陳 莉,周正平

(上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院檢驗(yàn)科 201908)

妊娠期糖尿病(GDM)是一種妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，是妊娠期最常見(jiàn)的內(nèi)科并發(fā)癥之一。GDM的發(fā)生率世界各國(guó)報(bào)道為1%～14%，我國(guó)發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高的趨勢(shì)[1]。GDM病情的發(fā)生和發(fā)展對(duì)母嬰影響極大，可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常、流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死亡。目前臨床上多采用孕期口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)來(lái)判斷糖代謝是否存在異常，但此方法花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，且臨床實(shí)踐中存在許多因素制約。因此，臨床上尋找有效的指標(biāo)對(duì)GDM進(jìn)行篩查意義重大，有利于GDM的診斷與治療，避免不良妊娠結(jié)局。糖化血紅蛋白(HbA1c)是紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，其主要成分為HbA1a、HbA1b和HbA1c 3種，其中HbA1c約占80%，檢測(cè)HbA1c可作為糖尿病是否控制良好的指標(biāo)之一，在國(guó)外已被作為糖尿病治療方案選擇和療效判定的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。近來(lái)有研究證實(shí)，同型半胱氨酸(Hcy)不僅是心腦血管疾病及糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且GDM患者血清中Hcy明顯升高[3]。GDM的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，有研究表明，血清脂聯(lián)素(ADP)等細(xì)胞因子參與了GDM的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程[4]。為探討HbA1c、Hcy和ADP在GDM篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究選擇2016年1月至2017年1月接診的200例GDM患者作為研究對(duì)象，并將其與對(duì)照組的200健康孕婦進(jìn)行比較，旨在為GDM的早期篩查、治療評(píng)價(jià)提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取2016年1月至2017年1月本院接診的200例GDM孕婦作為研究對(duì)象，均為單胎分娩。排除妊娠前有糖尿病及糖耐量異常、高血壓、蛋白尿、甲狀腺功能亢進(jìn)，3月個(gè)內(nèi)曾服用影響本研究相關(guān)指標(biāo)的藥物(如葉酸、B族維生素等)者及肝腎疾病等患者。孕婦年齡19～40歲，平均(25.13±3.64)歲；孕周12～17周，平均(14.81±2.47)周。所有GDM孕婦均符合美國(guó)國(guó)家糖尿病資料組中推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，行75 g OGTT，分別檢測(cè)0、1、2 h的血糖水平，異常標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(FBG)>5.6 mmol/L，餐后1 h血糖(1 hBG)>10.3 mmol/L，2 hBG>8.6 mmol/L。200例孕婦均達(dá)到或超過(guò)任意一項(xiàng)預(yù)定的閾值診斷為GDM，設(shè)為研究組。同時(shí)隨機(jī)選擇健康孕婦200例作為對(duì)照組，孕婦年齡20～40歲，平均(25.63±3.72)歲；孕周13～18周，平均(15.01±2.13)周。兩組孕婦一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦臨床基線資料比較

1.2方法 所有受試孕婦測(cè)試前3 d內(nèi)均保持正常的飲食與活動(dòng)。FBG檢查：檢測(cè)前8～14 h禁食，于清晨采集靜脈血3 mL，置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝試管內(nèi)，2 h內(nèi)完成FBG測(cè)定；75 g OGTT：空腹采血后5 min內(nèi)口服溶于300 mL水中的無(wú)水葡萄糖75 g，分別于葡糖糖負(fù)荷后1 h和2 h靜脈采血3 mL，醫(yī)用離心機(jī)3 000 r/min離心15 min，取血清置于-20 ℃冰箱中保存待測(cè)。入選后立即開(kāi)始統(tǒng)計(jì)孕婦入選至分娩的不良事件發(fā)生情況。

1.3儀器與試劑 血糖測(cè)定采用己糖激酶法；HbA1c測(cè)定采用高效液相色譜分析法，儀器為日本Tosoh公司的HLC-723 G8型糖化分析儀(試劑盒為配套試劑盒)；Hcy測(cè)定采用上海睿鉑賽生物科技有限公司生產(chǎn)的Beckman D800型全自動(dòng)生化分析儀(試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司)；ADP測(cè)定采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，儀器為日立7060自動(dòng)生化分析儀(試劑盒購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司)。各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)前需保證儀器系統(tǒng)校準(zhǔn)合格，操作過(guò)程嚴(yán)格按照相關(guān)說(shuō)明書(shū)操作規(guī)程進(jìn)行。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組孕婦臨床基線資料，75 g OGTT測(cè)定結(jié)果，HbA1c、Hcy、ADP與FBG、1 hBG、2 hBG的相關(guān)性及母嬰結(jié)局。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，平均年齡、產(chǎn)次等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)，建立受試者工作特征曲線(ROC曲線)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1研究組與對(duì)照組75 g OGTT測(cè)定結(jié)果比較 見(jiàn)表2。研究組孕婦FBG、1 hBG及2 hBG水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 研究組與對(duì)照組75 g OGTT測(cè)定結(jié)果比較

2.2研究組與對(duì)照組HbA1c、Hcy和ADP檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表3。研究組孕婦HbA1c、Hcy水平明顯升高，ADP水平明顯降低，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 研究組與對(duì)照組HbA1c、Hcy和ADP檢測(cè)結(jié)果比較

2.3HbA1c、Hcy、ADP與FBG、1 hBG、2 hBG的相關(guān)性分析 見(jiàn)表4。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，HbA1c、Hcy與FBG、1 hBG及2 hBG呈正相關(guān)，ADP與FBG、1 hBG及2 hBG呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 HbA1c、Hcy、ADP與FBG、1 hBG、2 hBG的相關(guān)性

2.4ROC曲線下面積(AUC)分析 見(jiàn)表5。HbA1c、Hcy及ADP聯(lián)合檢測(cè)診斷GDM的AUC、特異度、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于單一指標(biāo)檢測(cè)。

2.5研究組與對(duì)照組母嬰結(jié)局比較 見(jiàn)表6。研究組與對(duì)照組羊水過(guò)多、早產(chǎn)、胎兒過(guò)大、新生兒窒息及肺不成熟等不良結(jié)局事件的單項(xiàng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組不良事件總發(fā)生率為54.00%，明顯高于對(duì)照組的31.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 研究組與對(duì)照組母嬰結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

GDM是孕婦常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其對(duì)母嬰的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖水平控制情況，病情較重或血糖控制不良者，對(duì)母兒影響極大，妊娠早期血糖過(guò)高，可造成諸多不良后果，易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。同時(shí)，高血糖水平伴隨高滲性利尿可導(dǎo)致孕婦羊水過(guò)多或胎膜早破，也可刺激脂肪和蛋白質(zhì)生成，導(dǎo)致胎兒過(guò)大的發(fā)生率增加[6]，如不能及時(shí)妥善處理將嚴(yán)重影響母嬰健康。本研究結(jié)果顯示，研究組孕婦不良事件總發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

既往研究表明，及早診斷GDM并控制血糖水平，對(duì)降低母嬰妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局有重要意義[7]。糖尿病的診斷方法主要依據(jù)FBG、2 hBG、OGTT等。但FBG和2 hBG均為即刻血糖水平，變化快，波動(dòng)范圍較大。OGTT可確診糖尿病，但其操作繁瑣，抽血次數(shù)多，不易被患者接受。HbA1c是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，其與血糖水平呈正比，可反映患者抽血前8～12周平均血糖水平，可在任意時(shí)間段進(jìn)行檢測(cè)，且操作簡(jiǎn)單快速，取血量少，不受應(yīng)激、相關(guān)疾病、血糖波動(dòng)的影響，較OGTT檢測(cè)較為簡(jiǎn)便[8]。因此，HbA1c的特點(diǎn)決定了其在糖尿病篩查中有重要意義，其也是世界衛(wèi)生組織推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[9-10]。本研究結(jié)果表明，研究組孕婦HbA1c水平明顯高于對(duì)照組，且與FBG、1 hBG及2 hBG呈正相關(guān)(P<0.05)。Hcy是人體內(nèi)含硫氨基酸的一項(xiàng)重要代謝中間產(chǎn)物，它的作用是維持機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸的平衡。有研究發(fā)現(xiàn)，Hcy可能是動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病及糖尿病等發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因子[11]。國(guó)外研究表明，GDM患者Hcy水平明顯高于健康孕婦，并與血糖、血脂水平密切相關(guān)[12]。ADP是脂肪細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性生物活性多肽或蛋白質(zhì)，其可維持機(jī)體血糖穩(wěn)定及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，同時(shí)具有抗炎、改善胰島素抵抗等作用，血清中ADP水平較高，其水平與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、心血管疾病密切相關(guān)[13]。有學(xué)者研究證實(shí)，GDM患者ADP水平會(huì)明顯下降，且與血糖水平呈負(fù)相關(guān)，ADP分泌不足可增加炎性反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)胰島素抵抗，最終導(dǎo)致GDM發(fā)生[14]。GDM產(chǎn)婦較正常產(chǎn)婦呈低脂聯(lián)素血癥，因此，在GDM的篩查中其可作為參考指標(biāo)之一[15]。本研究結(jié)果表明，研究組孕婦HbA1c和Hcy水平均明顯高于對(duì)照組，而ADP水平明顯低于對(duì)照組，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Hcy與FBG、1 hBG及2 hBG呈正相關(guān)，ADP與FBG、1 hBG及2 hBG呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析表明，HbA1c、Hcy及ADP聯(lián)合檢測(cè)診斷GDM的AUC、特異度、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于單一指標(biāo)檢測(cè)。妊娠期間糖代謝異常而使血糖升高，有可能導(dǎo)致原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM，其是一個(gè)漸進(jìn)、緩慢的進(jìn)程。鑒于孕期血糖水平常受飲食、應(yīng)激、情緒、藥物等多種因素的影響，單次血糖水平診斷GDM存在一定程度漏診和誤診的可能[16]。因此，在GDM的篩查中檢測(cè)HbA1c、Hcy和ADP水平為GDM的診斷提供了新的依據(jù)。

綜上所述，血清HbA1c、Hcy和ADP水平與GDM的發(fā)展進(jìn)程及妊娠結(jié)局關(guān)系密切，對(duì)GDM患者進(jìn)行及早診斷、治療監(jiān)測(cè)及預(yù)防妊娠不良事件的發(fā)生具有重要臨床意義。

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