李平　任旋磊　洪曉明　沙洪存　趙清振

[摘要] 目的 觀察口腔噴霧濕化在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)患者術(shù)后加速康復(fù)中運(yùn)用的效果。 方法 選擇2017年5～8月我院實(shí)施加速康復(fù)理念下腹腔鏡胃癌根治手術(shù)患者40例，并用隨機(jī)數(shù)字方法將患者均分為兩組。噴霧濕化組（S組）于全麻蘇醒并氣管導(dǎo)管拔除后予口腔噴霧，棉簽擦拭組（C組）使用濕棉簽擦拭口腔嘴唇，兩組根據(jù)患者需求追加。比較氣管導(dǎo)管拔除后（T0）、返病房后6 h（T1）和返病房后12 h（T2）的患者口腔清潔度、口腔異味、口腔干燥程度、氣管導(dǎo)管拔除后（T0）和返病房后12 h（T2）患者口咽部黏液的細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)；比較兩組患者觀察期間噴霧或棉簽擦拭次數(shù)。 結(jié)果 與C組比較，予口腔噴霧濕化的患者返病房后6 h（T1）和返病房后12 h（T2）的口腔清潔度、口腔異味、口腔干燥程度明顯改善（P<0.05）；患者氣管導(dǎo)管拔除后（T0）和返病房后12 h（T2）取口咽部標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)明顯減少（P<0.05）；S組患者追加使用口腔噴霧的次數(shù)明顯少于C組（P<0.05）。結(jié)論 在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)全身麻醉恢復(fù)期應(yīng)用口腔噴霧濕化，可促進(jìn)患者口腔恢復(fù)正常功能，加速術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科；口腔噴霧；腹腔鏡胃癌根治術(shù)；口腔清潔度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）10-0101-04

Effect of oral spray humidification on enhanced recovery after laparoscopic radical gastrectomy

LI Ping1 REN Xuanlei2 HONG Xiaoming2 SHA Hongcun2 ZHAO Qingzhen3

1.Department of Anesthesiology， Second Hospital of Yinzhou District， Ningbo 315100， China； 2.Department of General Surgery， Second Hospital of Yinzhou District， Ningbo 315100， China； 3.Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Ningbo University Medical College， Ningbo 315020， China

[Abstract] Objective To observe the effect of oral spray humidification on postoperative enhanced recovery of patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy. Methods 40 patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy under the concept of enhanced recovery in our hospital from May to August 2017 were enrolled in this study. Patients were divided into two groups by random number method. Spray humidification group（group S） was given oral spray after waking up from general anesthesia and removal of tracheal tube. Cotton swab group（group C） was given wipe of mouth and lips with wet cotton swab. Methods of two groups were added according to patients' needs. We compared oral cleanliness， oral odor and oral dryness degree in the time of tracheal tube removal（T0）， 6 h（T1） and 12 h（T2） after returning to the ward. Bacterial culture and colony count of mucus in the oropharynx of patient in T0 and T2 were compared. The number of spray or swab times were compared between the two groups during the observation period. Results Compared with the group C， the degree of oral cleanliness， oral odor and oral dryness were significantly improved at 6 h（T1） and 12 h（T2） after returning to the ward（P<0.05） in group S and bacterial culture and colony counts were significantly decreased in oropharyngeal specimens at catheter removal（T0） and 12 h after returning to the ward（T2）（P<0.05）. The number of additional oral sprays in group S was significantly less than that in group C（P<0.05）. Conclusion The application of oral spray humidification during the recovery of general anesthesia after laparoscopic radical gastrectomy can promote the recovery to normal function of patients oral， accelerate postoperative rehabilitation， improve prognosis and the quality of life of patients.

[Key words] Enhanced recovery after surgery； Oral spray； Laparoscopic radical gastrectomy； Oral cleanliness

全身麻醉由于經(jīng)口氣管插管機(jī)械刺激、麻醉鎮(zhèn)靜藥的運(yùn)用，且有術(shù)前禁食和抗膽堿藥物的應(yīng)用，患者口腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，產(chǎn)生吲哚、硫氫基及氨類(lèi)等揮發(fā)性硫化復(fù)合物的速度更快，易致口臭、口腔潰瘍發(fā)生，甚至引發(fā)呼吸道感染，有研究表明氣管插管患者行全麻術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率為1.2%[1]。另手術(shù)后根據(jù)加速康復(fù)指南要求禁食禁飲24 h[2]，患者口干、口渴、咽部等不適癥狀較明顯。傳統(tǒng)全身麻醉恢復(fù)期后常使用濕棉簽擦拭口腔和嘴唇，但效果欠佳和存在較多爭(zhēng)議，我科在加速康復(fù)理念下腹腔鏡胃癌根治手術(shù)患者全身麻醉恢復(fù)期進(jìn)行口腔噴霧濕化取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2017年5～8月快速康復(fù)理念下實(shí)施腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的患者40例，男32例，女8例，平均年齡（58.50±6.91）歲，體重浮動(dòng)不超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。按隨機(jī)數(shù)字表分成兩組，噴霧濕化組（S組）和棉簽擦拭組（C組），每組20例。噴霧濕化組（S組）患者女3例，男17例，平均年齡（57.35±6.38）歲，棉簽擦拭組（C組）患者女5例，男15例，平均年齡（59.65±7.39）歲，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)吸煙，近2周無(wú)呼吸道感染，無(wú)干燥綜合征，無(wú)糖尿病，無(wú)溝通障礙，無(wú)口腔潰瘍的患者，無(wú)氣管插管困難者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出血大于20%者，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h者，麻醉延遲蘇醒者，拔管后認(rèn)知障礙者，術(shù)后視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分>5分者。按加速康復(fù)理念要求手術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后予監(jiān)測(cè)SP、DP、HR、SpO2和BIS，麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，并予加壓面罩輔助通氣，待BIS值<60、下頜松弛后氣管插管，機(jī)械通氣：Vt 6～8 mL/kg，RR 12～16次/min，I：E=1：2，PaCO2 30～35 mmHg。麻醉維持：吸入2.0%～3.0%七氟醚，順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h），維持BIS值40～60，酌情追加芬太尼1 μg/kg，術(shù)中維持SP或HR波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前15 min停用順式阿曲庫(kù)銨和七氟烷，滿(mǎn)足拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，拔管指征：意識(shí)清醒，吞咽反射恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)正常，所有操作均由資深麻醉醫(yī)師完成，清理呼吸道完成后送恢復(fù)室監(jiān)護(hù)30 min，無(wú)特殊情況返病房，后禁食禁飲24 h。此期間根據(jù)分組情況不同，噴霧濕化組（S組）患者使用一次性噴霧瓶，內(nèi)裝0.45%氯化鈉鹽水，進(jìn)行口腔噴霧，2～3噴/次，2 mL/噴；棉簽擦拭組（C組）使用傳統(tǒng)方法棉簽蘸0.45%氯化鈉鹽水濕潤(rùn)口腔嘴唇2次，兩組根據(jù)患者需求追加，皆由護(hù)理人員或家屬操作并記錄。

1.3觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者氣管導(dǎo)管拔除后（T0）、返病房后2 h（T1）和返病房后12 h（T2）的口腔清潔度[3]，包括口腔黏膜、舌面、牙縫、牙面、雙頰部、硬腭6個(gè)部位，每個(gè)部位完全清潔2分，部分清潔1分，不清潔0分，滿(mǎn)分12分。（2）記錄兩組患者氣管導(dǎo)管拔除后（T0）、返病房后6 h（T1）和返病房后12 h（T2）的口腔異味，采用鼻聞法檢測(cè)口臭值（OS）[4]：檢查者與受試者面對(duì)面，距離大約10 cm，受試者閉眼，用鼻呼吸1 min，再?gòu)埧谳p輕呼氣，檢查者感覺(jué)到的口臭程度：0：無(wú)口臭，肯定沒(méi)聞到異味；1：可疑口臭，似可聞及異味；2：輕微口臭，肯定聞及異味但很輕微；3：中度口臭，明顯口臭；4：重度口臭，但檢查者尚可勉強(qiáng)忍受；5：強(qiáng)烈惡臭，檢查者無(wú)法忍受。（3）記錄兩組患者氣管導(dǎo)管拔除后（T0）、返病房后6 h（T1）和返病房后12 h（T2）的口腔干燥程度，測(cè)定參考視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估口腔干燥程度[5]：采用10 cm的直線，左端點(diǎn)即0 cm處為無(wú)口腔干燥，右端點(diǎn)即10 cm處為口腔非常干燥，賦0～10分，1 cm計(jì)1分，由患者自行評(píng)定。（4）患者氣管導(dǎo)管拔除后（T0）、返病房后6 h（T1）和返病房后12 h（T2）予口咽部標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)，采用咽拭子標(biāo)本采集管，標(biāo)本采集后30 min 內(nèi)送檢，口咽標(biāo)本采用4 mL生理鹽水稀釋?zhuān)鰷u震蕩混勻器震蕩1 min混勻標(biāo)本，用1 μL定量接種環(huán)轉(zhuǎn)種至5%羊血瓊脂平板（9 cm直徑），每次種平板時(shí)分四區(qū)劃線，每區(qū)20個(gè)來(lái)回，每次均交界（充分將標(biāo)本鋪平）。將平板置于35℃恒溫5%濃度的CO2孵育箱內(nèi)，培養(yǎng)48 h后，檢查計(jì)算菌落數(shù)n（cfu/μL）。為便于比較，按照稀釋倍數(shù)，每次標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)n=4n。（5）記錄兩組患者麻醉恢復(fù)期內(nèi)噴霧、棉簽擦拭次數(shù)，以及有無(wú)出現(xiàn)口咽部痰液咳出困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析和均數(shù)兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔清潔度和口腔異味比較

兩組患者的口腔清潔度和口腔異味于T0時(shí)刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1和T2時(shí)刻S組均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；S組患者口腔清潔度評(píng)分呈逐漸增高，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組患者T0與T1時(shí)刻口腔清潔度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組患者口腔異味評(píng)分呈逐漸增高，T0與T1時(shí)刻，T0與T2時(shí)刻差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），S組患者口腔異味評(píng)分組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的口腔清潔度和口腔異味與時(shí)間存在交互效應(yīng)（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者口干程度和口腔細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

兩組患者的口干程度在T0時(shí)刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1和T2時(shí)刻，S組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組內(nèi)T0與T2時(shí)刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），S組內(nèi)T0與T2時(shí)刻比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組細(xì)菌培養(yǎng)T0時(shí)刻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在T1和T2時(shí)刻S組明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的口干程度和細(xì)菌培養(yǎng)與時(shí)間存在交互效應(yīng)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者排痰情況和噴霧或棉簽擦拭次數(shù)比較

兩組患者全身麻醉恢復(fù)期C組排痰困難明顯多于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且需干預(yù)的次數(shù)多于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念是指通過(guò)圍手術(shù)期的優(yōu)化處理以減少患者心理和生理的創(chuàng)傷和應(yīng)激，從而減少手術(shù)并發(fā)癥、降低住院費(fèi)用和縮短住院時(shí)間，使得患者得到快速康復(fù)[6]。近20年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用、循證醫(yī)學(xué)模式的建立等，為快速康復(fù)提供了臨床應(yīng)用的可能性與可行性[7]，近年來(lái)，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至普通外科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、心胸外科等領(lǐng)域，均取得良好效果[8，9]。在此背景下各外科和麻醉領(lǐng)域的專(zhuān)家結(jié)合文獻(xiàn)及ERAS在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的實(shí)際情況，制定ERAS專(zhuān)家共識(shí)，規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科綜合診斷與治療模式下ERAS理念在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，其中指南要求患者術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)食物[10]。若患者無(wú)糖尿病史，推薦手術(shù)2 h前飲用400 mL含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和血糖升高的發(fā)生率[11]。在加速康復(fù)治療過(guò)程中，主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)、如何盡早促進(jìn)腸功能恢復(fù)以及營(yíng)養(yǎng)支持治療等[12，13]，而術(shù)后禁食禁飲期間出現(xiàn)的口干、口渴、咽部不適等被關(guān)注的較少。

全身麻醉蘇醒氣管導(dǎo)管拔除后，患者需在術(shù)后24 h開(kāi)始進(jìn)食、進(jìn)水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量，期間可出現(xiàn)口干、口渴、咽部不適，甚至由此引起的煩躁等癥狀，口腔內(nèi)環(huán)境也隨之發(fā)生變化，出現(xiàn)口腔異味、口腔潰瘍，因口腔黏膜干燥出現(xiàn)排痰困難而引發(fā)呼吸道感染[14]，有研究顯示患者術(shù)后的惡心嘔吐的發(fā)生率也隨之增高，同時(shí)也增大術(shù)后再次出血的機(jī)會(huì)[15，16]，影響患者術(shù)后恢復(fù)。目前全身麻醉蘇醒后常采用濕棉簽擦拭口腔黏膜的方法較多，但濕潤(rùn)效果欠佳，很難拭及舌根、咽部等，可能是棉簽擦拭不能達(dá)到口腔各個(gè)黏膜，且臨床操作不便，尤其擦拭至舌根、硬腭等處易引發(fā)患者惡心等不適；另囑予溫水漱口容易引起患者誤飲或嗆咳，甚至有誤吸風(fēng)險(xiǎn)[17]。

本研究結(jié)果顯示：S組患者的口腔清潔度和口腔異味T1和T2時(shí)刻明顯優(yōu)于C組（P<0.05），提示口腔噴霧濕化干預(yù)口腔清潔度和口腔異味優(yōu)于濕棉簽擦拭效果，不隨禁食禁飲時(shí)間而改變，可能是噴霧濕化可使口腔長(zhǎng)時(shí)間保持濕潤(rùn)，維持原來(lái)的口腔內(nèi)環(huán)境；S組患者口干程度和口腔細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果T1和T2時(shí)刻明顯優(yōu)于C組（P<0.05），提示口腔噴霧濕化可以保持腹腔鏡胃癌根治手術(shù)術(shù)后患者口腔的濕潤(rùn)程度，減少由于麻醉藥物、禁食禁飲等因素引起的口干不適，且減少口腔細(xì)菌滋生，效果優(yōu)于濕潤(rùn)棉簽擦拭方法，可能是噴霧濕化后口腔內(nèi)環(huán)境較少發(fā)生改變，口腔內(nèi)菌群未發(fā)生紊亂[18]；觀察期間S組咳痰排痰困難患者明顯少于C組（P<0.05），可能由于口咽部黏膜干燥，痰液容易形成痂，且比較粘稠不易咳出，另需干預(yù)的次數(shù)也少于C組（P<0.05），噴霧濕化口腔稀釋痰液而便于咳出，而濕棉簽擦拭口腔黏膜面積及濕潤(rùn)程度均不夠。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用右美托咪定經(jīng)口腔黏膜噴霧可安全有效地為扁桃體、腺樣體切除術(shù)的患兒提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)靜深度，減輕麻醉恢復(fù)期因氣管導(dǎo)管留置和疼痛應(yīng)激引起的躁動(dòng)[19]，另有研究顯示術(shù)前口腔準(zhǔn)備可以有效降低氣管插管全身麻醉后呼吸道感染的發(fā)生率[20，21]。

綜上所述，口腔噴霧濕化在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)全身麻醉恢復(fù)期應(yīng)用，可促進(jìn)患者口腔恢復(fù)正常功能，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-11-21）