王東巖，何 雷，宋 晶，張 蕊，楊海永

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

下肢功能障礙是腦卒中后常見的后遺癥之一，1/3以上的腦卒中患者在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)無法進(jìn)行獨(dú)立行走，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。踝關(guān)節(jié)是步行的微調(diào)樞紐[2]，正常的步行需要踝關(guān)節(jié)的參與。而腦卒中患者，踝關(guān)節(jié)背屈功能受限，擺動相時(shí)足尖離地困難，使患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)代償性屈曲，降低了患者的步行穩(wěn)定性，極大增加患者受傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

目前針對腦卒中后偏癱患者的踝背屈功能障礙，針灸、康復(fù)支具、手法訓(xùn)練及藥物等治療手段應(yīng)用廣泛[4]，本研究采用的經(jīng)皮穴位電刺激療法，利用低頻電流刺激腧穴周圍，患者依從性高,改善腦卒中后踝背屈障礙者的步行能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年4月至2016年4月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸三病房收治的腦卒中后踝背屈障礙患者60例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，按患者就診順序?qū)⑵浞譃橹委熃M與對照組，每組各30例。如表1所示，對兩組患者的一般情況(年齡、性別、病程)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》[5]和《中國腦出血診治指南(2014)》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏癱患者；②首次發(fā)病，病程為2周至3個(gè)月，存在踝背屈障礙，且確為卒中所致；③年齡在30～65周歲；④病情穩(wěn)定，意識清楚，MMSE≥24分；⑤患者能夠獨(dú)立步行10 m以上；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在智力、溝通障礙，無法完成動作指令；②存在其他影響患者活動的疾病或狀態(tài)(嚴(yán)重臟器損害、癌癥、病情危重等)；③患者存在皮膚破潰、對電刺激過敏、安裝起搏器等情況，無法完成本研究的基本療程；④存在其它影響患者步行的情況，如下肢骨折、周圍神經(jīng)損傷、脊髓疾病等。

2 治療方法

兩組患者均接受針灸科常規(guī)治療，參照我院針灸科中風(fēng)病恢復(fù)期診療方案處理，包括針刺治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及藥物對癥治療等(兩組患者均未服用降肌張力藥物)。

2.1 治療組

治療組用經(jīng)皮穴位電刺激屈伸肌交替刺激方案，患者取良肢位(健側(cè)臥位)，治療儀器選用本課題組與哈爾濱工業(yè)大學(xué)機(jī)器人研究所合作研制的第4代低頻穴位電刺激治療儀，采用規(guī)格為φ40×40 mm的導(dǎo)電極片，一組電極片連接患側(cè)足三里(ST36)與陽陵泉(GB34)，一組電極片連接患側(cè)飛揚(yáng)(BL58)與昆侖(BL60)，采用50 Hz的斷續(xù)波電流，兩路電流交替發(fā)出刺激，使患者踝關(guān)節(jié)交替出現(xiàn)背屈、外翻及跖屈動作，每次20 min，每日1次，每周治療6次，共治療4周。

2.2 對照組

對照組用常規(guī)經(jīng)皮穴位電刺激治療方案，患者體位和治療儀器同對照組，一組導(dǎo)電極片連接患側(cè)足三里(ST36)與陽陵泉(GB34)，電刺激的儀器、參數(shù)、療程等同治療組，刺激以患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的背屈、外翻動作為度。

3 療效觀察

分別在治療前和治療后對患者進(jìn)行1次評價(jià)，評價(jià)者為同一人，且對本試驗(yàn)設(shè)計(jì)不知情。

3.1 步態(tài)分析系統(tǒng)

本研究采用的步態(tài)分析系統(tǒng)為法國RM Informatique公司生產(chǎn)的Lab&Gait步態(tài)分析及訓(xùn)練系統(tǒng)，由攝像頭、傳感器及步行測力板等硬件組成，可在視頻下同步觀察患者的步行狀態(tài)，對患者步行的時(shí)空參數(shù)進(jìn)行精確而完整的測量。

本研究主要測量以下指標(biāo)：(1)空間參數(shù)：①步速(cm/s)：衡量步行能力最常用的指標(biāo)；②步頻(steps/min)；反映患者步行的穩(wěn)定性；③患側(cè)步長(cm)：步態(tài)最基本的空間描述符。(2)時(shí)間參數(shù)：①患側(cè)單支撐相時(shí)間(%)：以其占整個(gè)步態(tài)周期的百分比表示，能夠衡量患肢的負(fù)重能力；②雙支撐相時(shí)間(%)：以其占整個(gè)步態(tài)周期的百分比表示，反映步態(tài)的時(shí)相分布及穩(wěn)定性。

3.2 踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度

踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度能夠反映患者踝背屈的功能[7]，患者坐位，踝關(guān)節(jié)處于中立位，記錄患者用力背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)的最大角度，參考值為20°。

3.3 Fulg-Meyer運(yùn)動功能評定量表(下肢)

用于評定下肢運(yùn)動功能[8],下肢最高分34分，分?jǐn)?shù)越高說明下肢的主動運(yùn)動能力和分離運(yùn)動能力越好。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組患者治療前后步行空間參數(shù)比較 由表2可見，兩組患者治療前步速、步頻、患側(cè)步長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者治療后步速、步頻、患側(cè)步長均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；組間療前療后差值比較，步速、步頻、患側(cè)步長差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

3.5.2 兩組患者治療前后步行時(shí)間參數(shù)比較 由表3可見，兩組患者治療前患側(cè)單支撐相時(shí)間、雙支撐相時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者治療后患側(cè)單支撐相時(shí)間均較治療前提高，雙支撐相時(shí)間均較療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；組間療前療后差值比較，患側(cè)單支撐相時(shí)間、雙支撐相時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

表2 兩組治療前后步行空間參數(shù)比較

表3 兩組治療前后步行時(shí)間參數(shù)比較

3.5.3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)主動背屈活動度比較 由表4可見，兩組患者治療前踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者治療后踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；組間療前療后差值比較，踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

3.5.4 兩組患者治療前后下肢Fulg-Meyer評分比較 由表5可見，兩組患者治療前下肢Fulg-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者治療后下肢Fulg-Meyer評分均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；組間療前療后差值比較，下肢Fulg-Meyer評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組優(yōu)于對照組。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度比較

表5 兩組下肢Fulg-Meyer評分比較

4 討論

踝背屈障礙在祖國醫(yī)學(xué)中無明確記載，根據(jù)其癥狀，應(yīng)屬“痿躄”“痿證”的范疇[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，踝背屈肌群無力、小腿三頭肌張力增高、踝關(guān)節(jié)的攣縮與疼痛是導(dǎo)致卒中后踝關(guān)節(jié)背屈障礙的主要原因。由于高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，小腿前外側(cè)肌群麻痹，急性期后，低級中樞原始反射釋放，小腿后側(cè)肌群張力增高甚至攣縮，均可導(dǎo)致踝背屈障礙[10]。此外，肌肉、肌腱物理特性變化、制動廢用因素也可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背屈的受限[11-12]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)脈滯澀、筋肉失于濡養(yǎng)是本病的主要病機(jī)[13]。本研究治療主穴為足三里、陽陵泉、昆侖和飛揚(yáng)。足三里為胃經(jīng)合穴、下合穴，是強(qiáng)壯要穴，能夠濡潤宗筋、濡養(yǎng)四肢，常用于下肢痿痹的治療。陽陵泉為膽經(jīng)合穴，八會穴之筋會?！侗怡o神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·六十六穴治證》云：“陽陵泉為合土，在膝下一寸外廉，……治筋病，中風(fēng)半身不遂，腰腿膝腳諸病?！逼溲ㄌ庪韫情L肌和腓骨短肌中，刺激該穴能有效對抗卒中后足踝內(nèi)翻。昆侖、飛揚(yáng)同屬膀胱經(jīng)，昆侖為本經(jīng)經(jīng)穴，飛揚(yáng)為絡(luò)穴，《馬丹陽天星十二穴歌》曰：“昆侖足外踝，……舉步行不得……?！薄夺樉拇蟪伞吩唬骸帮w揚(yáng)……步履不收……足指不能屈伸”。兩穴均處跟腱周圍，刺激時(shí)能夠誘發(fā)自身抑制效應(yīng)，降低小腿三頭肌的張力。

經(jīng)皮穴位電刺激在腦卒中后康復(fù)領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛，通過刺激外周引起相應(yīng)皮層興奮，促進(jìn)大腦重塑性改變，能夠顯著改善患者的運(yùn)動功能[14]。文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，針對卒中偏癱患者的踝背屈障礙，多針對踝背屈肌肉進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)小腿后側(cè)肌群的很少，而這與患者日常生活中對踝關(guān)節(jié)的需求是相悖的，正常的步行離不開小腿前后肌群的平衡。在本研究中，對照組單純刺激踝背屈肌群，而治療組采用屈伸交替的刺激方法，治療時(shí)兩路電流交替發(fā)出刺激，一組刺激足三里和陽陵泉，激活踝背屈肌腹內(nèi)部肌梭的交互抑制反應(yīng)，引起踝背屈肌肉的收縮和小腿后側(cè)肌群的放松；另一組刺激昆侖與飛揚(yáng)，激活分布于肌腱和肌腹連接處腱梭的自身抑制反應(yīng)，抑制小腿三頭肌的張力。如此交替刺激，不僅能改善踝背屈肌群的力量，還能夠緩解小腿三頭肌痙攣狀態(tài)，恢復(fù)屈肌與伸肌間的平衡，最終改善患者的步行能力[15]。

本研究利用步態(tài)分析系統(tǒng)對患者步行能力進(jìn)行全面、客觀而精確的評估，此外還選取Fulg-Meyer評分(下肢)、踝關(guān)節(jié)主動活動度等指標(biāo)，豐富了本研究的評價(jià)層次。本研究對腦卒中后踝背屈障礙患者進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激治療，治療4周后，患者的步行能力獲得了明顯的提升，步長的改善最為顯著；其中，有部分患者步速無明顯變化，步頻在治療后反而降低，分析后發(fā)現(xiàn)，此部分患者步長顯著提升，步行的時(shí)相分布更加合理，筆者認(rèn)為，在治療前患者步頻雖快，但步長小，腳步細(xì)碎，穩(wěn)定性差，在治療后步長獲得明顯改善，步頻雖然減小，但時(shí)相分布趨于正常，行走狀態(tài)更加穩(wěn)??；治療后治療組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，提示屈伸肌交替的刺激方法優(yōu)于常規(guī)刺激方法。

本研究的意義在與將屈伸交替刺激的方法應(yīng)用到卒中后踝背屈障礙的治療中，在交互抑制、自身抑制機(jī)制的參與下，踝關(guān)節(jié)反復(fù)進(jìn)行背屈-休息-跖屈的過程，其相關(guān)的腦區(qū)被激活，促進(jìn)了腦功能重組的過程，患者的步行能力明顯改善。為了更加深入探索屈伸肌交替經(jīng)皮穴位電刺激需要進(jìn)一步完善試驗(yàn)方法，筆者未來將擴(kuò)大樣本量，力求展開多中心隨機(jī)對照研究。

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