杜修橋，謝遠(yuǎn)祝，李興旺

(1.棗陽市第一人民醫(yī)院藥劑科，湖北 棗陽 441200；2.棗陽市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 棗陽 441200)

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[1-2]。然而，圍術(shù)期患者的緊張及焦慮等情緒會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)程及預(yù)后[3]。目前，國內(nèi)外關(guān)于椎間孔鏡手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的研究甚少。本研究探討了右美托咪定聯(lián)合鹽酸納布啡用于椎間孔鏡手術(shù)的麻醉效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年1月至2017年8月棗陽市第一人民醫(yī)院收治的擇期行椎間孔鏡手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者70例作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲者；嚴(yán)重藥物過敏史及藥物成癮史者；嚴(yán)重心血管疾病及其他臟器功能不全者；精神類疾病者；依從性差者；出血傾向及相關(guān)疾病者；圍術(shù)期出現(xiàn)與藥物無關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥及其他過敏反應(yīng)，影響研究結(jié)果者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組患者中，男性19例，女性16例；平均年齡(46.8±7.9)歲；平均體質(zhì)量(67.4±8.9) kg。對(duì)照組患者中，男性20例，女性15例；平均年齡(47.3±8.2)歲；平均體質(zhì)量(69.8±9.1) kg。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁食禁飲，入室前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，開放靜脈通道，常規(guī)行心電圖、血壓及血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧3～5 min，流量1～2 L/min，麻醉前給予乳酸林格氏液補(bǔ)液250 ml。觀察組患者手術(shù)開始前10 min靜脈滴注右美托咪定(規(guī)格：2 ml ∶200 μg)1 μg/kg和鹽酸納布啡(規(guī)格：2 ml∶20 mg)0.2 mg/kg，隨后以右美托咪定0.5 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵藥。對(duì)照組患者給予1%利多卡因(規(guī)格：5 ml∶0.1 g)+0.9%氯化鈉注射液稀釋10 ml后局部浸潤麻醉，術(shù)中疼痛追加3 ml。兩組患者圍術(shù)期血壓低(MAP<60 mm Hg)時(shí)給予去氧腎上腺素，心率<55次/min時(shí)給予阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者麻醉前(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、打磨小關(guān)節(jié)時(shí)(T2)、神經(jīng)松解時(shí)(T3)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2、呼吸頻率(RR)、視覺模擬評(píng)分及Ramsay評(píng)分的差異，并于術(shù)后2 h隨訪患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒；其中1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：0分，無痛；1～3分，輕微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛影響睡眠，需輔助其他口服鎮(zhèn)痛藥；7～10分，疼痛劇烈難忍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)水平比較

T0時(shí)，兩組患者HR、MAP、RR及SpO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3時(shí)，觀察組患者的HR、MAP明顯優(yōu)于對(duì)照組；T1、T2、T3及T4時(shí)， 觀察組患者的RR明顯優(yōu)于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)水平比較Tab 1 Comparison of various indices during operation

2.2 兩組患者術(shù)中VAS、Ramsay評(píng)分比較

T0時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3及T4時(shí)，觀察組患者的Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組；T2、T3時(shí)，觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中VAS、Ramsay評(píng)分比較分)Tab 2 Comparison of VAS and Ramsay scores during operation between two groups

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度比較

術(shù)后2 h隨訪，兩組患者均無明顯的心慌及呼吸抑制反應(yīng)；觀察組患者出現(xiàn)1例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.9%；對(duì)照組患者出現(xiàn)3例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.6%；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者滿意度為94.3%(33/35)，明顯高于對(duì)照組的77.1%(27/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的革新，臨床上對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療越來越趨向于微創(chuàng)療法，目前已取得良好的效果，而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為臨床治療腰椎相關(guān)疾病的重要手段[4-5]。傳統(tǒng)的椎間孔鏡手術(shù)是在局部麻醉下完成的，術(shù)中要求患者時(shí)刻保持清醒以便與其進(jìn)行信息溝通，保證神經(jīng)根和硬膜囊不受到損傷。但術(shù)中患者會(huì)因?yàn)殚L時(shí)間的俯臥位及鎮(zhèn)痛不全，感覺背部酸脹、疼痛，特別是打磨小關(guān)節(jié)和神經(jīng)松解時(shí)，疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致患者血壓、HR升高，交感神經(jīng)異常興奮。特別是對(duì)于高血壓病患者，緊張、焦慮的情緒易導(dǎo)致血壓的劇烈波動(dòng)，增加腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有的患者甚至?xí)驗(yàn)榫o張、焦慮情緒而抗拒手術(shù)，影響手術(shù)順利進(jìn)行和安全性。本研究中，對(duì)照組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)及患者的滿意度差證實(shí)了這一點(diǎn)。因此，椎間孔鏡手術(shù)中，保持鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜良好及維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定至關(guān)重要。

鹽酸納布啡為阿片類受體混合激動(dòng)阻斷劑，同時(shí)具有μ受體阻斷劑和κ受體激動(dòng)劑的活性[6]。其主要通過激活κ阿片受體發(fā)揮脊髓水平的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，且由于其μ受體阻斷劑的性質(zhì)，較少產(chǎn)生阿片受體介導(dǎo)的副作用，如呼吸抑制、瘙癢等[7]。研究結(jié)果顯示，10 mg鹽酸納布啡與同等劑量的嗎啡鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)，且具有“天花板效應(yīng)”，增大劑量并不會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)呼吸抑制作用[8]。另有報(bào)道指出，納布啡無血流動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)，可保護(hù)心功能不全及高血壓病患者的心肌，特別是對(duì)于急性心肌梗死患者有較好的鎮(zhèn)痛效果和安全性[9]。右美托咪定是新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要通過激活藍(lán)斑部位發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[10-11]。研究結(jié)果表明，右美托咪定與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用可明顯減少藥物的用量，二者具有協(xié)同效應(yīng)；右美托咪定還具有穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的作用，其最突出特點(diǎn)是易喚醒且無呼吸抑制作用[12-13]。高血壓病患者給予小劑量右美托咪定可降低血壓、HR，避免患者緊張、焦慮情緒，提高了圍術(shù)期舒適度[14]。

本研究結(jié)果顯示，T2、T3時(shí)，觀察組患者的HR、MAP明顯優(yōu)于對(duì)照組；T1、T2、T3及T4時(shí)，觀察組患者的RR明顯優(yōu)于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1、T2、T3及T4時(shí)，觀察組患者的Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組；T2、T3時(shí)，觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明鹽酸納布啡可有效抑制疼痛，且患者血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，可保證手術(shù)的順利進(jìn)行；右美托咪定的交感抑制活性發(fā)揮了重要作用，減少了圍術(shù)期高血壓病患者發(fā)生腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，納布啡最大的并發(fā)癥是鎮(zhèn)靜過度，但通過手術(shù)過程中密切監(jiān)測(cè)及術(shù)后及時(shí)隨訪，并未發(fā)現(xiàn)重大臨床問題，患者術(shù)后嗜睡與呼吸抑制沒有關(guān)聯(lián)[15-16]。而本研究中，兩組患者圍術(shù)期均無呼吸抑制導(dǎo)致SpO2下降的發(fā)生，表明鹽酸納布啡雖然是阿片類藥物，但由于其μ受體阻斷劑的性質(zhì)，其對(duì)呼吸的抑制作用相對(duì)減輕。術(shù)后2 h隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組1例患者發(fā)生惡心嘔吐，給予止吐藥處理后好轉(zhuǎn)，可見納布啡對(duì)內(nèi)臟平滑肌作用比較弱，對(duì)腸道蠕動(dòng)和膽道影響不大，惡心嘔吐相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合鹽酸納布啡用于椎間孔鏡手術(shù)，能夠提供良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，并且不影響醫(yī)患之間的溝通，保證手術(shù)順利完成。

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