董天鑫，趙 磊，李 艷，王文東，曹雪峰，劉玉伶，段鳳梅，連相堯

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院腫瘤中心，北京 100050； 3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，河北 承德 067000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是圍術(shù)期患者特定記憶力和智力等受損而表現(xiàn)出的一種精神功能障礙。POCD的發(fā)生除與患者年齡、疼痛有關(guān)外，還與麻醉藥的應(yīng)用和選擇及術(shù)中低血壓有關(guān)[1]。氟比洛芬酯(flurbiprofen axetil，F(xiàn)A)是一種以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非選擇性的非甾體鎮(zhèn)痛藥，通過抑制環(huán)氧酶發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。研究結(jié)果表明，F(xiàn)A可降低顱腦手術(shù)患者血漿C反應(yīng)蛋白水平，減輕顱腦術(shù)后炎癥反應(yīng)程度，有一定的腦保護(hù)作用[2]。本研究擬評價FA用于老年宮頸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年4月至2016年4月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于全身麻醉下行開腹宮頸癌根治術(shù)的老年女性患者60例，年齡≥65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesio-logists，ASA)分級Ⅱ或Ⅰ級；小學(xué)以上文化程度；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有非甾體抗炎藥過敏史或應(yīng)用禁忌證者；有嚴(yán)重肝腎功能障礙、心血管疾病及合并感染或消化道潰瘍等疾病者；有精神、言語障礙，免疫缺陷等疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛組(FA組)和芬太尼鎮(zhèn)痛組(F組)，每組30例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級、手術(shù)時間及基礎(chǔ)疾病等基線資料的均衡性較高，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：兩組患者常規(guī)禁食水8 h以上，均無術(shù)前用藥。給予持續(xù)低流量氧氣吸入，采用全靜脈麻醉，進(jìn)入手術(shù)室后開始靜脈給予鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg。麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管插管后接呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使潮氣量達(dá)到6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，呼氣末二氧化碳值控制在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，腦電雙頻指數(shù)維持在40～60之間。術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵，帶氣管插管轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法：兩組患者在拔管后隨即連接自控鎮(zhèn)痛泵。FA組患者給予氟比洛芬酯2.5 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液200 ml，F(xiàn)組患者給予舒芬太尼2.5 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液200 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用視覺模擬評分法(visual analog score，VAS)，于術(shù)前24 h和術(shù)后12、24及48 h對兩組患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評分。在這個系統(tǒng)中，患者的疼痛程度評分為0～10分，其中0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛。(2)采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)，于術(shù)前1 d和術(shù)后3、5及7 d對兩組患者進(jìn)行評分，通過詢問患者一系列問題，包括短期記憶，時間地點(diǎn)的定向力、計(jì)算力、注意力、語言即刻回憶和復(fù)制圖形能力等內(nèi)容來評定認(rèn)知能力，總分30分；術(shù)后評分比術(shù)前減少>2分即可診斷為POCD，于術(shù)后3、5及7 d，觀察兩組患者POCD發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點(diǎn)VAS評分比較

術(shù)前24 h，兩組患者VAS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者均取得了比較滿意的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后12、24及48 h，F(xiàn)A組患者的VAS評分明顯低于F組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點(diǎn)VAS評分比較分)Tab 2 Comparison of VAS at different time-points between

2.2 兩組患者各時間點(diǎn)MMSE評分及POCD發(fā)生情況比較

術(shù)前1 d，兩組患者M(jìn)MSE評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者的MMSE評分均較術(shù)前下降，術(shù)后3 d，F(xiàn)A組患者的MMSE評分明顯高于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在術(shù)后7 d基本恢復(fù)，見表3。術(shù)后3 d，F(xiàn)A組患者的POCD發(fā)生率明顯低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后5 d，F(xiàn)A組患者的POCD發(fā)生率低于F組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在術(shù)后7 d基本恢復(fù)，見表4。

3 討論

POCD是指在患者在手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為抽象思維、記憶力和定向力受損，認(rèn)知、社交能力及技巧的減退[3-4]。年齡及疼痛是POCD的主要危險(xiǎn)因素，POCD更多見于老年患者，發(fā)生POCD的老年患者發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)為正常老年人的10倍[5-6]。POCD可導(dǎo)致手術(shù)康復(fù)期延長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高。同時，術(shù)后疼痛的應(yīng)激狀態(tài)，使得去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺等活性物質(zhì)釋放，加重了患者意識水平和認(rèn)知功能的損害程度，更易發(fā)生POCD[7-8]。而聯(lián)合應(yīng)用氟比洛芬酯與舒芬太尼，既可抑制環(huán)氧酶生成，減少前列腺素的生成，又可作用于中樞系統(tǒng)中的阿片受體，達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效果[9]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)也是雌激素的靶器官之一，在海馬等與記憶和學(xué)習(xí)相關(guān)的區(qū)域中存在大量雌激素受體，雌激素可以保護(hù)認(rèn)知功能，絕經(jīng)后女性雌激素水平降低使膽堿能神經(jīng)元的存活率降低，故老年婦女更易出現(xiàn)POCD；同時，老年患者對術(shù)后疼痛的耐受性差，也容易誘發(fā)POCD。因此，綜合各方面因素考慮，針對老年女性患者，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[10]。

表3 兩組患者各時間點(diǎn)MMSE評分比較分)Tab 3 Comparison of MMSE scores at different time-points

表4 兩組患者各時間點(diǎn)POCD發(fā)生情況比較[cases(%)]Tab 4 Comparison of incidence of POCD at different time-points between two groups[cases(%)]

本研究結(jié)果表明，與舒芬太尼單藥比較，氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛降低了術(shù)后的VAS評分，可能的機(jī)制是后者可更好地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的超敏化。但僅在術(shù)后3 d的POCD發(fā)生率明顯低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各時間點(diǎn)兩組患者POCD發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這種差異雖然不顯著，但也表明氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)認(rèn)知功能，而術(shù)后早期認(rèn)知功能恢復(fù)的輕微改善可能會縮短住院時間和減少總醫(yī)療費(fèi)用。本研究采用術(shù)后短時間內(nèi)觀察POCD發(fā)生率，早期時間段觀察的一個優(yōu)點(diǎn)是可降低患者的失訪率[11]。與F組比較，F(xiàn)A組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS評分均較低，提示氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛可以減輕老年患者的術(shù)后疼痛，這可能是在FA組患者POCD發(fā)生率略低的原因之一。MMSE評分系統(tǒng)是評估術(shù)后認(rèn)知功能的有效方法，主要側(cè)重于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的認(rèn)知方面，排除了意識和情緒異常等因素的干擾，特別適合于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評價[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，F(xiàn)A組患者的POCD發(fā)生率明顯低于對照組，與兩組患者M(jìn)MSE評分的差異一致。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛可以有效減輕老年宮頸癌患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后早期認(rèn)知功能的恢復(fù)，其具體機(jī)制還需進(jìn)一步探討。本研究尚存在不足之處，如未能觀察更大樣本量及對術(shù)后更長時間進(jìn)行認(rèn)知功能調(diào)查隨訪。

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