馬 燕，張長(zhǎng)平，劉 瑩

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100069)

門診處方是承載患者用藥信息的重要醫(yī)療文書，關(guān)系到患者的用藥安全和治療效果。處方點(diǎn)評(píng)是處方調(diào)配后的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)，是指根據(jù)相關(guān)的法規(guī)、技術(shù)規(guī)范或者事先制訂的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的合理性(藥物選擇、給藥途徑、用法與用量、藥物相互作用及配伍禁忌等)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在或者潛在的用藥問題，制訂并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程，是提高臨床合理用藥的重要手段[1]?，F(xiàn)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)近年來門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2017年我院門診開具的所有處方(不包括麻醉藥品和精神藥品處方)，共382 756張。

1.2 方法

藥師依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《新編藥物學(xué)》(17版)及國(guó)內(nèi)外公開出版的醫(yī)藥學(xué)專業(yè)書籍等，在發(fā)藥窗口對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng)，依據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的表格錄入數(shù)據(jù)，按照規(guī)范中的計(jì)算公式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)基本情況

382 756張?zhí)幏街校幏狡骄盟幤贩N數(shù)為1.75種，注射劑使用率為21.38%，抗菌藥物使用率為3.51%，基本藥物使用率為66.32%，藥品通用名使用率100%，處方平均金額為637.37元。

2.2 不合理處方類型分布

382 756張?zhí)幏街?，合理處?81 632張，處方合理率為99.71%。不合理處方1 124張(存在問題1 169例次)，主要為不適宜處方(占86.40%，1 010/1 169)，其次分別為不規(guī)范處方(占9.67%，113/1 169)、超常處方(占3.93%，46/1 169)，見表1。

表1 不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 我院門診處方點(diǎn)評(píng)基本情況

處方基本指標(biāo)是衡量處方合理性的重要數(shù)據(jù)。2017年我院門診處方中，處方平均用藥品種數(shù)為1.75種，符合世界衛(wèi)生組織針對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的門診處方平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種的要求[2]。注射劑使用率為21.38%，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射劑的使用率為13.4%～24.1%的標(biāo)準(zhǔn)[2]?？咕幬锸褂寐蕿?.51%，符合原衛(wèi)生部要求的門診抗菌藥物使用率應(yīng)低于20%的標(biāo)準(zhǔn)，這與我院是肝病專科醫(yī)院有關(guān)，我院主要應(yīng)用抗病毒藥和肝病輔助用藥，抗感染藥的應(yīng)用相對(duì)較少。我院自2008年起全部實(shí)行電子處方，故處方通用名使用率為100%。處方平均金額為637.37元，這與大多數(shù)抗病毒藥價(jià)格昂貴有關(guān)，而且肝病是慢性病，醫(yī)師開具處方時(shí)會(huì)適當(dāng)延長(zhǎng)處方用藥時(shí)間。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院門診處方基本指標(biāo)較為合理。

3.2 我院門診不合理處方類型分布

由表1可見，我院門診不合理處方主要為用藥不適宜處方，其中又以適應(yīng)證不適宜和用法與用量不適宜處方居多，這2個(gè)方面是目前我院門診處方存在的主要問題，須重點(diǎn)加以關(guān)注和解決。

3.2.1 不規(guī)范處方：2017年我院門診不規(guī)范處方中，用法與用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句的處方最多，其他包括缺少醫(yī)師簽名或處方中未寫臨床診斷以及藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名。例如，醫(yī)師在給患者開具胰島素的處方中寫“遵醫(yī)囑”或?qū)憽癙RN”，使患者不明確胰島素的具體用法，不利于控制血糖，嚴(yán)重時(shí)有可能危及生命。我院皮膚感染門診廣泛使用鹽酸伐昔洛韋分散片治療生殖器皰疹，該藥說明書中的用法與用量為1次0.3 g，1日2次，餐前空腹服用；而美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心的生殖器皰疹治療指南中指出，應(yīng)用伐昔洛韋治療生殖器皰疹的劑量為1次0.5 g，1日2次或1次1 g，1日1次[3]。我院鹽酸伐昔洛韋分散片的規(guī)格為0.3 g/片，故醫(yī)師開具的處方用法通常為1次0.6 g，1日2次，該用法超出藥品說明書的使用范圍，需要醫(yī)師再次簽名。杜絕不規(guī)范處方的發(fā)生需要醫(yī)師在開具處方時(shí)細(xì)心認(rèn)真，不要有缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

3.2.2 用藥不適宜處方：(1)適應(yīng)證不適宜。例如，孟魯司特鈉片的適應(yīng)證為哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，而處方中的診斷為“咳嗽”。孟魯司特鈉為高效的白三烯(leukotrienes，LT)受體拮抗劑，LT是導(dǎo)致哮喘的主要炎性介質(zhì)之一[4]，而孟魯司特鈉治療咳嗽的病因不明，故診斷為“咳嗽”而開具孟魯司特鈉視為不合理處方。(2)遴選藥品不適宜。例如，處方中的診斷為“發(fā)熱”，開具阿司匹林腸溶片，規(guī)格為100 mg，用法為1日1次，1次1片。阿司匹林是最早發(fā)現(xiàn)的乙酰水楊酸類藥物之一，藥理作用為解熱、鎮(zhèn)痛及抗凝等[5]，劑量為100 mg的阿司匹林主要具有抗凝作用，用于解熱鎮(zhèn)痛的劑量應(yīng)為500 mg，故診斷為“發(fā)熱”而開具規(guī)格為100 mg的阿司匹林片1日1次，1次1片應(yīng)視為不合理處方。目前并不常用阿司匹林退熱，可以選用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬對(duì)癥處理。(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜。例如，聚乙二醇干擾素α-2 a注射液(派羅欣)為長(zhǎng)效干擾素，用法應(yīng)為1周1次，皮下注射，不應(yīng)為肌內(nèi)注射。因?yàn)樵撍幤は伦⑸浜竽芫徛?，藥效可維持1周，如果采用肌內(nèi)注射，則會(huì)加快藥物的吸收，達(dá)不到預(yù)期的治療效果。發(fā)生上述問題的原因可能與醫(yī)師錄入處方時(shí)對(duì)藥物用法的選項(xiàng)選擇錯(cuò)誤，沒有認(rèn)真審核有關(guān)。(4)用法與用量不適宜。例如，診斷為“鼻竇炎”，開具阿奇霉素分散片，規(guī)格為0.25 g，用法為1日3次，1次0.25 g。阿奇霉素的正確用法應(yīng)為3 d療法或5 d療法，即1日1次，1次0.5 g(2片)，連續(xù)服用3 d；或者首日服用0.5 g(2片)，第2—5日1日1次，1次0.25 g(1片)。再如，心絞痛患者使用速效救心丸，用法應(yīng)為含服，以快速起效達(dá)到迅速緩解心絞痛的目的，而處方中出現(xiàn)口服的用法，若單純口服該類藥物會(huì)影響其吸收速度和生物利用度[6]。(5)聯(lián)合用藥不適宜。例如，頭孢克肟與阿莫西林聯(lián)合治療上呼吸道感染，兩者均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，作用機(jī)制相同，聯(lián)合用藥不能增加療效，反而會(huì)因競(jìng)爭(zhēng)作用靶位而降低抗菌療效。(6)重復(fù)用藥。例如，診斷為“發(fā)熱”，處方

同時(shí)開具了布洛芬緩釋膠囊和對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑。布洛芬緩釋膠囊屬于非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑屬于單純的解熱鎮(zhèn)痛類藥物，兩者藥理作用相似，聯(lián)合應(yīng)用屬于重復(fù)用藥，不能增加療效，反而會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)[7]。為避免用藥不適宜處方的發(fā)生，醫(yī)師應(yīng)熟練掌握藥物的分類、適應(yīng)證及用法與用量等，開具處方時(shí)應(yīng)細(xì)心認(rèn)真，藥師也應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)。

3.2.3 超常處方：(1)無適應(yīng)證用藥。例如，診斷為“上呼吸道感染”，處方開具頭孢呋辛酯片，規(guī)格為0.25 g/片，口服，1日2次，1次1片。90%的上呼吸道感染為病毒所致，只有極少數(shù)的患者為細(xì)菌感染，若無細(xì)菌感染指征，無需應(yīng)用抗菌藥物[8-9]。(2)無正當(dāng)理由超說明書用藥。例如，診斷為“結(jié)膜炎、巨細(xì)胞病毒感染”，需要散瞳，處方開具注射用更昔洛韋(50 mg)，用法為“沖洗”，而該藥說明書中的用法為靜脈滴注；某患者行膀胱鏡檢查，處方開具注射用鹽酸吡柔比星(10 mg)，用法為“沖洗”，而該藥說明書中的用法為動(dòng)脈、靜脈或膀胱內(nèi)注射，上述情況均屬于超說明書用藥。

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院門診處方還存在很多不合理的地方，還需不斷改進(jìn)：(1)改進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)的模式。應(yīng)加強(qiáng)審方中心的建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)功能，設(shè)置每種藥品的用法、用量、給藥途徑、給藥頻次及配伍禁忌等，對(duì)不合理處方給予預(yù)警提示，顯示相關(guān)的提醒及合理化的建議，保證交到患者手中的處方是合理的[10-11]。(2)加強(qiáng)處方的管理工作，完善處方點(diǎn)評(píng)制度。處方是醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行臨床用藥的重要依據(jù)，具有法律效力[12]。醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)開展處方點(diǎn)評(píng)工作，定期將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，及時(shí)通過院內(nèi)網(wǎng)站和醫(yī)院藥訊等渠道通報(bào)給醫(yī)師，同時(shí)將問題上報(bào)給相關(guān)職能部門，并與醫(yī)師的績(jī)效考核掛鉤[13]。(3)醫(yī)師和藥師都應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平；醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行定期培訓(xùn)，藥師與醫(yī)師之間也應(yīng)加強(qiáng)互相交流[14]，以保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。(4)臨床藥師深入臨床，定期將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，以保證臨床用藥的合理性。

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.

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