周 科，潘俊峰，龍斌斌，侯 杰

(十堰市太和醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院普三科，湖北 十堰 442000)

血管閉塞性脈管炎(thromboangitis obliterans，TAO)是發(fā)生在靜脈、中小動(dòng)脈等的非硬化性、階段性炎癥，可導(dǎo)致血管腔內(nèi)血栓形成。目前，該病的發(fā)病人群多為中青年男性，主要與吸煙有關(guān)，吸煙程度越嚴(yán)重，發(fā)病率越高[1]。TAO的發(fā)病原因是血管壁階段性炎癥，導(dǎo)致管腔內(nèi)血管阻塞，一般采用藥物治療，但療效較差[2-3]。本研究探討了四妙勇安湯治療血栓閉塞性脈管炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2012年8月至2017年11月十堰市太和醫(yī)院收治的血栓閉塞性脈管炎患者100例作為研究對(duì)象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照1995年修訂的《血栓閉塞性脈管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，(1)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查都顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞和狹窄；(2)患者有吸煙史，或曾經(jīng)有過寒凍情況；(3)有游走性淺靜脈炎癥；(4)多為男性，女性較少；(5)患病時(shí)間、治療時(shí)間長(zhǎng)，治療過程中會(huì)出現(xiàn)四肢疼痛、麻木或發(fā)涼情況，患者的皮膚也出現(xiàn)變化，一般都是潮紅、蒼白、青紫或紫紅，后期會(huì)出現(xiàn)潰瘍和靜息痛，嚴(yán)重者動(dòng)脈搏動(dòng)情況減輕，或是搏動(dòng)情況消失；(6)排除閉塞性動(dòng)脈癥，或曾經(jīng)有過雷諾綜合征和大動(dòng)脈炎癥的患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)周圍血管病學(xué)》中對(duì)于血管閉塞性脈管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，熱毒型血管閉塞性脈管炎表現(xiàn)為疼痛難忍、局部脹痛、膚色不好及膿液較多，嚴(yán)重者伴隨惡寒發(fā)熱，還有患者帶有舌頭發(fā)黃。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)周圍血管病學(xué)》和西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,6]；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重藥物過敏者；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)治療方案不合作者；精神病患者；患有原發(fā)性疾病如肝、腎疾病，或系統(tǒng)疾病者[7]。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組患者中，男性23例，女性27例；年齡22～63歲，平均(37.63±8.24)歲；病程1～5年，平均(3.43±9.24)年。對(duì)照組患者中，男性27例，女性23例；年齡20～60歲，平均(38.14±10.24)歲；病程1～5年，平均(3.43±9.24)年。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予己酮可可堿緩釋片(規(guī)格：0.4 g)，1次1片，口服，1日1次；注射用前列地爾(規(guī)格：20 μg)，1日100～200 μg，溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注；血栓通注射液[規(guī)格：2 ml ∶70 mg(三七總皂苷)]，1次2～5 ml，靜脈注射，以0.9%氯化鈉注射液20～40 ml稀釋后使用，1日1～2次。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用四妙勇安方，即金銀花90 g、玄參90 g、當(dāng)歸30 g、丹皮10 g、甘草10 g、紅花10 g、牛膝15 g及雞血藤30 g，水煎服，1日1劑，分成早晚2次服用。兩組患者的治療時(shí)間均為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行分離，測(cè)定白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血栓素B2(TXB2)水平；比較兩組患者臨床療效、血脂水平的差異。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：紅腫痛苦感覺徹底消失；顯效：局部皮膚腫脹情況明顯消失，但仍有部分皮膚色深、輕壓痛；有效：局部皮膚中度腫脹，皮膚色澤仍深；無(wú)效：癥狀和體征沒有任何變化?？傆行?(治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

治療前，兩組患者血清IL-6、CRP及TXB2水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者上述指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平比較Tab 2 Comparison of changes of inflammatory factor levels between two groups before and after

2.3 兩組患者治療前后血脂水平比較

治療前，兩組患者HDL-C、LDL-C及TC水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者HDL-C水平明顯高于對(duì)照組，LDL-C、TC水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較Tab 3 Comparison of blood lipid levels before and after

3 討論

3.1 血栓閉塞性脈管炎的中醫(yī)學(xué)概述

血管閉塞性脈管炎主要侵犯四肢血管，周圍的血管也會(huì)隨之發(fā)生病變，具有慢性、復(fù)發(fā)性和惡化性等特點(diǎn)，癥狀是血管四肢出現(xiàn)間歇性疼痛、冰涼及麻木等。該病一般發(fā)生于20～40歲男性，屬于肢體動(dòng)脈閉塞性疾病，近年來(lái)患病人數(shù)逐漸減少。目前，該病的病理機(jī)制和治療方案仍不明確，且治療后療效較差，會(huì)反復(fù)發(fā)作，臨床上多采用抗凝、抗炎和降纖治療該病[6,8-9]。藥物雖然可以緩解癥狀，但不能從根本上消除病因，且治療后還會(huì)出現(xiàn)副作用，不能長(zhǎng)期服藥；手術(shù)治療的療效較好，但一段時(shí)間后會(huì)再次出現(xiàn)閉塞情況，因此，上述方案均非最佳治療方案。中醫(yī)學(xué)把TAO納入“脫疽”“脫癰”范疇，認(rèn)為其病因是氣血虧虛、陰陽(yáng)不協(xié)調(diào)，因此，治療時(shí)要從清熱解毒、活血化瘀著手?！懊摪b”首先出現(xiàn)在人的手指和腳趾，癥狀先癢，癢完之后就會(huì)疼，指甲顯示黑色，時(shí)間久了慢慢會(huì)潰敗，全部脫落，外部治療可貼甘草碾成的細(xì)粉，并配麻油，可配合“金銀花三兩、當(dāng)歸二兩、甘草一兩及玄參三兩”，水煎后內(nèi)服。

3.2 四妙勇安湯的功效

現(xiàn)代研究結(jié)果表明，四妙勇安湯可清熱解毒、止痛去火，有效改善血管閉塞性脈管炎引起的各種癥狀[10-14]。四妙勇安湯方中金銀花味甘，藥性寒冷，能夠?qū)Ψ巍⑿募拔赴l(fā)揮作用，具有清熱解毒之效；玄參甘甜，性寒，也具有清熱涼血、解毒散結(jié)的功效；甘草能緩解疼痛、補(bǔ)氣益腎及調(diào)和諸藥；當(dāng)歸可補(bǔ)氣活血、去瘀生新[15-16]。

3.2.1 抗炎作用：四妙勇安湯可降低血液中的CRP含量，同時(shí)還可阻止炎癥和血管性疾病。有研究認(rèn)為，金銀花與當(dāng)歸同服，可降低大鼠血清中CRP和腫瘤壞死因子α水平，降低動(dòng)脈壁受到炎癥細(xì)胞感染的概率，保護(hù)血管壁，可阻止早期動(dòng)脈腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。金銀花與甘草同服可用于皮炎的治療。當(dāng)歸與甘草同用對(duì)于血虛寒凝所致皮炎有特殊的療效。四妙勇安湯可緩解大鼠耳廓腫脹程度及腹腔毛細(xì)血管通透性的降低，表明其可抑制早期炎癥，還可降低大鼠前列腺素E2含量。因此，四妙勇安湯可阻止炎性因子入侵血管。

3.2.2 抗氧化作用：有研究結(jié)果顯示，四妙勇安湯可抑制LDL過氧化，可預(yù)防血管出現(xiàn)脂質(zhì)、斑塊。

3.2.3 促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖作用：四妙勇安湯可激活細(xì)胞外因子，結(jié)合細(xì)胞表面上的載體，促進(jìn)細(xì)胞分裂信號(hào)的傳遞，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。而新生的血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)修復(fù)損傷的血管有著重要的作用。

3.2.4 保護(hù)肝臟的作用：四妙勇安湯可保護(hù)被CC14損傷的肝臟，同時(shí)直接作用于血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，使其含量減少。但體外實(shí)驗(yàn)中，四妙勇安湯未對(duì)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶活性起到直接性的作用，表明保肝作用與血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶形成途徑有很大關(guān)系。

3.3 四妙勇安湯在臨床中的應(yīng)用

3.3.1 傳統(tǒng)應(yīng)用：用于脫疽的治療。在中醫(yī)學(xué)上，筋脈受到了寒濕或火毒的侵染，令部分氣血不暢，阻礙氣血運(yùn)行，病情加重，最終出現(xiàn)脫疽。根據(jù)《靈樞·癰疽篇》，該病發(fā)病在足指，表現(xiàn)出來(lái)的癥狀如為赤黑色，為晚期，不能治愈；而不出現(xiàn)赤黑色，表明還有救，應(yīng)立即處理，否則會(huì)致死?！渡襻t(yī)秘傳》采用“金銀花三兩，元參三兩，當(dāng)歸二兩，甘草一兩”，共同熬湯服用；《驗(yàn)方新編·卷二》稱，連續(xù)服用該制劑10劑，即可治愈脫疽。

3.3.2 現(xiàn)代臨床應(yīng)用：該湯劑可抑制炎性因子浸潤(rùn)血管、血管中脂質(zhì)過氧化及斑塊的形成。在臨床上，其對(duì)血栓性脈管炎等疾病效果較好。研究結(jié)果顯示，服用該湯劑7 d，創(chuàng)面出現(xiàn)的分泌物變稀??；第14日，肉芽組織開始生長(zhǎng)；第21日，肉芽組織生長(zhǎng)很快，出現(xiàn)鮮紅色；第28日，上皮組織開始生長(zhǎng)，潰瘍的傷口開始愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者的血清IL-6、CRP及TXB2水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者HDL-C水平明顯高于對(duì)照組，LDL-C、TC水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，四妙勇安湯治療血栓閉塞性脈管炎的療效顯著，可改善患者血清炎性因子及血脂水平。

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