沈威

[摘要] 目的 分析ICU（intensive care unit）住院患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）細(xì)菌種群變化及相關(guān)危險因素，指導(dǎo)多重耐藥菌的臨床治療。 方法 回顧性分析2009年1月～2017年1月ICU住院患者419例VAP細(xì)菌感染資料，采用法國生物梅里埃ATB Expression微生物分析儀對細(xì)菌做鑒定及藥敏試驗，應(yīng)用WHONET5軟件及SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。 結(jié)果 2009～2017年的8年間共檢測出革蘭陰性菌323例，占77.1%，其中主要為鮑曼不動桿菌143例，占34.1%，銅綠假單胞菌68例（16.2%），肺炎克雷伯桿菌57株（13.6%），大腸埃希菌49例（11.7%），其他陰性菌6例（1.43%）；革蘭陽性菌96例，占23%，其中金黃色葡萄球菌31例（7.4%）。其多重耐藥感染高危因素有住院時間延長（入住ICU ≥3 d），APACHE Ⅱ急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation）>15、插管包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管，機(jī)械通氣≥2 d，接受抗菌藥物廣泛使用等。 結(jié)論 重癥醫(yī)學(xué)科VAP感染多重耐藥性細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，導(dǎo)致多重耐藥影響因素較多，機(jī)械通氣時間、抗菌藥物聯(lián)合使用、APACHE Ⅱ>15都是高危因素，ICU重癥患者應(yīng)控制相關(guān)因素，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞] 院內(nèi)感染；多重耐藥菌；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；重癥醫(yī)學(xué)科

[中圖分類號] R556.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）10-0008-04

Analysis on the risk factors of pathogenic bacteria and multiple drug-resistant bacteria of ventilator-associated pneumonia

SHEN Wei

Department of ICU，Xiaogan Central Hospital，the Affiliated Xiaogan Hospital of Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432100，China

[Abstract] Objective To analyze the changes of bacterial population of ventilator-associated pneumonia and the related risk factors in inpatients in ICU， so as to guide the clinical treatment of multi-resistant bacteria. Methods The data of 419 ICU inpatients with VAP bactieral infection from January 2009 to January 2017 were retrospectively analyzed. The French BioMérieux ATB Expression Microbial Analyzer was used to carry out identification and susceptibility testing of bacteria， and WHONET5 software and SPSS19.0 were used for statistical analysis of data. Results A total of 323 Gram-negative bacteria were detected in 8 years from 2009 to 2017， accounting for 77.1%. Among them， Acinetobacter baumannii 143 cases， accounting for 34.1%； Pseudomonas aeruginosa 68 cases（16.2%）； Klebsiella pneumoniae 57 cases（13.6%）； Escherichia coli 49 cases（11.7%）； Other negative bacteria 6 cases（1.43%）； Gram-positive bacteria 96 cases， accounting for 22.9%； Staphylococcus aureus 31 cases（7.4%）. The risk factors for multiple drug resistant infections were prolonged hospital stay（ICU admission≥3 days）， APACHE Ⅱ Acute Physiology and Chronic Health Score>15， intubation， including nasogastric tube， central venous catheter， mechanical ventilation ≥2 days， receiving widespread use of anti-bacterial drugs， etc. Conclusion Gram-negative bacteria are the main multi-drug resistant bacteria of VAP infection in the department of critical medicine， resulting in many factors affecting multi-drug resistance. Mechanical ventilation time， combined use of antimicrobial agents， APACHEⅡ> 15 are all risk factors. Critically ill patients admitted in ICU should control the relevant factors to reduce the generation of multi-resistant bacteria.

[Key words] Nosocomial infection；Multi-resistant bacteria；Ventilator-associated pneumonia；Department of ICU

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是最常見出現(xiàn)院內(nèi)感染耐藥菌的科室[1]，由于抗生素的頻繁使用，患者的快速周轉(zhuǎn)，重病患者免疫易感性，醫(yī)療工作人員和患者之間的大量接觸等諸多原因?qū)е露嘀啬退幘某霈F(xiàn)。超過2/3的ICU獲得性院內(nèi)感染病例是由多重耐藥（multiple resistant bacteria，MDR）或廣泛耐藥菌引起[2]。同時MDR感染逐漸增多，被認(rèn)為是醫(yī)院感染的重點和難點，已有資料表明與美國ICU相比，發(fā)展中國家ICU中感染銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌發(fā)生率更高。另外MDR也是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）重要原因之一。目前呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是一個主要的醫(yī)院內(nèi)感染， 在ICU重癥患者獲得性感染中約占25%[3]。VAP較高的發(fā)病率導(dǎo)致醫(yī)療費用增加，住院時間延長，其相關(guān)死亡率達(dá)24%～50%[4，5]。本研究對ICU 2009～2017年發(fā)生VAP的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，對危險因素進(jìn)行相關(guān)性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法收集2009年1月～2017年1月入住我院ICU的患者419例，其中男248例，女171例，年齡18～85歲，平均（32.6±5.2）歲；所有患者根據(jù)病情均給予氣管插管或氣管切開術(shù)治療。

1.2 MDR判斷標(biāo)準(zhǔn)

多重耐藥菌（MDR）是指對臨床使用≥3類抗菌藥物時出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。根據(jù)2010年美國國家醫(yī)療衛(wèi)生安全網(wǎng)（NHSN）關(guān)于MDR國際標(biāo)準(zhǔn)化定義判定[2]。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

指機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變，合并以下之一：（1）新發(fā)化膿性支氣管分泌物伴血白細(xì)胞>10.0×109/L或<4×109/L，或體溫≥38.5℃或≤36℃（無其他原因）；（2）血培養(yǎng)陽性結(jié)果；（3）支氣管肺泡灌洗（BAL）或氣管內(nèi)吸出分泌物培養(yǎng)出新感染的病原菌[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）基本情況：性別、年齡、ICU 住院時間、急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分；（2）基礎(chǔ)疾病：是否昏迷、合并低蛋白血癥、慢性肺部疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、急性腦血管疾病、糖尿病、外傷或手術(shù)后、肝功能異常、腎功能異常；（3）侵入性操作：有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、動靜脈置管時間、留置導(dǎo)尿管時間、留置胃管時間；（4）抗菌藥物的使用情況：應(yīng)用抗菌藥物種類、應(yīng)用抗菌藥物時間、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物、應(yīng)用第三代頭孢菌素；（5）其他相關(guān)藥物的使用情況：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。多重耐藥菌醫(yī)院感染的危險因素分析采用單因素分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

細(xì)菌耐藥率分析采用WHONET5.0分析。采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP主要耐藥菌耐藥率分析

從2009～2017年8年總共檢測出相關(guān)病原菌419例，其中大部分由氣管內(nèi)吸出分泌物培養(yǎng)405例（占96.6%），其余是支氣管肺泡灌洗12例（2.8%）和血培養(yǎng)2例（0.5%）。革蘭陰性菌323例，占77.1%。其中首位鮑曼不動桿菌143例，占34.1%，銅綠假單胞菌68例（16.2%），肺炎克雷伯桿菌57例（13.6%），大腸埃希菌49例（11.7%），其他陰性菌6例（1.43%）。革蘭陽性菌96例，占22.9%。革蘭陽性菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）31例，占7.4%。由表1中可以看到，6種耐藥菌的結(jié)果（其中革蘭陰性菌5種，革蘭陽性菌2種），鮑曼不動桿菌有大約60%～89%抗生素耐藥率，包括碳青霉烯類（66%～71%）、第三代頭孢菌素（77%～89%）、氟喹諾酮類藥（63%～78%）、氨基糖苷類抗生素（83%～88%）和抗單假胞菌青霉素（85%）。銅綠假單胞菌約13%～51%的抗菌素耐藥率，包括碳青霉烯類（35%）、第三代頭孢菌素（26%～28%）、氟喹諾酮類藥（23%）、氨基糖甙類（25%）和抗單假胞菌青霉素（31%～51%）。第三代頭孢菌素包括頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶。

2.2 VAP多重耐藥菌單因素分析

患者病例資料回歸分析顯示，入ICU時APACHE Ⅱ>12分（P<0.001）、接受抗菌藥物廣泛使用（P<0.001）、機(jī)械通氣≥48 h（P<0.001）、感染前住院時間（P<0.05）、中心靜脈插管（P<0.05）、入住ICU≥3 d（P<0.05）、經(jīng)鼻胃管（P<0.05）是導(dǎo)致MDR發(fā)生的高危因素。見表2。

3 討論

大多數(shù)VAP感染是由非發(fā)酵菌引起的，特別是鮑曼不動桿菌（ABA）。在美國加利福利亞的ICU病房、臺灣、法國也有同樣的報道[6]。鮑曼不動桿菌是一種主要存在醫(yī)院內(nèi)的革蘭氏陰性菌，在干燥和潮濕的環(huán)境中能存活很長一段時間，由于其耐受干燥的特點，通常在ICU頻繁使用呼吸機(jī)、吸痰器、濕化器等設(shè)備，使患者接觸到細(xì)菌，導(dǎo)致病房流行菌株的傳播。如沒有及時有效地采取措施，重癥醫(yī)護(hù)人員的手可能是患者之間傳播的重要載體[7，8]。因此，當(dāng)ICU出現(xiàn)高感染率的A.鮑曼，醫(yī)院一般均存在滅菌設(shè)備不足、洗手不充分或院感制度不完善的特點[9]。希望我們的研究和深入調(diào)查，分析鮑曼主要與ICU患者上述發(fā)病因素有關(guān)，并評估是否符合質(zhì)量管理系統(tǒng)、感染控制規(guī)范等。根據(jù)我們的結(jié)果顯示MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素包括住院時間延長（入住ICU≥3 d）、插管包括經(jīng)鼻胃管和中心靜脈插管、機(jī)械通氣≥2 d；既往接受抗菌治療尤其接受2種以上藥物治療的患者；2014年微生物制劑及化療跨學(xué)科國際會議（ICAAC）上一項研究發(fā)現(xiàn)，住院時間延長似乎與多耐藥革蘭陰性菌感染風(fēng)險增加有關(guān)。這類感染的風(fēng)險隨住院天數(shù)每天增加1%。對不動桿菌來說這個風(fēng)險則增加到5.56%，而假單胞菌則為0.56%。其研究還發(fā)現(xiàn)住院時間在 10 d及以上患者風(fēng)險最大（P=0.0002）。本研究也發(fā)現(xiàn)入住ICU超過3 d患者風(fēng)險越高。其中機(jī)械通氣時間也是VAP出現(xiàn)MDR的一個非常重要的高危因素，通常患者機(jī)械通氣延長，導(dǎo)致氣道細(xì)胞纖毛運動減弱，防御能力下降，而且護(hù)士進(jìn)行反復(fù)的氣管導(dǎo)管吸痰，易致下呼吸道黏膜的機(jī)械性損傷，使插管表面及氣囊周圍的微生物脫落，導(dǎo)致肺部感染機(jī)會增加[10]。另有報道稱鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見[11，12]，在鮑曼不動桿菌易感人群中也是如此，但由于我們病例資料有限，缺乏定植的證據(jù)分析。我們還發(fā)現(xiàn)超過4種耐藥的鮑曼，會導(dǎo)致更多的抗生素治療費用和更長的機(jī)械通氣時間，平均9.9 d。

銅綠假單胞菌是我們ICU患者中第二位VAP的細(xì)菌。在全球范圍內(nèi)，其可能是導(dǎo)致ICU機(jī)械通氣患者院內(nèi)感染最常見的病原菌[13]。人工氣道建立后，因其有特殊的氣管上皮細(xì)胞取向運動，能形成生物被膜，其具有強(qiáng)的黏附性和耐藥性，在氣管插管患者中可通過內(nèi)源性和外源性途徑感染下呼吸道。

另外革蘭陰性菌主要是大腸桿菌和肺炎克雷伯菌也是VAP常見病原菌。有文獻(xiàn)報道在ICU存在未能妥善消毒的醫(yī)療設(shè)備、污染的通風(fēng)設(shè)備和不嚴(yán)格的無菌條件，這些條件導(dǎo)致兩種菌VAP患者感染的暴發(fā)[14]。大腸埃希菌對常用的頭孢類及氨曲南耐藥性較高，對哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南等均較敏感，耐藥率較低，肺炎克雷伯菌對頭孢菌素耐藥35%～44%，而對左氧氟沙星、阿米卡星、復(fù)方磺胺耐藥較低。本研究還發(fā)現(xiàn)包括國外文獻(xiàn)報道，院內(nèi)感染習(xí)慣性地發(fā)現(xiàn)多藥耐藥的存在，特別在危重患者中，抗生素耐藥性嚴(yán)重影響疾病臨床過程而且增加ICU患者住院費用，醫(yī)院細(xì)菌耐藥性最重要的控制可能是治療VAP的相關(guān)因素[15]。因此，我們應(yīng)該采取有效措施預(yù)防和控制VAP在醫(yī)院內(nèi)的流行和暴發(fā)，完善耐藥菌監(jiān)測機(jī)制，做好醫(yī)院感染管理工作，完善醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2017-11-30）