武明芬，賈自力，崔喜鳳，李春鈺，郭 哲

(北京豐臺醫(yī)院藥劑科，北京 100071)

當前，細菌耐藥已成為全球公共健康領域的重大挑戰(zhàn)，也是各國政府和社會廣泛關注的世界性問題[1]。細菌耐藥問題已經(jīng)從衛(wèi)生領域擴大到了政治、經(jīng)濟領域[2]。我國是抗菌藥物的生產(chǎn)和使用大國，細菌耐藥問題日益突出[3-5]。原國家衛(wèi)生計生委高度重視抗菌藥物臨床應用管理，積極應對細菌耐藥帶來的挑戰(zhàn)，努力提高抗菌藥物科學管理水平。自2012年全國抗菌藥物專項整治活動以來，我國逐步加強對抗菌藥物的使用管理。2016年8月25日，原國家衛(wèi)生計生委制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)》[6]；2017年1月，組建了“抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會”，對我國用于預防和治療感染的抗菌藥物進行臨床綜合評價，并對我國抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥形勢、感染性疾病譜及細菌耐藥經(jīng)濟負擔等進行研究。碳青霉烯類作為一種廣譜抗菌藥物深受臨床青睞，其的使用越來越多，造成近年來細菌對其的耐藥率越來越高[7]。2017年3月，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》，強化對碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等藥物的管理[8]。碳青霉烯類作為特殊使用級抗菌藥物，一直是北京豐臺醫(yī)院(以下簡稱“我院”)監(jiān)測的重點。2016年對我院抗菌藥物的系統(tǒng)監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，美羅培南的使用量出現(xiàn)明顯異常，其使用量排序在抗菌藥物中居第2位，我院高度警惕，醫(yī)務處聯(lián)合醫(yī)院感染控制委員會與藥事管理委員會共同制訂了一系列管控措施，2017年1月藥師開始對美羅培南的使用進行干預。故現(xiàn)回顧性對比分析藥學干預前后我院住院患者美羅培南的使用情況，以期為后續(xù)管理提供依據(jù)，最大限度減少耐藥菌的出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，檢索2016—2017年我院使用美羅培南的出院患者病案號，共1 130例，以2017年1月1日為時間節(jié)點，分為干預前和干預后(其中干預前600例，干預后530例)。按照檢索到的病歷號，從病案室查詢所有病歷資料，記錄與美羅培南有關的患者信息、疾病信息、用藥信息和實驗室檢查信息。

1.2 方法

根據(jù)《美羅培南使用點評醫(yī)囑表》和病歷信息，設計制作《北京豐臺醫(yī)院美羅培南使用信息統(tǒng)計表》，按照病歷記錄填寫記錄表格，包括登記患者的基本信息(姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、入院科室及病歷號)、疾病信息(診斷、住院日期、住院時間及過敏史等)、美羅培南使用信息(用藥原因、用法與用量、用藥起止時間、醫(yī)囑權限、是否緊急使用、是否會診、聯(lián)合用藥信息及用藥金額)、用藥前后病原學檢查結(jié)果(微生物送檢率、細菌培養(yǎng)結(jié)果、耐藥菌及藥物敏感試驗等)、用藥指征(體溫、血液檢查、生化檢查、血沉、聚合酶鏈式反應及肝腎功能等)和用藥結(jié)果(感染控制清況、對原患疾病的影響及治療結(jié)果等)。采用Excel 2013軟件進行數(shù)據(jù)匯總分類、統(tǒng)計分析，從抗菌藥物使用評價指標、用藥合理性評價及經(jīng)濟學效益等3個維度來評價美羅培南的藥學干預效果。

1.3 評價標準

1.3.1 抗菌藥物使用評價指標：選取用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、抗菌藥物使用強度(antibiotics use density，AUD)、使用量、使用率和使用量排序等5個指標評價抗菌藥物使用情況[9]。依照藥物利用評價分析方法，采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined dialy dose，DDD)[參考《新編藥物學》(17版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010版)[10]和藥品說明書確定DDD值]計算美羅培南的DDDs。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，其值越大，說明臨床對該藥的使用頻率越高，藥物應用就越廣泛。AUD=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時間(d)]。

1.3.2 用藥合理性評價指標：從藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)、微生物送檢率、藥物敏感試驗結(jié)果、處方醫(yī)師權限、會診率、用法與用量及聯(lián)合用藥等7個方面評價用藥合理性[11]。DUI=DDDs/實際用藥時間(d)，DUI>1.0，說明臨床實際使用日劑量>DDD，存在不合理用藥傾向；DUI接近1.0，說明臨床實際使用日劑量接近DDD，表明用藥合理。

1.3.3 經(jīng)濟學評價指標：從患者平均住院費用、年銷售金額、限定日費用(defined daily cost，DDC)、藥占比及住院時間(d)等5個方面評價藥物經(jīng)濟性[12]。DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs。

1.4 藥學干預措施

(1)參照美羅培南的藥品說明書、臨床指南和藥物專論，制訂美羅培南合理使用標準。(2)執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度、處方醫(yī)師權限制度和特殊使用級抗菌藥物會診制度。(3)成立美羅培南醫(yī)囑點評專項小組，每月對美羅培南的使用進行專項點評。(4)抗感染專業(yè)臨床藥師同感控中心人員一起進行藥學專項查房，對不合理用藥進行及時干預。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后患者的基本情況比較

1 130例患者中，男性592例，女性538例；年齡19～94歲。干預前后患者的基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.1)，見表1。

表1 干預前后患者的基本情況比較Tab 1 Basic information of patients before and after intervention

2.2 干預前后美羅培南抗菌藥物使用指標評價結(jié)果

與干預前比較，干預后美羅培南的DDDs、AUD分別降低14.80%、22.09%，使用量、使用率分別降低14.81%、12.84%；干預前，美羅培南的使用量排序在全院抗菌藥物中居第2位，干預后降至第15位，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。按季度對美羅培南的使用量進行匯總分析，結(jié)果顯示，干預前其使用量每季度都在遞增，干預后迅速降低，逐漸降至合理水平，見圖1。

表2 干預前后美羅培南抗菌藥物使用指標評價結(jié)果Tab 2 Results of evaluation indices of antibiotics on meropenem before and after intervention

圖1 干預前后各季度美羅培南使用量比較Fig 1 Comparison of usage amount of meropenem at different quarters before and after the intervention

2.3 干預前后美羅培南用藥合理性評價結(jié)果

干預前，美羅培南的DUI為1.6，存在明顯的不合理用藥傾向，干預后降為1.05，接近于1，用藥趨于合理；干預后，微生物送檢率和藥物敏感試驗率分別提高了41.13%和46.38%，但仍需進一步加強；干預后，處方醫(yī)師權限符合率達100%，用藥前會診率也達到了89.56%；干預前后用藥時間基本無變化，見表3。美羅培南和丙戊酸鈉聯(lián)合應用能降低后者的血藥濃度，引起癲癇發(fā)作，應特別提醒臨床醫(yī)師注意，干預后還存在兩者聯(lián)合應用的情況。

表3 干預前后美羅培南用藥合理性評價結(jié)果Tab 3 Results of rationality evaluation of meropenem before and after intervention

2.4 干預前后美羅培南藥物經(jīng)濟學評價結(jié)果

干預后，患者平均住院費用減少了1 324.61元，藥占比、DDC分別下降18.35%、20.22%，美羅培南年銷售金額降至233.74萬元，降幅達32.03%，與干預前的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。干預前，美羅培南的銷售金額隨季度呈升高趨勢，干預后直線下降，回歸合理范圍，見圖2。

表4 干預前后美羅培南藥物經(jīng)濟學評價結(jié)果Tab 4 Results of economic evaluation of meropenem before and after intervention

圖2 干預前后美羅培南各季度銷售金額變化趨勢Fig 2 Variation trends of consumption sum of meropenem at different quarters before and after the intervention

3 討論

3.1 藥學干預措施評價

作為特殊使用級抗菌藥物，2016年我院美羅培南的使用量排序在抗菌藥物中居第2位，顯然有不合理使用的可能。我院定期監(jiān)測抗菌藥物的DDDs和銷售金額，對超長使用的藥品進行預警，制訂專項藥學干預措施加強管理。干預后，抗菌藥物中，美羅培南的使用量排序降至第15位，干預效果顯著。干預后，美羅培南的AUD、DDDs、使用量和使用率均顯著降低，用藥合理性、微生物送檢率和藥物敏感試驗率都有大幅提升，用藥前會診率達到100%，聯(lián)合用藥率進一步降低，表明美羅培南的使用日趨規(guī)范，銷售金額、DDC和藥占比的降低極大地減輕了患者的經(jīng)濟負擔。針對美羅培南的藥學干預措施可以為其他藥品的管理提供方向和參考依據(jù)。

3.2 美羅培南使用管理存在的不足和改進措施

3.2.1 微生物送檢率和藥物敏感試驗率仍不達標，應進一步加強管理：原國家衛(wèi)計委《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》[8]要求，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者用藥前微生物送檢率應不低于80%。干預后，微生物送檢率有大幅提升，但還未達到80%，尤其腦外科和普外科的微生物送檢率比較低，目前只有50%～60%，今后應加強管理，使微生物送檢率達標。神經(jīng)外科和消化內(nèi)科很多病例沒有藥物敏感試驗結(jié)果，經(jīng)驗性用藥率較高，甚至還存在不根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選藥的情況，造成耐藥菌的產(chǎn)生。今后，臨床藥師查房時應重點檢查各科室用藥前微生物送檢及藥物敏感試驗情況，要求在規(guī)定時間留取標本送檢，并依據(jù)細菌

培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果及時調(diào)整藥物；提醒醫(yī)師不宜盲目全覆蓋用藥，并在處方前置審核系統(tǒng)做好預警，一旦有使用美羅培南的申請，藥師可及時對用藥合理性、處方醫(yī)師權限和會診記錄進行檢查。

3.2.2 避免無循證依據(jù)聯(lián)合用藥：美羅培南不易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應，可用于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[13]。臨床上，很多醫(yī)師更傾向于聯(lián)合應用碳青霉烯類與氨基糖苷類抗菌藥物治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌引起的感染，我院腦外科也存在使用美羅培南與氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)合治療顱內(nèi)感染的情況，但目前仍無臨床證據(jù)表明聯(lián)合用藥的療效是否優(yōu)于單用碳青霉烯類抗菌藥物[14]。藥師應對不必要的聯(lián)合用藥及時干預，避免無循證醫(yī)學的聯(lián)合用藥。

3.2.3 避免美羅培南與丙戊酸鈉聯(lián)合應用：國內(nèi)外文獻均有報道，美羅培南與丙戊酸鈉聯(lián)合應用能導致丙戊酸鈉血藥濃度明顯降低，甚至誘發(fā)癲癇發(fā)作[15-16]。美羅培南的藥品說明書也明確禁止其與丙戊酸鈉聯(lián)合應用。兩者的相互作用不能通過改變丙戊酸鈉的劑量而緩解，臨床上使用丙戊酸鈉時如確需聯(lián)合應用美羅培南，可改用卡馬西平或苯妥英鈉等藥物替代[17]。目前，神經(jīng)外科還存在美羅培南與丙戊酸鈉聯(lián)合應用的情況，藥師應提醒醫(yī)師避免兩者聯(lián)合應用，減少臨床不良事件的發(fā)生。

綜上所述，針對美羅培南的藥學干預效果顯著，干預措施得當。但還存在不足之處，今后應針對實驗室檢查和循證用藥等方面重點進行藥學干預，規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物的使用，進一步減少耐藥菌的產(chǎn)生，合理使用抗菌藥物。

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