廖世雄，李楚云，劉燕好

(1.惠州市中心人民醫(yī)院藥學部，廣東 惠州 516001；2.惠州市第一婦幼保健院藥劑科，廣東 惠州 516001)

在促進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥及改善醫(yī)患關(guān)系的道路上，臨床藥師擔任著重要的角色。藥師走向臨床參與疾病的藥物治療，是臨床醫(yī)療工作的需要，也是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢[1]。2011年，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，指明臨床藥師的主要職責之一是參與查房和會診[2]。2012年4月，原衛(wèi)生部頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，規(guī)定臨床藥師負責對本機構(gòu)抗菌藥物的臨床應用提供技術(shù)支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作[3]。但是，鑒于目前我國各醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師工作實際開展情況的差異和特點，如何規(guī)范化開展臨床藥師會診工作，成為了迫切需要思考的問題。近年來，隨著惠州市中心人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床藥學工作的不斷深入和發(fā)展，臨床藥師與臨床科室之間的聯(lián)系也越來越緊密，臨床科室在治療中遇到疑難問題時邀請臨床藥師會診的次數(shù)也越來越多?，F(xiàn)對近3年來我院臨床藥師參與臨床會診的情況進行統(tǒng)計分析，供廣大臨床藥師共同探討和學習，以助于互相提高。

1 資料與方法

回顧性選取2014年1月—2016年12月我院臨床藥師參與的256例會診病例，通過查閱科室會診記錄本，并根據(jù)記錄本中內(nèi)容進行登記，必要時根據(jù)住院號在電子病例系統(tǒng)查閱病例，設計、填寫調(diào)查表，內(nèi)容包括申請會診時間，患者性別、年齡及申請會診科室，會診形式，會診目的，申請會診醫(yī)師職稱及會診意見是否采納等信息，采用Excel軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床藥師參與會診患者的性別分布

我院臨床藥師參與臨床會診病例數(shù)由2014年的38例升至2016年的148例；256例會診病例中，男性142例(占55.47%)，女性114例(占44.53%)；年齡跨度大，為3個月至95歲，平均(52.3±12.1)歲，其中≥60歲者98例，見表1。

表1 2014—2016年臨床藥師參與會診患者的性別分布Tab 1 Distribution of patients’ genders in consultations participated by clinical pharmacists from 2014-2016

2.2 臨床藥師參與會診的形式及科室分布

256例會診中，藥學?？茣\245例(占95.70%)，全院聯(lián)合會診11例(占4.30%)；涉及內(nèi)外科共18個科室和病區(qū)，其中外科系統(tǒng)共14個科室，參與會診208例(占81.25%)，會診病例數(shù)排序居前3位的依次為骨科、手足外科和肝膽外科(15例次)，內(nèi)科系統(tǒng)共4個科室，參與會診48例(占18.75%)，會診病例數(shù)排序居前3位的依次為干部病區(qū)、重癥醫(yī)學科和腫瘤內(nèi)科，見表2。

表2 臨床藥師參與會診的形式及科室分布Tab 2 Distribution of forms and involved departments of consultations participated by clinical pharmacists

2.3 臨床藥師會診需求及會診意見采納情況

256例臨床藥師會診涉及的需求分別為抗感染治療方案調(diào)整(245例，占95.70%)、甄別疑似的藥品不良反應并進行關(guān)聯(lián)性評價(6例，占2.34%)和單純藥品供應及其他藥學專業(yè)問題(5例，占1.95%)。隨訪追蹤結(jié)果顯示，臨床藥師會診意見整體采納率(包括全部采納、部分采納)為92.19%(236例)，見表3。

3 討論

3.1 臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長協(xié)助臨床解決問題

我國藥學會診大多數(shù)與抗菌藥物相關(guān)[4-5]。因此，要求臨床藥師加強抗感染治療專業(yè)技能培訓，提高對常見感染性疾病相關(guān)流行病學的認識，掌握抗菌藥物的抗菌譜，利用藥動學與藥效學特點調(diào)整個體化藥物治療方案[6-7]。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院臨床藥師會診病例數(shù)呈逐年上升趨勢，體現(xiàn)出臨床對藥學會診的需求越來越大，對會診意見的采納率也逐年升高，臨床藥師的專業(yè)技能逐漸得到臨床認可。盡管如此，臨床藥師應了解自身的不足，在臨床實踐過程中注意擺正位置，謙虛謹慎，認真負責地回答臨床醫(yī)師提出的問題，切不可隨意回答，以專業(yè)的臨床藥學知識贏得信譽，靠良好的道德品質(zhì)去塑造良好的臨床藥師形象[8-10]。

表3 臨床藥師會診意見采納情況[例(%)]Tab 3 Adoption of opinions in consultation results participated by clinical pharmacists[cases(%)]

現(xiàn)將筆者參與1例尿路感染患者的會診，協(xié)助臨床解決實際問題的情況報告如下。某88歲男性患者，因“尿頻、尿急及尿痛伴低熱1 d”入院。入院后留置尿管，給予左氧氟沙星或哌拉西林他唑巴坦后癥狀好轉(zhuǎn)，近日出現(xiàn)低熱，尿常規(guī)檢查顯示，白細胞數(shù)量1 618個/μl，白細胞團數(shù)量10個/μl，多次尿液培養(yǎng)結(jié)果回報熱帶念珠菌，對氟康唑耐藥，對伏立康唑和卡泊芬凈敏感。主治醫(yī)師給予伏立康唑抗感染治療3 d，患者仍有低熱，復查尿常規(guī)顯示，白細胞計數(shù)2 014個/μl，白細胞團計數(shù)15個/μl，因此邀請臨床藥師參與會診。臨床藥師復習該患者病情后，分析如下：綜合患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，考慮熱帶念珠菌為該患者的致病菌，因伏立康唑僅有<2%以原形藥的形式隨尿液排出，不適合用于尿路感染的治療；而卡泊芬凈約1.4%以原形藥的形式從尿液排出，同樣不適合用于尿路感染的治療。因此，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果，建議選用兩性霉素B脂質(zhì)體，起始劑量0.1 mg/(kg·d)，第2日開始增加0.25～0.50 mg/(kg·d)，逐日遞增至維持劑量[1～3 mg/(kg·d)]。用藥后第3日，患者體溫恢復正常，復查尿常規(guī)顯示，白細胞計數(shù)928個/μl，白細胞團計數(shù)6個/μl；第7日，患者尿常規(guī)指標恢復正常，用藥期間未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應；第9日，患者病情穩(wěn)定出院。臨床藥師通過參與該患者抗感染治療的全過程，從中段尿培養(yǎng)結(jié)果中污染菌和致病菌的鑒別到藥物的選用、劑量的計算、治療療程的建議和藥學監(jiān)護等方面，與醫(yī)師進行了良好而有效的溝通，并提出了有效、合理的建議，在保證臨床合理用藥中發(fā)揮了一定作用。

3.2 臨床藥師參與抗菌藥物管理

臨床藥師在會診過程發(fā)現(xiàn)臨床對特殊使用級抗菌藥物應用指征的把握欠佳，因此，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[11]重新修訂我院《抗菌藥物臨床應用和管理實施細則》，將相關(guān)專業(yè)臨床藥師、醫(yī)務部、感染科、微生物室及醫(yī)院感染管理部門等多學科人員組成抗感染專家組，為抗菌藥物臨床應用管理提供專業(yè)的技術(shù)支持，同時通過該實施細則賦予臨床藥師參與臨床抗菌藥物管理的權(quán)利和義務。另外，臨床藥師根據(jù)國家政策及相關(guān)制度制訂了適合我院的規(guī)定及獎懲措施，將相應的抗菌藥物指標分解至各臨床科室，指標完成情況和抗菌藥物使用情況與醫(yī)師的績效獎金、職稱晉升掛鉤，因此臨床醫(yī)師邀請臨床藥師會診可以降低不合理使用抗菌藥物的風險。

3.3 完善并優(yōu)化會診操作流程

臨床藥師在會診過程中發(fā)現(xiàn)采用人工配送紙質(zhì)會診單容易導致流失且中間等待時間較長等問題，因此，對現(xiàn)有的臨床藥師會診操作流程進行了優(yōu)化。首先：臨床藥師通過信息系統(tǒng)，將臨床藥學部門導入電子病歷系統(tǒng)中“臨床科室”目錄欄，方便臨床科室在電子病歷系統(tǒng)中直接提出會診請求，解決因配送會診單流失或中間等待時間長等問題，簡化臨床科室申請會診流程。同時，開通臨床藥師查看全院各科室病歷、檢驗系統(tǒng)及醫(yī)囑的權(quán)限，方便臨床藥師及時根據(jù)患者病情提出治療意見。其次：科室有專人每日按時登陸電子病歷系統(tǒng)，進入界面后直接彈出會診申請信息，并結(jié)合臨床藥師的專業(yè)特點，從專業(yè)需求性質(zhì)出發(fā)，安排相應的臨床藥師參加會診。再次：責任臨床藥師會診前全面評估患者的基本病情、醫(yī)囑等臨床資料及當次會診需求。另外，如在非緊急會診情況下對會診病例有疑慮時，臨床藥師將相關(guān)情況匯報臨床總藥師，根據(jù)實際情況召集資深臨床藥師進行內(nèi)部討論，由責任臨床藥師進行整理并匯總會診意見。最后：責任臨床藥師對會診患者進行床邊問診，以期更全面地收集患者的第一手資料；同時，與主治醫(yī)師對主要矛盾和會診目的進行交流，以期提高臨床藥師會診質(zhì)量和會診意見采納率。在會診工作結(jié)束后，記錄會診工作要點，并對重點患者進行追蹤回訪，以利于提高自身專業(yè)知識水平和積累臨床經(jīng)驗。

總之，隨著國家“醫(yī)改”的不斷推進，臨床藥師的數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，并在臨床藥物治療中發(fā)揮著重要作用[12]。臨床藥師通過參與臨床會診可以積累大量的臨床經(jīng)驗，有助于提高自身的臨床藥物服務水平[13]。通過對近年來會診工

作的總結(jié)以及臨床藥師在參與臨床藥物治療工作過程中不難發(fā)現(xiàn)，臨床科室對藥學服務存在著巨大需求，與文獻報道一致[14]。但是，由于目前我國臨床藥師的制度體系建設尚在完善中[15]，尚未形成具備一定規(guī)模和成熟度較高的臨床藥師職業(yè)體系，因此，目前尚無臨床藥師會診管理的相關(guān)規(guī)定，會診模式只能參照2005年元衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。這也提示臨床藥師在會診工作中，應嚴格按照診療流程和規(guī)定，多角度全方位評估患者，認真完成會診任務，盡量降低潛在醫(yī)療風險。

[1]孫淑娟.國內(nèi)外臨床藥師工作概況及SOAP模型在藥師會診中的應用[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2010，7(5)：309-311.

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號.2011-01-30.

[3]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第84號.2012-04-20.

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