羅朝陽，王婷婷，陳 蓉，曹 平

(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 448001)

國內(nèi)相關(guān)調(diào)查顯示，妊娠期女性是甲狀腺功能代謝異常的高發(fā)群體[1-2]。根據(jù)甲狀腺功能代謝情況，妊娠期女性主要出現(xiàn)的甲狀腺疾病有甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)和甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)。目前，已經(jīng)證實(shí)甲狀腺功能代謝異常會(huì)對母嬰健康造成一定影響，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局出現(xiàn)，如妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)生長受限等[3]。因此，妊娠期女性應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行甲狀腺功能代謝的全面篩查，對于存在異常者及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療，有效預(yù)防不良妊娠結(jié)局。本研究分析了妊娠期婦女不同甲狀腺功能代謝異常情況與母嬰預(yù)后的關(guān)系，旨在為改善母嬰預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2017年3月于本院分娩的404例孕婦作為研究對象，按照甲狀腺功能篩查結(jié)果分為亞甲狀腺功能減退癥(簡稱亞甲減)組(n=36)、甲減組(n=11)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)組(n=16)、低甲狀腺素(TH)血癥組(n=24)和甲狀腺功能代謝正常組(n=317)。孕婦年齡19～32歲，平均(26.27±3.02)歲；孕早期372例，孕中期29例，孕晚期3例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，并與孕婦及家屬簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均為初產(chǎn)婦；(2)均為單胎妊娠；(3)均于本院建立孕期健康檔案；(4)既往無抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素應(yīng)用史者；(5)既往無甲狀腺疾病史者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往罹患其他慢性疾病者；(2)既往有自身免疫性疾病者；(3)有高血壓或糖尿病家族史者；(4)既往有垂體疾病或下丘腦疾病史者。

1.3方法 所有孕婦在入組后均抽取空腹肘靜脈血5 mL，抗凝，以3 500 r/min離心5 min后提取血清，放置于-20 ℃冰箱中保存待檢。采用放射免疫法檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平，免疫熒光分析法檢測促甲狀腺激素(TSH)水平，試劑盒均購于北京百晶生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行操作。統(tǒng)計(jì)所有孕婦的母嬰預(yù)后，對比不同甲狀腺功能代謝情況孕婦的母嬰預(yù)后，包括新生兒出生時(shí)Apgar評分和體質(zhì)量，產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)后并發(fā)癥及足月分娩率、自然流產(chǎn)率、引產(chǎn)率等。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)對妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局進(jìn)行判定。(1)胎兒宮內(nèi)窘迫：胎兒在宮內(nèi)缺氧情況已危及胎兒健康生長和生命安全；(2)低體質(zhì)量兒：新生兒出生時(shí)體質(zhì)量在2.5 kg以下；(3)流產(chǎn)：妊娠時(shí)間已達(dá)到28周，在妊娠37周之前分娩，或者妊娠時(shí)間在28周以內(nèi)分娩；(4)胎盤早剝：妊娠時(shí)間超過20周后或在胎兒娩出之前，正常位置胎盤由子宮壁部分或全部剝離；(5)妊娠期貧血：紅細(xì)胞在3.5×1011個(gè)/L以下或血紅蛋白在100 g/L以下；(6)妊娠期高血壓：血壓在140/90 mm Hg以上；(7)妊娠期糖尿?。嚎崭寡窃?.8 mmol/L以上；(8)胎兒生長受限：新生兒出生時(shí)體質(zhì)量低于胎兒平均體質(zhì)量第10個(gè)百分位點(diǎn)或者2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。參照《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺功能代謝情況進(jìn)行判定。(1)亞甲減：TSH在4.0 mU/L以上，F(xiàn)T3及FT4水平正常；(2)甲減：TSH在4.0 mU/L以上，F(xiàn)T3和(或)FT4水平降低；(3)甲亢：TSH在0.25 mU/L以下，F(xiàn)T3和(或)FT4水平升高；(4)低甲狀腺激素(TH)血癥：TSH正常，F(xiàn)T4水平低于正常范圍第5或第10個(gè)百分位點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1各組甲狀腺功能代謝情況及甲狀腺激素水平比較 見表1。404例孕婦中，甲狀腺功能代謝異常87例(21.53%)，其中低甲狀腺素(TH)血癥24例(5.94%)，亞甲減36例(8.91%)，甲減11例(2.72%)，甲亢16例(3.96%)；甲狀腺功能代謝正常317例(78.47%)。亞甲減組、甲減組TSH水平均明顯高于正常組，甲亢組TSH水平明顯低于正常組，低TH血癥組、亞甲減組和甲減組FT3、FT4水平明顯低于正常組，甲亢組FT3、FT4水平明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 各組甲狀腺激素水平比較

注：與正常組比較，*P<0.05

表2 各組孕婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

注：與正常組比較，*P<0.05

2.2各組孕婦妊娠結(jié)局比較 見表2。低TH血癥組、亞甲減組、甲減組和甲亢組引產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率均明顯高于正常組，順產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率均明顯低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3各組新生兒體質(zhì)量及Apgar評分比較 見表3。甲減組、甲亢組新生兒體質(zhì)量及新生兒5、10 min Apgar評分均明顯低于低TH血癥組、亞甲減組與正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低TH血癥組、亞甲減組與正常組新生兒體質(zhì)量及新生兒5、10 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4各組孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥和妊娠期并發(fā)癥比較 見表4。低TH血癥組、甲減組、甲亢組妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限發(fā)生率均明顯高于正常組和亞甲減組，甲減組、甲亢組低體質(zhì)量兒發(fā)生率明顯高于正常組、低TH血癥組和亞甲減組，亞甲減組、甲減組、甲亢組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于正常組、低TH血癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組孕婦產(chǎn)后感染、貧血、胎盤早剝發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 各組新生兒體質(zhì)量及Apgar評分比較

注：與正常組比較，*P<0.05

表4 各組孕婦產(chǎn)后及妊娠期并發(fā)癥比較[n(%)]

注：與正常組比較，*P<0.05

3 討 論

甲狀腺代謝異常在孕婦中是非常常見的健康問題，因此，在此期間適當(dāng)?shù)闹委煼浅Ｖ匾?，有助于減少孕產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率。甲狀腺功能代謝異?？赡芘c以下幾個(gè)方面的因素有關(guān)[6-8]：(1)在受孕之后10～14 d人絨毛膜促性腺激素開始分泌，隨著孕周增加，其水平越來越高，人絨毛膜促性腺激素和TSH有類似結(jié)構(gòu)，能夠輕度增加血液中FT4水平，并降低TSH水平；(2)血液中雌激素所介導(dǎo)的甲狀腺結(jié)合球蛋白水平升高，造成血清總FT3及總TH水平升高；(3)妊娠期腎臟對碘明顯提高，脫碘酶活性增加，且孕婦及胎兒均對碘有明顯需求，如果攝入碘不足，可能會(huì)造成甲狀腺腫。因此，妊娠期婦女血清中TSH、FT3及FT4水平發(fā)生明顯變化，最終導(dǎo)致甲減或甲亢發(fā)生。

臨床相關(guān)研究指出，妊娠期甲減、甲亢可造成妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)及充血性心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生[9]。本組資料中，甲亢組孕婦妊娠期高血壓綜合征、低體質(zhì)量兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、妊娠期糖尿病、引產(chǎn)、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率均明顯高于正常組，而新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評分均明顯低于正常組。其原因可能為甲亢孕婦的血清甲狀腺激素水平升高增加了自身的基礎(chǔ)代謝，促進(jìn)了TSH等的分泌，進(jìn)而促進(jìn)了宮縮加強(qiáng)及血管收縮，最終引起妊娠期并發(fā)癥發(fā)生；孕婦甲狀腺激素水平升高之后，會(huì)對促性腺激素作用進(jìn)行抑制，對胎兒的生長發(fā)育造成一定影響，增加了流產(chǎn)、胎兒生長受限及新生兒體質(zhì)量降低等發(fā)生[10]。

本組資料中，亞甲減組胎兒宮內(nèi)窘迫、引產(chǎn)、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生率均高于正常組，但并未增加孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥和妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率；而甲減組妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體質(zhì)量兒發(fā)生率高于正常組，新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評分均明顯低于正常組。由此可以看出，甲減對母嬰預(yù)后的影響與甲亢相近，相對于亞甲減更加嚴(yán)重。其原因可能為孕婦甲狀腺激素水平降低造成轉(zhuǎn)運(yùn)致胎兒的甲狀腺激素減少，而甲狀腺激素促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育，最終增加了胎兒宮內(nèi)窘迫、低體質(zhì)量兒發(fā)生[11-12]。同時(shí)，本研究亦發(fā)現(xiàn)，低TH血癥組妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、引產(chǎn)、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生率均明顯高于正常組。其原因可能與孕婦及胎兒在甲狀腺激素缺乏之后，對胎兒的生長發(fā)育及孕婦自身代謝造成不良影響有關(guān)[13]。

綜上所述，妊娠期婦女甲狀腺功能代謝異常對母嬰預(yù)后有明顯影響，增加了不良母嬰預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于妊娠期婦女應(yīng)當(dāng)及早開展甲狀腺功能代謝檢測，并于妊娠不同階段進(jìn)行定期監(jiān)測，對于存在甲狀腺功能代謝異常孕婦應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)治療，以獲得良好的母嬰結(jié)局。

[1]劉洋，梅迪，申爽，等．葫蘆島地區(qū)育齡期女性甲狀腺功能指標(biāo)的調(diào)查研究[J]．中國微生態(tài)學(xué)雜志，2016，28(3)：340-342．

[2]孫彬，白光亮，周南南，等．妊娠期婦女甲狀腺功能檢查結(jié)果分析[J]．標(biāo)記免疫分析與臨床，2015，22(5)：383-385．

[3]陳雪蘭，黃平，李輝．早孕期全面篩查甲狀腺功能對改善妊娠結(jié)局的意義[J]．海南醫(yī)學(xué)，2015，26(18)：2697-2700．

[4]樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：243．

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì).妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J]．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28(5)：354-371．

[6]黃彥紅，楊柳，張莉，等．妊娠婦女甲狀腺功能變化及其與妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及新生兒甲狀腺功能的相關(guān)性研究[J]．中國婦幼保健，2014，29(7)：1025-1028．

[7]DREWS K,SEREMAK-MROZIKIEWICZ A.The optimal treatment of thyroid gland function disturbances during pregnancy[J].Curr Pharm Biotechnol,2011,12(5):774-780.

[8]ANDERSEN S L,OLSEN J.Early pregnancy thyroid function test abnormalities in biobank sera from women clinically diagnosed with thyroid dysfunction before or after pregnancy[J].Thyroid,2017,27(3):451-459.

[9]YU B,WANG Q W,HUANG R P,et al.Establishment of self-sequential longitudinal reference intervals of maternal thyroid function during pregnancy[J].Exp Biol Med (Maywood),2010,235(10):1212-1215.

[10]EKINCI E I,CHIU W L,LU Z X,et al.A longitudinal study of thyroid autoantibodies in pregnancy:the importance of test timing[J].Clin Endocrinol (Oxf),2015,82(4):604-610.

[11]KENNEDY R L,MALABU U H,JARROD G,et al.Thyroid function and pregnancy:before,during and beyond[J].J Obstet Gynaecol,2010,30(8):774-783.

[12]SPEER G.The impact of thyroid function in women of reproductive age:infertility,pregnancy and the postpartum period[J].Orv Hetil,2013,154(51):2017-2023.

[13]鄧東銳，周媛．妊娠合并甲狀腺功能減退癥的診治[J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(6)：419-423．