陳艷俏，張成英，陳少軍，程 偉

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，北京 101400)

心臟神經(jīng)官能癥(cardiac neurosis，CN)是由于神經(jīng)功能失調(diào)而引起的心臟血管功能紊亂綜合征，是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，屬于心血管內(nèi)科臨床常見病之一。隨著社會的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快，CN的發(fā)病率呈升高趨勢，CN患者數(shù)約占心血管病患者數(shù)的10%[1]。CN多發(fā)生于青中年女性，尤其是更年期女性，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)心悸、胸悶、憋氣、胸痛及背痛等心血管癥狀，多伴有全身性癥狀，如頭暈、頭痛、氣短、乏力、失眠、心煩、心急、緊張及多汗等。患者自覺癥狀明顯，多次于急診或心血管病科室就診，行相關(guān)檢查未見明顯異常，經(jīng)常未被重視。但此病伴隨癥狀較多，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至影響工作、家庭生活等。目前，現(xiàn)代醫(yī)學多采用抗焦慮抑郁、給予β受體阻斷劑及谷維素等藥物對癥治療CN，臨床療效不甚滿意[2]。中醫(yī)根據(jù)患者個體差異辨證施治，整體調(diào)節(jié)，往往能取得良好的效果。本研究采用升陷湯合桂枝茯苓丸加減治療中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證的CN患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，選取2015年7月至2017年6月于北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科門診就診的中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證的CN患者80例。西醫(yī)診斷標準：參照《實用內(nèi)科學》(14版)[3]中CN診斷標準；中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內(nèi)科學》(7版)[4]中氣虛血瘀證的辨證標準。納入標準：符合CN診斷標準，且行心電圖、心臟彩超、動態(tài)心電圖及甲狀腺功能檢查排除器質(zhì)性心臟??；中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證；年齡20～70歲；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并冠心病、心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、心肌病、心肌炎、急慢性心功能不全及其他器質(zhì)性心臟疾病者；合并甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、嗜鉻細胞瘤及糖尿病等內(nèi)分泌代謝性疾病者；合并嚴重的肝、腎、腦及造血系統(tǒng)等功能不全者；不能堅持服藥者；精神病者；近1個月內(nèi)參加其他臨床試驗者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者中，男性15例，女性25例；年齡20～65歲，平均(48.62±17.52)歲；病程1個月至5年，平均3.5年。對照組患者中，男性13例，女性27例；年齡22～64歲，平均(50.26±13.91)歲；病程2個月至4.5年，平均3.2年。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

對兩組患者進行CN相關(guān)的知識宣教和心理疏導。在此基礎(chǔ)，觀察組患者給予升陷湯合桂枝茯苓丸加減治療：中藥組成為生黃芪30 g、知母12 g、柴胡15 g、升麻6 g、桂枝10 g、茯苓15 g、赤芍15 g及丹皮15 g；CN患者一般伴隨癥狀較多，中醫(yī)辨證兼有內(nèi)熱者加淡豆豉、梔子清熱除煩，瘀血象明顯者可加三七活血，肝血虛者加酸棗仁、合歡花，氣滯者加玫瑰花、郁金，氣虛重者加黨參、黃芪可加量，脾虛者加山藥、白術(shù)健脾和胃；為中藥免煎顆粒，水沖服，1日1劑。對照組患者中，心率≥70次/min者口服酒石酸美托洛爾片(規(guī)格：25 mg×20片)1次6.25～25 mg，1日2次，谷維素片(規(guī)格：10 mg×100片)20 mg，1日3次；心率<70次/min者口服谷維素片(規(guī)格同上)1次20 mg，1日3次。2組患者的療程均為4周。

1.3 觀察指標

分別于患者治療前后行血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)及便常規(guī)檢查，定期復查心電圖，觀察癥狀改善情況。采用Zung氏抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估兩組患者治療前后抑郁和焦慮程度。SDS的臨界值為53分，即標準分≥53分表示存在抑郁癥狀，得分越高，表明患者抑郁傾向越明顯；53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；>72分為重度抑郁。SAS的臨界值為50分，即標準分≥50分表示存在焦慮癥狀，得分越高，表明患者焦慮癥狀越明顯；50～60分為輕度焦慮；61～70分者為中度焦慮；>70分為重度焦慮。

1.4 療效評定標準

比較兩組患者的中醫(yī)臨床療效，參照《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》[5]的療效標準，制訂中醫(yī)癥狀積分表，于治療前后進行癥狀積分評定。療效指數(shù)(%)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。顯效：臨床癥狀明顯改善或全部消失，療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥50%而<70%；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重，療效指數(shù)<50%?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較

治療前，兩組患者SAS、SDS評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的SAS、SDS評分均較治療前明顯降低，且觀察組患者降低幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1 。

表1 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較分)Tab 1 Comparison of SAS and SDS scores between two groups before and after points)

2.2 兩組患者中醫(yī)臨床療效比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)臨床療效比較[例(%)]Tab 2 Comparison of TCM efficacy between two groups[cases(%)]

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者治療前后的血、尿、便常規(guī)及肝腎功能等指標的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者均未發(fā)生嚴重不良反應。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，CN是由于焦慮、緊張、情緒激動及精神創(chuàng)傷等因素的作用，自主神經(jīng)功能受損，使交感神經(jīng)張力過高或副交感神經(jīng)張力降低，出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的紊亂及焦慮、失眠等心理癥狀[6]。目前，CN的發(fā)病機制尚無定論，多認為與遺傳、精神、胰島素抵抗及神經(jīng)遞質(zhì)等多因素有關(guān)[7]，常因情緒過激、精神受創(chuàng)及過度勞累等引發(fā)或加重[8-10]，治療以藥物為主。常規(guī)治療CN的西藥中，酒石酸美托洛爾為選擇性β1受體阻斷劑，對心臟有較大的選擇性，可抑制交感神經(jīng)的興奮性，減慢心率[11]。谷維素主要可改善植物神經(jīng)功能失調(diào)，改善內(nèi)分泌平衡障礙及精神神經(jīng)失調(diào)，因此對神經(jīng)衰弱癥有一定的調(diào)節(jié)作用，同時能穩(wěn)定情緒、減輕焦慮及緊張狀態(tài)，改善睡眠[12]。常規(guī)的西藥治療能在一定程度上改善患者的某些癥狀，但總體治療效果遠遠不能讓患者滿意，且患者很難堅持服藥。

CN屬中醫(yī)“心悸”“胸痹”“郁證”及“不寐”等范疇?！鹅`樞·口問》言：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。《類經(jīng)》言：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應”。多數(shù)醫(yī)者認為，該病病位在心，與肝、脾及腎等三臟關(guān)系密切[13-15]。該病的發(fā)生，多因平素體虛，或病后失養(yǎng)，或憂思勞倦，或緊張抑郁，導致肝失疏泄、脾失健運、心神失常，臟腑陰陽氣血失調(diào)，日久臟腑功能紊亂所致[16]。金永梅等[17]分析中醫(yī)藥治療CN的文獻，認為該病的病因病機為“本虛標實”，本虛者當為陰陽氣血不足，標實者為痰飲、氣滯及血瘀等，認為CN的中醫(yī)治療以補虛、安神為主，兼活血化瘀、利濕化痰等，中醫(yī)藥治療CN具有良好的效果。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“心主血脈”、“心者，君主之官，神明出焉”。大病久病以后，陽氣虛弱，不能溫通心脈，推血運行，或多思傷脾，氣血生化不足，勞心則暗耗營血，致氣血失和；血行不暢，瘀血阻滯心脈，則出現(xiàn)胸背痛；心失所養(yǎng)，則心悸；心神失養(yǎng)，則失眠、心煩等。氣虛血瘀證為CN患者中的臨床常見證型。升陷湯出自張錫純之《醫(yī)學衷中參西錄》，是治療大氣下陷證之代表方，方中以黃芪為主藥，黃芪既善補氣又善升氣，唯其性稍熱，故以知母之涼潤制黃芪之溫性，黃芪配知母，有寒熱并投、動靜結(jié)合、升中寓降、陽升陰應之效；更有柴胡、桔梗及升麻合力升提胸中大氣，張氏謂“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左升，升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升，桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向?qū)б?。臨床上，升陷湯可治療多種大氣下陷所致疾病，均能取得較好的療效[18]。朱潔等[19]動物實驗研究結(jié)果顯示，升陷湯能改善重癥肌無力模型大鼠的癥狀，其機制與抑制乙酰膽堿抗體受體的合成或促進其降解有關(guān)。桂枝茯苓丸出自張仲景的《金匱要略·婦人妊娠病脈證病治》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥及桃仁等5味中藥組成，方中桂枝溫通血脈、平?jīng)_降逆，茯苓健脾滲濕、利水寧心，桃仁活血祛瘀，丹皮、芍藥既可活血散瘀，又能涼血清熱，全方寒溫并用，則無耗傷陰血之弊，被稱為女性癥病第一方，近現(xiàn)代經(jīng)方醫(yī)家稱其為經(jīng)典的活血化瘀方。桂枝茯苓丸原治女性素有癥病，瘀留胞宮，妊娠胎動不安，漏下不止者，其在現(xiàn)代臨床應用早已超出了原有的治療范圍，可用于治療多系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，桂枝茯苓丸具有調(diào)節(jié)血壓、抗炎、增強免疫功能、優(yōu)化內(nèi)分泌系統(tǒng)及抗腫瘤等多重功效，但仍有待于進一步挖掘[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的SAS、SDS評分均較治療前明顯降低，且觀察組患者降低幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應。

綜上所述，升陷湯合桂枝茯苓丸加減可有效緩解氣虛血瘀證CN患者的焦慮、抑郁程度，明顯改善患者的中醫(yī)癥狀，且安全性高。

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