林滔　劉仁貴　何曉明　王少博

[摘要] 目的 探討老年膽總管結(jié)石合并2型糖尿病患者在多學科協(xié)作模式（MDT）下行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的安全性及臨床效果。 方法 選取2014年12月～2016年12月期間在我科行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)的患者98例，其中年齡大于60歲合并2型糖尿病患者46例為實驗組，年齡小于60歲且未合并糖尿病的患者52例為對照組。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 98例患者均治愈出院，無死亡病例。實驗組住院時間大于對照組（P<0.05），兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 老年膽總管結(jié)石合并2型糖尿病的患者在多學科協(xié)作模式下控制好血糖及相關(guān)基礎(chǔ)疾病，行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)效果良好，可以達到與年齡小于60歲且未合并糖尿病的患者一樣的治療效果，是安全、有效且微創(chuàng)的一種手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 老年；膽總管結(jié)石；2型糖尿?。═2DM）；多學科協(xié)作模式（MDT）；臨床療效

[中圖分類號] R587.1；R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）10-0017-04

Analysis of the curative effect of multi-disciplinary collaboration mode of laparoscopic common bile duct exploration in elderly patients with common bile duct stones and type 2 diabetes mellitus

LIN Tao1 LIU Rengui2 HE Xiaoming2 WANG Shaobo2

1.Clinical Medical College of Dali University in Yunnan Province， Dali 671000， China； 2.Ward 2 of Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Dali University， Dali 671000， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration in patients with common bile duct stones and type 2 diabetes in multidisciplinary cooperation（MDT）. Methods A total of 98 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy+common bile duct exploration from December 2014 to December 2016 were enrolled. Among them， 46 patients older than 60 combined with type 2 diabetes mellitus were selected as the experimental group， with an age less than 60 Fifty-two elderly patients without diabetes were selected as control group. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and complication rate were compared between the two groups. Results 98 patients were cured， no deaths. The length of stay in the experimental group was longer than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in operation time，intraoperative blood loss and complications（P>0.05）. Conclusion In elderly patients with common bile duct stones and type 2 diabetes control in patients with multi-disciplinary mode of blood sugar and related underlying diseases， laparoscopic common bile duct exploration and stone surgery is good， can reach the same age and younger than 60 years without diabetes and patients The treatment effect is safe， effective and minimally invasive surgical approach.

[Key words] Elderly； Common bile duct stones； Type 2 diabetes mellitus（T2DM）； Multidisciplinary collaborative modality （MDT）； Clinical efficacy

臨床上膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管中形成了結(jié)石，屬于膽道系統(tǒng)中常見的疾病之一，按照結(jié)石位置可以劃分成肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石。其中肝外膽管結(jié)石主要處在膽總管下端，相較于肝內(nèi)的膽管結(jié)石而言，肝外膽管結(jié)石有較高病發(fā)率，尤其在年齡較大人群中比較容易發(fā)病[1]。而老年患者經(jīng)常會伴有不同的慢性病，我國是糖尿病大國，糖尿病患者已達1億以上，老年糖尿病患者已接近糖尿病患者的50%[2]。而我國以2型糖尿病為主，因此老年膽總管結(jié)石在合并2型糖尿病的情況下，因本身各器官生理功能衰退、免疫力低下，使得圍手術(shù)期更加容易引起代謝紊亂，使病情惡化、術(shù)后并發(fā)癥多、手術(shù)死亡率高。本研究對46例老年膽總管結(jié)石合并2型糖尿病患者在以普外科治療為主，內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及營養(yǎng)科協(xié)助為輔的這一多學科協(xié)作模式下行外科手術(shù)治療及圍手術(shù)期的處理，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年12月～2016年12月期間在我科行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic cholecystectomy plus common bile duct exploration，LC+LCBDE）的患者98例。其中年齡大于60歲合并2型糖尿病患者為實驗組（n=46），年齡小于60歲且未合并糖尿病的患者為對照組（n=52）。實驗組發(fā)病年齡60～80歲，平均（70.2±9.34）歲；合并內(nèi)科其他系統(tǒng)疾病25例，其中10例伴有心電圖異常（竇性心律不齊7例，傳導(dǎo)阻滯3例），合并有高血壓8例，合并有冠心病4例，合并慢性支氣管炎3例。其中3例膽囊切除術(shù)后，2例有其他腹部手術(shù)史。46例患者均已確診為2型糖尿?。═2DM）多年；其中采用胰島素注射治療19例，口服降糖藥25例，單純飲食控制2例。T2DM診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷相關(guān)標準[3]，具體如下：患者空腹血糖、隨機血糖分別高于7.0 mmol/L、11.1 mmol/L，進行葡萄糖的耐量實驗得出餐后2h的血糖高于11.1 mmol/L。對照組發(fā)病年齡22～59歲，平均（42.2±12.38）歲。合并內(nèi)科其他系統(tǒng)疾病20例，其中8例伴有心電圖異常（竇性心律不齊4例、竇緩2例、竇速2例），合并有高血壓12例。其中2例膽囊切除術(shù)后，1例有其他腹部手術(shù)史。所有患者都采取核磁共振的膽管造影/MRCP及CT等，明確診斷超聲伴或不伴有膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石。兩組患者的年齡、性別等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)

98例患者中表現(xiàn)為腹痛93例：其中43例伴有黃疸或是黃疸史，47例伴有惡心嘔吐，3例為典型的Charcot三聯(lián)征，5例沒有癥狀。45例存在肝功能異常，48例經(jīng)血常規(guī)診斷白細胞上升、15例減低，8例存在腎功能異常。

1.3 術(shù)前準備

實驗組：有45例行擇期手術(shù)，僅1例為急診手術(shù)，術(shù)前準備較為充分。實施化驗、心電圖、肺功能、心臟彩超以及肺功能等常規(guī)診斷，同時在多學科的協(xié)作下，評估手術(shù)風險，判斷患者對手術(shù)的耐受性。對于合并冠心病、心電圖問題及高血壓的患者，在心血管內(nèi)科的指導(dǎo)下合理使用藥物，使心臟、血壓調(diào)整到耐受手術(shù)的狀態(tài)。血糖的控制以內(nèi)分泌科治療為主，從入院當天開始均采用超短效胰島素（諾和銳）控制餐后血糖，長效胰島素（甘精胰島素）控制清晨空腹血糖，監(jiān)測每日空腹、三餐前后2 h及睡前血糖，使術(shù)前空腹血糖控制在（7.2～9.0）mmol/L，尿糖（+）以下，餐后2 h血糖（6.6～14.0）mmol/L。血糖控制欠佳患者，視具體情況調(diào)整胰島素用量，遵循小劑量個性化的原則，若測得血糖>20.0 mmol/L且難以控制，選用諾和靈R微量泵泵入控制血糖。對于急診手術(shù)者，遵循快速、有效、簡單的原則，術(shù)前半小時常規(guī)給頭孢Ⅲ代抗生素靜脈滴注1次，術(shù)中應(yīng)用普通胰島素使術(shù)中血糖維持在（9.0～11.0）mmol/L，手術(shù)時間超過3～4 h后再追加1次抗生素。

對照組：有50例行擇期手術(shù)，2例為急診手術(shù)，術(shù)前準備較為充分。相關(guān)的術(shù)前準備除無需控制血糖外，其余準備基本同實驗組。

1.4 手術(shù)方法

全部患者均實施腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管切開探查取石（LCBDE）術(shù)，醫(yī)務(wù)人員取患者頭高足低位，稍微偏左側(cè)的臥位，實施全身麻醉后，經(jīng)3孔、4孔方法構(gòu)建氣腹，通常氣腹壓力為12～14 mmHg。臍部10 mm Trocar為置鏡孔，引入腹腔鏡器械，鎖骨中線肋緣下1 cm置入一個5 mmTrocar，劍突下2 cm置入一個10 mm Trocar，可追加一個于右腋前線與臍水平處置入5 mm Trocar，將膽囊的三角區(qū)解剖，徹底分離膽囊管與膽囊動脈，然后經(jīng)生物夾夾閉，暫時不剪斷。沿著肝十二指腸的韌帶對膽總管進行解剖，通過膽囊管牽拉的作用暴露膽總管。于沒有血管區(qū)域的膽總管位置實施縱行切開手術(shù)，切開膽總管的前壁1.0～1.5 cm，若于膽總管切口附近可見明顯結(jié)石存在，采取膽道的取石鉗通過劍突下戳孔進入，然后取出結(jié)石，再將纖維膽道鏡置入，結(jié)合纖維膽道鏡選用取石籃取石，也可以實施液波碎石手術(shù)，結(jié)束取石后，通過膽道鏡明確沒有殘留結(jié)石，再將T管置入，放到膽總管中，在膽總管的切口上下方近T管處用4-0可吸收線間斷縫合，密切觀察有沒有發(fā)生膽汁滲漏情況，由右肋緣下鎖骨的中線穿刺口位置置入T管長臂，進行固定，經(jīng)腋前線的穿刺口位置導(dǎo)出一根腹腔引流管，順行將膽囊切除，然后取結(jié)石與膽囊，將殘余膽汁吸盡以后，進行沖洗，然后將戳孔縫合，手術(shù)完成。其中有20例因術(shù)中探查膽總管情況良好且結(jié)石數(shù)量明確行膽總管一期縫合，有3例因既往腹部手術(shù)史，腹腔粘連重導(dǎo)致解剖不清、難以控制出血，及時中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)治療。

1.5 術(shù)后處理

實驗組：每2～4 h測血糖1次，根據(jù)血糖水平及時調(diào)整胰島素用量，在內(nèi)分泌科及營養(yǎng)科的指導(dǎo)下，術(shù)后第2天即囑患者清淡飲食，繼續(xù)按術(shù)前胰島素治療，但術(shù)后進食量減少，為避免低血糖發(fā)生，將術(shù)前胰島素用量適當減量，如果進食量超過術(shù)前1/2，可以將入院前的糖尿病療法恢復(fù)，也可以對糖尿病的治療方案進行更改。實驗組和對照組：監(jiān)測患者生命體征，手術(shù)結(jié)束后采取抗生素治療，維持用藥3～5 d，實時監(jiān)測體溫，密切觀察患者手術(shù)切口的愈合，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬定時幫助患者翻身、叩背，以便將痰液排除，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵患者下床適當活動。術(shù)后第3天如無異?？砂纬骨灰鞴?，術(shù)后5～7 d出院，術(shù)后1周夾閉T管，4～5周行T管造影，若膽總管下端通暢，無殘余結(jié)石，則可拔除T管。

1.6 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥（包括膽漏、膽管狹窄、結(jié)石殘余、膽道出血、術(shù)后感染）發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等情況比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即實驗組的住院時間大于對照組，兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等比較（x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組中，有9例行膽總管一期縫合術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后并發(fā)膽漏2例（4.35%）、切口感染1例（2.17%）、膽道出血1例（2.17%）。對照組中，有11例行膽總管一期縫合術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后并發(fā)膽漏3例（5.77%），無膽道出血及術(shù)后感染情況。兩組患者均無膽管狹窄及結(jié)石殘余的情況。膽漏患者5例為膽總管一期縫合出現(xiàn)，均按非計劃再次手術(shù)在腹腔鏡下沿原切口行探查并放置T管引流；切口感染患者1例為中轉(zhuǎn)開腹后出現(xiàn)，通過加強傷口換藥后愈合，膽道出血患者因出血量不大，通過T管注射去甲腎上腺素得以控制。以上患者均治愈出院，無死亡病例。兩組并發(fā)癥膽漏、膽管狹窄、結(jié)石殘余、膽道出血、切口感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)最常見、最多發(fā)的疾病之一。在我國和東南亞各國較常見。近10年來我國的原發(fā)性膽總管結(jié)石明顯減少，90%以上為繼發(fā)結(jié)石[4]，繼發(fā)性膽總管結(jié)石多為膽固醇性混合結(jié)石，是膽囊結(jié)石通過擴大膽囊管進入膽總管內(nèi)而形成。我國逐漸進入老齡化社會，人均壽命逐漸提高，60歲以上老年人口比例進一步增大，老年患者中膽總管結(jié)石和/或合并膽囊結(jié)石的發(fā)病率也明顯出現(xiàn)逐年上升趨勢。

糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，并常見于老年人[5]，有研究指出60歲及以上人群中糖尿病發(fā)病率約為11.34%[6]。而在我國老年糖尿病患者主要以2型糖尿?。═2DM）為主，T2DM是由于胰島B細胞分泌胰島素不足或靶細胞對胰島素不敏感所致體內(nèi)的胰島素處于一種相對缺乏狀態(tài)，可引起糖、脂肪等代謝紊亂性疾病，且伴隨病程與年齡的增加，導(dǎo)致患者發(fā)生合并癥、降低患者免疫力與組織愈合的能力。因此，老年膽總管結(jié)石合并2型糖尿病患者是一類特殊人群，給外科治療及圍手術(shù)期的處理帶來極大的挑戰(zhàn)，也越來越引起外科醫(yī)生的關(guān)注及重視。

近年來，醫(yī)學微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，臨床上膽總管結(jié)石手術(shù)逐漸從傳統(tǒng)開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變成微創(chuàng)手術(shù)。目前最主要的微創(chuàng)治療方法：（1）腹腔鏡下膽囊切除（LC）+術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST）。優(yōu)點：利用膽總管這一天然腔道取出結(jié)石，保證了其連續(xù)性、完整性和機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；最大限度避免了殘留結(jié)石的發(fā)生率，預(yù)防繼發(fā)結(jié)石可能[7]，并可發(fā)現(xiàn)一些特殊的膽道變異；取石結(jié)束后不需要留置T管，可縮短病程，減少留置T管引起并發(fā)癥。缺點：ERCP費用太貴，且只能針對膽道直徑小于0.8 cm或膽道殘留結(jié)石病例；EST每次手術(shù)治療都可能引發(fā)十二指腸穿孔、急性胰腺炎與急性膽管炎等合并癥[8]。手術(shù)結(jié)束后容易導(dǎo)致Oddis括約肌喪失功能，超過60%患者手術(shù)以后會發(fā)生慢性的膽管炎，極易發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)，嚴重者會有膽總管癌發(fā)生風險[9]；LC+術(shù)前、術(shù)后EST取石需行兩次手術(shù)，加重患者痛苦及住院時間，加重經(jīng)濟負擔。（2）腹腔鏡下膽囊切除（LC）+膽總管切開探查取石（LCBDE）+T管引流術(shù)/一期縫合術(shù)；優(yōu)點：膽道鏡的探查可一次性解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，明顯降低殘石率，同時可發(fā)現(xiàn)其他潛在病變等，減少術(shù)中風險和促進患者術(shù)后快速恢復(fù)；保留了Oddi's括約肌的生理功能，避免膽汁動力學改變，術(shù)后并發(fā)癥（包括膽瘺、膽道感染、胰腺炎、殘余結(jié)石等）發(fā)生率明顯下降。缺點：腔鏡手術(shù)T管周圍形成竇道較慢，早期拔除會形成膽瘺[10]，從而延長病程；一期縫合適應(yīng)證難以把握，有增加膽瘺的風險性。

本研究充分考慮以上術(shù)式的相關(guān)適應(yīng)證及并發(fā)癥，再結(jié)合老年膽總管結(jié)石合并2型糖尿病這一類人群的特殊性，為保留Oddi's括約肌的生理功能，減少發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的機率，減少住院及檢查費用，避免兩次手術(shù)的痛苦，98例患者均擬行腹腔鏡下膽囊切除（LC）+膽總管切開探查取石（LCBDE）術(shù)，結(jié)果表明此術(shù)式具有成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在一期縫合患者中進一步縮短了手術(shù)時間、住院時間及整個病程，體現(xiàn)出微創(chuàng)中的微創(chuàng)，是一種更好的選擇[11-13]。同時有相關(guān)研究表明，目前腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石技術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石和/或合并膽囊結(jié)石的重要標準，應(yīng)成為首選治療手段[14]。

在一期縫合患者中有5例出現(xiàn)了膽瘺，均按非計劃再次手術(shù)在腹腔鏡下沿原切口行探查并放置T管引流后好轉(zhuǎn)。分析相關(guān)原因及查看相關(guān)文獻，總結(jié)出一期縫合的相關(guān)適應(yīng)證：①膽總管直徑>0.8 cm；②膽管壁水腫及炎癥較輕，在膽道探查時內(nèi)壁未發(fā)現(xiàn)明顯絮狀物；③結(jié)石個數(shù)明確，無殘余結(jié)石，且膽道下端通暢；④膽道探子可以輕松通過十二指腸乳頭；⑤嫻熟的腹腔鏡下縫合技術(shù)[15]。在中轉(zhuǎn)開腹的患者中有1例出現(xiàn)了切口感染，通過加強傷口換藥后愈合。其余患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，這得益于患者圍手術(shù)期間遵循以普外科及內(nèi)分泌科治療為主、心血管內(nèi)科和呼吸內(nèi)科及營養(yǎng)科協(xié)助為輔的這一多學科協(xié)作模式（MDT），充分評估患者的情況，制訂了適合老年膽總管結(jié)石合并2型糖尿病患者的治療方案、手術(shù)方式及圍手術(shù)期間的處理，以便降低術(shù)后合并癥與手術(shù)風險，保證圍術(shù)期患者的安全性。有研究表明經(jīng)多學科面對面交流特殊患者病情，能夠充分發(fā)揮出多學科專業(yè)以及學術(shù)優(yōu)勢。同時還有針對患者實際情況與專業(yè)經(jīng)驗相結(jié)合，根據(jù)循證醫(yī)學依據(jù)，制定出針對性診治方案，以便最短時間內(nèi)發(fā)揮最好的治療水平[16]。由此而言，MDT應(yīng)用于老年膽總管結(jié)石合并糖尿病的患者中具有不可替代的重要作用。

總之，老年膽總管結(jié)石合并2型糖尿病的患者在多學科協(xié)作模式下控制好血糖及相關(guān)基礎(chǔ)疾病，行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)效果良好，可以達到與年齡小于60歲且未合并糖尿病的患者一樣的治療效果，是安全、有效且微創(chuàng)的一種手術(shù)方式。

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（收稿日期：2017-12-18）