李瑞珍 張月榮

摘 要：目的 探討完全緩解的急性白血病患者腦脊液檢出白血病細胞的檢驗分析。方法 回顧性分析我院2010年8月～2016年8月共38例完全緩解的急性白血病患者，而腦脊液常規(guī)檢驗和FCM檢驗中卻發(fā)現(xiàn)白血病細胞的臨床特點及實驗室資料，對其結果進行總結。結果 38例急性白血病化療患者在腦脊液常規(guī)檢測和FCM中，發(fā)現(xiàn)白血病細胞侵犯中樞神經系統(tǒng)而確診為中樞神經系統(tǒng)白血病（CNSL）。結論 處于緩解期的急性白血病患者，即使沒有白血病細胞腦部浸潤的癥狀，治療前也應做腰穿行腦脊液細胞學常規(guī)檢查，有利于腦膜白血病的早期發(fā)現(xiàn)，在急性白血病患者中應引起重視。

關鍵詞：完全緩解；急性白血??；腦脊液檢出白血病細胞；中樞神經系統(tǒng)白血病

中圖分類號：R733.71 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.051

文章編號：1006-1959（2018）06-0146-03

Detection and Analysis of Leukemic Cells in Cerebrospinal Fluid for Complete Remission of Acute Leukemia

LI Rui-zhen，ZHANG Yue-rong

（Department of Laboratory，Dujiangyan People's Hospital，Dujiangyan 611830，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the detection and analysis of leukemic cells in cerebrospinal fluid（CSF）of patients with complete remission of acute leukemia.Methods 38 patients with complete remission of acute leukemia from August 2010 to August 2016 were retrospectively analyzed.The clinical characteristics and laboratory data of leukemic cells were found in routine cerebrospinal fluid test and FCM test，and the results were summarized.Results In 38 cases of acute leukemia，in the routine detection of cerebrospinal fluid and FCM，leukemia cells were found to invade the central nervous system and diagnosed as central nervous system leukemia（CNSL）. Conclusion In patients with acute leukemia in remission，even if there are no symptoms of brain infiltration of leukemic cells，routine examination of cerebrospinal fluid cytology should be performed before treatment to facilitate early detection of meningeal leukemia. Attention should be paid to acute leukemia patients.

Key words：Complete remission；Acute leukemia；Cerebrospinal fluid detection of leukemic cells；Central nervous system leukemia

白血?。╨eukemia）是造血干細胞克隆性疾病，是一組高度異質性的惡性血液病，其特點為白血病細胞異常增生，分化成熟障礙，并伴有凋亡減少。細胞成熟障礙可阻滯在不同階段，阻滯發(fā)生在較早階段稱為急性白血病，阻滯發(fā)生在較晚階段稱為慢性白血病[1]。中樞神經系統(tǒng)白血病（central nervous system leukemia，CNSL）可見于白血病病程的任何階段，但多發(fā)生在白血病化療后緩解期或復發(fā)病例[2]。臨床主要表現(xiàn)為頭暈，惡心，嘔吐，視乳頭水腫，視力障礙，抽搐，昏迷，偏癱及腦膜刺激癥狀[3]?，F(xiàn)將本院2010年8月～2016年8月共38例緩解期的急性白血病發(fā)生CNSL患者資料進行回顧性分析，了解其原因，以提高臨床及實驗室檢驗的診斷正確率。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究資料為都江堰市人民醫(yī)院自2010年8月～2016年8月經骨髓細胞形態(tài)學檢驗和流式細胞術或免疫學分型檢查等而診斷為急性白血病患者共263例，其中經外院確診而來本院進一步治療或化療患者為89例（33.84%），經本院確診而繼續(xù)在本院治療或化療患者為174例（66.16%）。263例患者經一次或數(shù)次化療后均經血常規(guī)和骨髓形態(tài)學檢驗而達到完全緩解骨髓象，現(xiàn)來院做進一步治療，在治療或化療前做腰穿及鞘內注射等檢查腦脊液常規(guī)時，在腦脊液離心涂片鏡檢過程中，發(fā)現(xiàn)38例標本檢出白血病細胞（14.45%），其中男22例，女16例，年齡2～68歲，平均年齡（38.51±2.63）歲，病程從確診急性白血病為1周～60個月，平均病程（21.32±1.80）個月。其中12例為急性淋巴細胞白血?。˙-ALL），2例為急性淋巴細胞白血?。═-ALL），2例為急性未分化型粒細胞白血病（M1），7例為急性粒細胞白血病部分分化型（M2），6例為急性早幼粒細胞白血?。∕3），4例為急性粒單白血?。∕4），3例為急性單核細胞白血?。∕5）。9例經4次化療血象和骨髓象達完全緩解。17例經3次化療血象和骨髓象達完全緩解，9例經2次化療血象和骨髓象達完全緩解，3例經1次化療血象和骨髓象達完全緩解。診斷標準和完全緩解診斷標準參照《血液病診斷及療效標準》有關規(guī)定[4]。

1.2實驗室檢查

1.2.1外周血象 38例患者中，血紅蛋白（HGB）為105～132 g/L，平均（115.8±2.8）g/L。白細胞（WBC）為（4.8～8.9）×109/L，平均（6.8±2.1）×109/L。血小板（PLT）為（100～280）×109/L，平均（178±78）×109/L。均未查見有核紅細胞及白血病細胞。

1.2.2骨髓象檢驗 ①增生程度：骨髓增生明顯活躍者7例（18.42%），骨髓增生活躍者31例（81.58%）。②粒細胞系統(tǒng)：增生活躍34例（89.47%），增生明顯活躍4例（10.53%）。粒系各階段比例大致正常者36例（94.74%），2例（5.26%）可見桿狀核粒細胞比例略升高，輕度核左移。粒系各階段形態(tài)大致正常者14例（36.84%），4例（10.53%）B-ALL偶見原幼淋巴細胞核型不規(guī)則，扭曲，折疊明顯，胞體輕度大小不均，但原幼淋巴細胞比例小于2%。2例急性粒單白血?。∕4）部分原幼細胞體積變大，形態(tài)變化多樣，胞核較大，居中或偏于一側，染色質變細致疏松或變粗糙，分布不均，但原始細胞比例小于5%。8例（21.05%）出現(xiàn)部分細胞退行性變，10例（26.32%）細胞漿中偶見中毒顆粒和空泡。③紅細胞系統(tǒng)：增生活躍31例（81.58%），增生明顯活躍7例（18.42%）。各階段幼紅及成熟細胞形態(tài)大致正常。④巨核細胞系統(tǒng)：巨核細胞增生正常者28例（73.68%），各階段巨核細胞均可見，其中9例聚集或散在血小板大小不均，19例血小板形態(tài)未見明顯異常。3例巨核細胞（7.89%）增生略減低，產板巨基本正常，血小板體積大小及數(shù)量未見異常。7例（18.42%）巨核細胞明顯增多，其中裸巨增多明顯，其它階段增生基本正常，但血小板明顯大小不一。

1.2.3腦脊液檢驗 ①腦脊液生化：38例患者中，腺苷酸脫氨酶（ADA）為5～28.00 U/L，平均（13.5±8.5）U/L。乳酸脫氫酶（LDH）為89～345 U/L，平均（151±72）U/L。總蛋白932～4235 mg/L，平均（1653±721）mg/L。糖（GLU）為1.1～3.5 mmol/L，平均（2.3±1.2）mmol/L。氯化物（CL-）為78～122 mmol/L，平均（100±22）mmol/L。②腦脊液常規(guī)：外觀15例無色微濁，1例無色透明，13例無色混濁，3例紅色混濁，6例淡黃色微濁。計數(shù)WBC（0.1～3.60）×109/L，平均（1.85±1.75）×109/L。RBC（0.02～3.36）×1012/L，平均（1.46±1.35）×1012/L。李凡他試驗11例（+++），15例（++），8例（+），4例（-）。③腦脊液涂片鏡檢：將腦脊液離心后，取0.5 ml用玻片離心沉淀儀制片后經瑞-吉染色后鏡檢分類，最大限度地獲取全部細胞，并保持細胞完整性，腦脊液中找到白血病細胞是臨床診斷CNSL重要手段[5]。在8例B-ALL患者中，均發(fā)現(xiàn)原幼淋巴細胞，原幼淋巴細胞多少不一，部分細胞體積明顯增大，胞漿量或多或少。5例核型不規(guī)則，染色質變細致或變粗糙，細胞可見核仁，3例核型較規(guī)則，染色質變細致，未見核仁。在1例T-ALL患者中，偶見原幼淋巴細胞，細胞體積明顯增大，胞漿量明顯增多，核型極不規(guī)則，呈花瓣型。在1例M1患者腦脊液中，發(fā)現(xiàn)部分原始粒細胞（Ⅰ型），染色質較細致，分布均勻，核圓形或不規(guī)則，核仁清晰可見，1～2個不等，胞漿量多少不等，呈淺藍色。在3例急性白血病部分分化型（M2）標本中，可見大部分原粒細胞胞體和核形均不規(guī)則，染色質細致，部分漿內偶見Auer小體。在4例顆粒異常的急性早幼粒細胞白血病（M3）患者中，發(fā)現(xiàn)較多異常早幼粒細胞，部分細胞大小不等，胞體及胞核均不規(guī)則，核多偏位，扭曲，折疊等，核仁易見，Auer小體易見。在3例急性粒單白血?。∕4）標本中，可見大部分原幼單核細胞，該部分細胞體積變大，形態(tài)變化多樣，胞核較大，居中或偏于一側，呈腎形或不規(guī)則形，核仁清晰可見，1～3個不等，核染色質細致疏松，胞漿量相對較多，可見偽足突出，邊緣清晰，胞漿呈灰色或灰藍色。部分原始粒細胞（Ⅰ+Ⅱ）染色質較粗糙，分布不均勻，核圓形或不規(guī)則，核仁清晰可見，1～2個不等，胞漿量多少不等，呈藍色，Ⅱ型原粒細胞漿內顆粒明顯增多增粗。在2例急性單核細胞白血病（M5）標本中，可見大部分原幼單核細胞胞體和核形均不規(guī)則，染色質細致，部分漿內偶見Auer小體。

1.2.4 FCM檢驗結果分析 38例患者腦脊液檢驗中，通過FCM，均發(fā)現(xiàn)≥2%白血病細胞。

1.2.5 38例CNSL檢驗統(tǒng)計分析總結見表1。

2結果

本組病例年齡為2～68歲的經化療后血象及骨髓象完全緩解的急性白血病患者，為做進一步化療或行自體造血干細胞移植時常規(guī)檢驗腦脊液而發(fā)現(xiàn)。10例因有輕微頭暈、惡心、嘔吐，6例僅有輕微頭暈，2例表現(xiàn)為意識障礙，6例為顱神經損傷，2例表現(xiàn)為截癱，12例無明顯臨床癥狀，均做腦脊液常規(guī)檢驗或FCM檢驗時發(fā)現(xiàn)。但在檢驗過程中，部分患者涂片形態(tài)學鏡檢和FCM卻不盡相同，尤其同一份檢驗標本，F(xiàn)CM陽性率明顯高于形態(tài)學涂片。故FCM檢驗應與細胞形態(tài)學檢驗相互補充，相互驗證，在CNSL的診斷中發(fā)揮著重要價值[6]。38例患者腦脊液白血病最后均經細胞形態(tài)學及流式細胞術檢驗并經臨床確診為中樞神經系統(tǒng)白血?。ㄋ柰鈴桶l(fā)）。

3討論

近半個世紀以來，急性白血病的治療取得了巨大進展。許多患者經過治療獲得了長期無病生存，但在急性白血病的治療過程中，緩解后復發(fā)仍是該病根治的重要難題，多數(shù)臨床及實驗室研究將白血病的復發(fā)歸因于微小殘留病及多藥耐藥。在本研究中，以急性淋巴細胞白血病髓外復發(fā)最常見，兒童尤甚，ALL發(fā)病率約為26%～80%，ANLL發(fā)病率約為7%～38%[7]，與本文統(tǒng)計檢測數(shù)據大致相符。腦脊液涂片檢出白血病細胞是CNSL確診的主要依據[8]。尤其現(xiàn)在結合FCM檢驗，陽性檢出率大大提高。因血象和骨髓象完全緩解，加之白血病患者因病種不同，臨床表現(xiàn)又復雜多樣，早期CNSL癥狀不典型或以某系統(tǒng)（尤以神經系統(tǒng)）為主，尤其化療患者癥狀更是復雜多樣，易造成誤診或漏診。在本研究的患者中，有5例患者，因骨髓檢驗提示骨髓象大致正?；蛲耆徑?，臨床癥狀又不典型，結果延誤病情，使病情進一步發(fā)展，終因白血病細胞侵犯中樞神經系統(tǒng)及廣泛全身轉移而導致多臟器功能衰竭而死亡。所以處于緩解期的急性白血病患者，即使沒有白血病細胞腦部浸潤的癥狀或癥狀不典型，化療或治療前也應做腰穿行腦脊液細胞學及FCM檢查，有利于腦膜白血病的早期發(fā)現(xiàn)，在急性白血病患者中應引起重視。

總之，對于急性白血病患者，在腦脊液常規(guī)檢驗中，發(fā)現(xiàn)有核細胞明顯增高，在排除穿刺等原因導致的WBC升高時，當WBC>0.005×109/L時[9]，一定要及時將腦脊液離心沉淀制片，瑞-吉復合染色后有針對性的檢測白血病細胞，同時結合FCM，為臨床提供有價值的檢驗診斷信息，更好地為患者服務。

參考文獻：

[1]許文榮，王建中.臨床血液學與檢驗[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：239.

[2]夏薇，岳保紅.臨床血液學與檢驗[M].第1版.武漢：華中科技大學出版，2015：180-181.

[3]宋斌，陳雁.腦脊液CystatinC對中樞神經系統(tǒng)白血病的早期診斷價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014，23（21）：2360-2364.

[4]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準[M].第3版.北京：科學出版社，2011：131-132.

[5]尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：181.

[6]楊希茹，潘凱麗.兒童中樞神經系統(tǒng)白血病的診治進展[J].國際兒科學雜志，2016，43（4）：307-310.

[7]梁志瑩，黃穗喬，周靖宇，等.白血病中樞神經系統(tǒng)的MRI表現(xiàn)[J].影像診斷與介入放射學，2015，24（3）：199-202.

[8]盧金金.腦脊液細胞學檢查在診斷中樞神經系統(tǒng)白血病中的應用[J].中國醫(yī)學科學雜志，2013，20（10）：107-110.

[9]李來玲，王興兵，孫自敏，等.白血病異基因造血干細胞移植術后中樞神經系統(tǒng)復發(fā)的臨床研究[J].安徽醫(yī)科大學學報，2013，48（1）：43-46.

收稿日期：2017-10-18；修回日期：2017-10-25

編輯/王海靜