(青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，山東 青島 266003)

腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)在肝膽外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，多種手術(shù)方式已納入規(guī)范化[1-4]，其難度評分系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。2014年，相關(guān)文獻(xiàn)提出了BAN腹腔鏡肝臟切除難度評分系統(tǒng)(DSS-B)[5-6]，這一難度評分系統(tǒng)是基于5個(gè)方面(腫瘤位置、切除范圍、腫瘤大小、腫瘤與脈管關(guān)系、術(shù)前肝功Child評級)對手術(shù)難度進(jìn)行評分，0～3分為低難度，4～6分為中等難度，7分以上為高難度。2017年，有學(xué)者提出了基于切除范圍的腹腔鏡肝臟切除難度評分系統(tǒng)(DSS-ER)[7-8]，這是獨(dú)立于DSS-B的新的難度評估系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)將手術(shù)的難度分為3個(gè)等級。低難度(0分)：包括楔形切除、左外葉切除；中等難度(2分)：包括前外側(cè)肝段的切除、左半肝切除；高難度(3分)：包括后上肝段的切除、肝臟右后葉切除、右半肝切除、肝中葉切除和擴(kuò)大半肝切除。兩種評分系統(tǒng)均可以對腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)行難度分級，低難度手術(shù)適合手術(shù)在10例之內(nèi)初學(xué)者操作，中等難度手術(shù)適合手術(shù)已10～50例的外科醫(yī)生操作，高難度手術(shù)則需要手術(shù)已經(jīng)50例以上經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作[9]。目前DSS-B、DSS-ER的臨床實(shí)用性未得到普遍認(rèn)可，在臨床實(shí)踐中未得到廣泛應(yīng)用，大型腔鏡中心的發(fā)展和培訓(xùn)體系的完善需要難度評分系統(tǒng)指導(dǎo)實(shí)踐。本研究目的在于探討DSS-B與DSS-ER的臨床實(shí)用性，為腹腔鏡肝切除術(shù)難度評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，促進(jìn)腹腔鏡肝切除技術(shù)的發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年8月—2017年11月我院肝膽胰外科腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)病人201例，男104例，女97例；其中肝細(xì)胞肝癌86例、膽管細(xì)胞肝癌8例、混合細(xì)胞肝癌1例、肝血管瘤37例、肝轉(zhuǎn)移瘤5例、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)1例、肝內(nèi)膽管結(jié)石(IHD)50例、其他病變13例。腫瘤病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡肝切除為首次治療；②有術(shù)前影像學(xué)資料，如CT或MR檢查資料。腫瘤病人的排除標(biāo)準(zhǔn)：①在腹腔鏡肝切除的同時(shí)進(jìn)行了其他臟器的手術(shù)操作；②同時(shí)進(jìn)行了射頻消融治療；③腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)。IHD病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)范的肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡肝切除術(shù)，包括膽囊切除+膽總管切開術(shù)。②有詳細(xì)的術(shù)前影像學(xué)資料，如CT或者M(jìn)R檢查資料。IHD病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①在腹腔鏡肝切除的同時(shí)進(jìn)行了其他臟器的手術(shù)操作；②同時(shí)進(jìn)行復(fù)雜的術(shù)中膽管鏡取石術(shù)。該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

選取反映手術(shù)難度的圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、肝門阻斷率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院天數(shù)(LOS)、總并發(fā)癥率及嚴(yán)重并發(fā)癥率(Clavien-Dindo分級≥3級)[10-12]。根據(jù)DSS-B以及DSS-ER系統(tǒng)對151例腫瘤腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)行難度分級，再將按DSS-B分類的不同難度組進(jìn)行解剖性與非解剖性分類，根據(jù)上述8個(gè)指標(biāo)，分別進(jìn)行不同難度腹腔鏡肝切除組間比較、解剖性切除不同難度組比較、非解剖性切除不同難度組比較、同一難度組解剖與非解剖性切除比較。將50例IHD按DSS-ER進(jìn)行難度分級，進(jìn)行上述圍手術(shù)期指標(biāo)的組間差異比較。最后，對DSS-ER劃分的低難度、中等難度、高難度組進(jìn)行DSS-B評分，比較得分的組間差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS24(SPSS, Chicago, IL, USA)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布連續(xù)變量用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，多組間的比較采用Kruskai-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩個(gè)獨(dú)立組間比較采用Man-WhitneyU檢驗(yàn)；分類變量用頻數(shù)(百分比)表示，多組間及兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 DSS-B不同難度腹腔鏡肝切除組間指標(biāo)比較

三組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、肝門阻斷率、中轉(zhuǎn)開腹率、LOS比較，差異具有顯著性(H=14.895～23.992，χ2=6.371～9.174，P<0.05)；三組間總并發(fā)癥率、嚴(yán)重并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 DSS-B解剖性切除不同難度組指標(biāo)比較

解剖性肝切除低難度組2例、中等難度組33例、高難度組45例，低難度組例數(shù)較少未列入比較。中等難度組與高難度組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、總并發(fā)癥率、LOS比較，差異均具有顯著意義(Z=-2.379～-2.119，χ2=4.707、6.476，P<0.05)；兩組間肝門阻斷率、中轉(zhuǎn)開腹率、嚴(yán)重并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 DSS-B非解剖性切除不同難度組指標(biāo)比較

非解剖性肝切除低難度組41例、中等難度組26例、高難度組4例，高難度組例數(shù)較少未列入比較。低難度組與中等難度組LOS比較差異具有顯著性(Z=-2.100,P<0.05)；兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總并發(fā)癥率、術(shù)中輸血率、肝門阻斷率、中轉(zhuǎn)開腹率、嚴(yán)重并發(fā)癥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 DSS-B同一難度組解剖性與非解剖性切除指標(biāo)比較

低難度組非解剖性切除41例，解剖性切除2例；中等難度組非解剖性切除26例，解剖性切除33例，高難度組非解剖性切除4例、解剖性切除45例。低難度組與高難度組因分組例數(shù)少不列入比較。中等難度組非解剖性切除與解剖性切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總并發(fā)癥率、術(shù)中輸血率、肝門阻斷率、中轉(zhuǎn)開腹率、嚴(yán)重并發(fā)癥率、LOS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5 DSS-ER不同難度腹腔鏡肝切除組間各指標(biāo)比較

三組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、肝門阻斷率、中轉(zhuǎn)開腹率、嚴(yán)重并發(fā)癥率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=12.687～33.821，χ2=3.075～10.382，P<0.05)，三組間總并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.6 DSS-ER不同難度組IHD腹腔鏡肝切除各指標(biāo)比較

三組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、肝門阻斷率比較，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=7.068～11.699，χ2=7.226、13.228，P<0.05)；三組間中轉(zhuǎn)開腹率、總并發(fā)癥率、嚴(yán)重并發(fā)癥率、LOS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

2.7 DSS-B與DSS-ER的比較

151例腫瘤腹腔鏡肝切除術(shù)根據(jù)DSS-ER系統(tǒng)分為低難度組、中等難度組、高難度組，每組對應(yīng)的DSS-B評分中位數(shù)分別為3、6、10分，組間評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=68.123，P<0.01)。見圖1。

表1 DSS-B不同難度腹腔鏡肝切除組各指標(biāo)比較

表2 DSS-B解剖性切除中等難度與高等難度各指標(biāo)比較

表3 DSS-B非解剖性切除低等難度與中等難度各指標(biāo)比較

表4 DSS-B中等難度組非解剖性切除與解剖性切除各指標(biāo)比較

表5 DSS-ER不同難度腹腔鏡肝切除術(shù)組間各指標(biāo)比較

表6 DSS-ER不同難度IHD腹腔鏡肝切除的組間各指標(biāo)比較

圖1 兩種評分系統(tǒng)比較

3 討 論

腹腔鏡肝切除術(shù)作為一種高風(fēng)險(xiǎn)的、高難度的微創(chuàng)手術(shù)，需要完善的術(shù)前評估以及嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)[13-14]。傳統(tǒng)的術(shù)前評估體系及普通外科培訓(xùn)方法已經(jīng)無法滿足腹腔鏡肝臟切除技術(shù)的發(fā)展。術(shù)前準(zhǔn)確評估手術(shù)難度，指導(dǎo)外科醫(yī)生選擇合適難度的腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)行操作，符合外科醫(yī)生成長要求和病人的根本利益[15-16]。2014年在日本Morioka舉行的第二次國際腹腔鏡肝切除共識會(huì)議指出，小范圍肝切除可作為常規(guī)手術(shù)，但仍需要充分評估；大范圍肝切除仍處在探索、學(xué)習(xí)階段，可在有充分腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生主導(dǎo)下謹(jǐn)慎開展[17-18]。研究證實(shí)，腹腔鏡肝切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線分為3個(gè)階段：45例病人的初始階段、75例病人的中間階段和98例病人的最后階段[19-22]。這與難度評分系統(tǒng)定義的3個(gè)困難等級對應(yīng)，因此，可以根據(jù)難度評分系統(tǒng)制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃，縮短外科醫(yī)生成長周期，促進(jìn)腹腔鏡肝切除術(shù)由簡單到復(fù)雜的發(fā)展[23-25]。

按照DSS-B分類的151例腫瘤腹腔鏡肝切除術(shù)研究結(jié)果顯示，不同難度等級之間的圍術(shù)期指標(biāo)具有顯著差異，低難度組與中等難度組非解剖性切除較多，高難度組解剖性切除占大多數(shù)，且同一難度組內(nèi)解剖性切除與非解剖性切除之間無明顯差異，這證明了DSS-B的手術(shù)分類能夠客觀地反映腹腔鏡肝切除術(shù)的難度水平，與BAN等[5]的研究結(jié)果基本一致，可以用于術(shù)前腹腔鏡肝切除術(shù)難度評估。按照DSS-ER分類的151例腫瘤腹腔鏡肝切除術(shù)研究結(jié)果顯示，根據(jù)切除范圍和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度分類，組間圍手術(shù)期指標(biāo)差異具有顯著性，這證明了DSS-ER的手術(shù)分類能夠客觀地反映腹腔鏡肝切除術(shù)的難度水平，與相關(guān)研究結(jié)果相符[8]。但是，按照DSS-ER分類的50例IHD腹腔鏡肝切除病例，結(jié)果僅部分反映手術(shù)難度水平，這可能與IHD本身的復(fù)雜性與附加膽管手術(shù)相關(guān)，DSS-ER的納入標(biāo)準(zhǔn)不包括IHD腹腔鏡肝臟切除，在這里我們做了初步探討，未來可以嘗試加入IHD相關(guān)影響因素進(jìn)行研究[26-27]，IHD腹腔鏡肝切除術(shù)難度評分系統(tǒng)的建立可以在DSS-ER基礎(chǔ)上加以改進(jìn)[28]。對于DSS-B與DSS-ER的對比研究顯示，兩種評分系統(tǒng)具有良好的相關(guān)性，但是因?yàn)樵u分標(biāo)準(zhǔn)的不同，兩種評分系統(tǒng)又各有特點(diǎn)。DSS-ER是基于切除范圍的難度評分系統(tǒng)，具有簡單、適用范圍廣的特點(diǎn)，但是忽略了病人的基本情況以及手術(shù)難度等因素，其準(zhǔn)確性比DSS-B系統(tǒng)差。DSS-B是基于術(shù)前檢查結(jié)果的綜合評分系統(tǒng)，具有更加精確、更有針對性的特點(diǎn)，但是其不能適用于IHD病人，無法滿足國內(nèi)疾病譜的需求。因此，在臨床實(shí)踐中可以將兩種評分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用。

值得一提的是，DSS-B及DSS-ER的提出是基于多個(gè)中心的回顧性研究，隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的不斷發(fā)展，難度評分系統(tǒng)也一定會(huì)不斷完善的。因此，理想的情況是對腹腔鏡肝切除難度評分系統(tǒng)進(jìn)行前瞻性研究。目前，日本的多個(gè)臨床中心已經(jīng)開始了對腹腔鏡肝切除術(shù)難度評分系統(tǒng)的前瞻性研究，這將使得難度評分系統(tǒng)不僅可以評估手術(shù)難度，更能預(yù)測術(shù)后病人恢復(fù)情況，將大大提高其臨床應(yīng)用價(jià)值[29-32]。

綜上所述，DSS-B及DSS-ER作為兩種獨(dú)立可靠的腹腔鏡肝切除難度評分系統(tǒng)，在臨床工作中可以相互補(bǔ)充。腹腔鏡肝切除難度評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，定會(huì)促進(jìn)一個(gè)安全、規(guī)范、有效的腹腔鏡肝臟切除評估及培訓(xùn)體系的建立。相信在不久的將來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，一定會(huì)讓更多病人受益。

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