教育與疾病的預(yù)防與控制。此外，本研究結(jié)果還顯示，平均費(fèi)用為4 178.8元，低于2012年全國(guó)綜合醫(yī)院腦梗死患者平均費(fèi)用[2]，但平均費(fèi)用隨年齡段的下降而增長(zhǎng)，這提示腦梗死的發(fā)病率已開始向年輕化的趨勢(shì)發(fā)展，對(duì)于年輕化的患者而言，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐步加重。因此加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，完善公共衛(wèi)生人員配置，提高對(duì)慢性病的防控和篩查能力，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)農(nóng)村重點(diǎn)人群進(jìn)行健康教育，做好三級(jí)預(yù)防。

3.2加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部流程管理，提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)和水平，縮短無(wú)效住院日：本研究單因素分析分析結(jié)果顯示有多個(gè)變量影響腦梗死患者的住院費(fèi)用，因此采用多重線性回歸分析，擬找出其影響的主要因素。多重線性回歸分析結(jié)果顯示對(duì)住院費(fèi)用的影響最大的變量為：際住院天數(shù)，本研究結(jié)果顯示，平均住院日為9 d，且隨著住院天數(shù)的增加，平均住院費(fèi)用也相應(yīng)地增加，根據(jù)李會(huì)玲等人的研究結(jié)果[6]表明，影響平均住院日可控因素前兩位依次是醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)院內(nèi)部管理。因此，縮短平均住院日，首先要制定科學(xué)、合理的診療流程，消除一些不必要的檢查項(xiàng)目，加強(qiáng)門診的診療功能，提高診療效率[7]；其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該緊跟我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的步伐，有針對(duì)性、分學(xué)科、分層次地按照醫(yī)護(hù)人員的工作性質(zhì)及工作要求進(jìn)行全面、 科學(xué)、 系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，以此為手段全面提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)和水平[8]。

3.3提升縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，嚴(yán)格落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，完善大病保險(xiǎn)制度：本次研究的就醫(yī)方式主要分成縣內(nèi)就醫(yī)和縣外就醫(yī)兩種方式，研究結(jié)果顯示，縣內(nèi)就醫(yī)平均費(fèi)用遠(yuǎn)低于縣外就醫(yī)，且兩者之間存在顯著差異。此外，從本文反映來看，腦梗死住院患者主要選擇縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，且住院費(fèi)用在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在顯著差異，其原因在于：①縣內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院，縣外就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多為省級(jí)和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(試行)》的相關(guān)規(guī)定，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格不一樣，由高到低依次為省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)以及鄉(xiāng)級(jí)；②我國(guó)的新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)行的是隨著就醫(yī)級(jí)別越高補(bǔ)償水平越低的政策[9]?；诖?，大多數(shù)患者會(huì)選擇縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一方面縣級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)相對(duì)適中，另一方面，報(bào)銷比例較高，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)由于縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力以及醫(yī)療儀器設(shè)備有限，無(wú)法對(duì)腦梗死患者進(jìn)行有效的診治，故部分患者流向縣外省級(jí)或市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從而導(dǎo)致本文出現(xiàn)的隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的升高，平均費(fèi)用也隨之升高現(xiàn)象的發(fā)生。最后，腦梗死作為貴州省24種實(shí)行重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)病種之一，2013年的實(shí)際報(bào)銷比70.3%[10]，這對(duì)減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基金保障水平作用明顯，但其實(shí)際報(bào)銷比低于貴州省政策上要求的80%[11]。因此，一是縣級(jí)醫(yī)院在明確“守門人”功能定位的同時(shí)，利用對(duì)口幫扶政策提升縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重大疾病診療能力，爭(zhēng)取把流向縣外的患者吸引回來，其次建立嚴(yán)格雙向轉(zhuǎn)診制度，在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行關(guān)鍵診治，在縣內(nèi)進(jìn)行后期治療、康復(fù)等。二要積極的推行和完善重大疾病的大病保險(xiǎn)制度[12]，提高該病種的實(shí)際補(bǔ)償比，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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