黃昌平，駱強(qiáng)翔，廖勇彬

(1．廣東江門(mén)市中心醫(yī)院生殖中心/中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院生殖中心，江門(mén) 529000；2．廣東江門(mén)市中心醫(yī)院/江門(mén)市泌尿生殖研究所，江門(mén) 529000)

在不育原因中，男性因素所占的比重逐年增加。1991年文獻(xiàn)報(bào)道不育原因中，男性獨(dú)立因素占20%，雙方因素占30%～40%[1]；2001年文獻(xiàn)報(bào)道，男性因素約占不育原因的40%[2]。目前這一比例還有可能增加，與逐漸加重的環(huán)境污染、更加全面的男性不育評(píng)估等有關(guān)。男性不育往往由多種原因造成，包括生活方式、染色體異常、性腺暴露于毒性物質(zhì)中、內(nèi)分泌紊亂、精索靜脈曲張、隱睪、附屬性腺急慢性炎癥等。但不明原因的男性不育約占男性不育的40%[3](2013年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)關(guān)于男性不育的指南中報(bào)告為44%)，稱(chēng)為特發(fā)性男性不育，包括特發(fā)性少、弱、畸形精子癥。目前關(guān)于特發(fā)性少弱畸精子癥的治療多為經(jīng)驗(yàn)性治療，藥物繁多，療效說(shuō)法不一。早在2004年臨床研究中證實(shí)，左旋肉堿可顯著改善單次射精中的運(yùn)動(dòng)精子和前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)[4-5]。國(guó)內(nèi)李錚等[6]一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中將左旋肉堿用于治療特發(fā)性少弱精子癥，顯著提高了每次射精中前向運(yùn)動(dòng)精子和運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)，提高了女方臨床妊娠率。希維力是一種復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素，含有包括左旋肉堿、富鋅富硒蛋白等已研究證實(shí)能改善精子質(zhì)量的有效成分。本研究采用前瞻性隨機(jī)、自身前后對(duì)照、陽(yáng)性藥物對(duì)照的臨床研究方法，觀察希維力治療特發(fā)性弱畸精子癥的臨床療效及安全性。

材料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年11月至2017年11月于江門(mén)市中心醫(yī)院男性不育門(mén)診就診的特發(fā)性弱/畸精子癥患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)婚后未避孕不育12個(gè)月以上，且排除女方不孕因素；(2)兩周內(nèi)連續(xù)兩次精液檢測(cè)，精子濃度>15×106/ml，前向運(yùn)動(dòng)精子百分比<32%，和/或正常形態(tài)精子百分比<4%，根據(jù)WHO第五版標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷為“弱/畸精子癥”；(3)血清性激素檢測(cè)睪酮(T)和FSH處于正常值范圍；(4)就診前3個(gè)月內(nèi)未接受男性不育相關(guān)藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：隱睪、急性附睪炎、睪丸體積≤10 ml、中重度精索靜脈曲張、染色體異常、性激素檢測(cè)異常、有其他嚴(yán)重全身性疾病或腫瘤放化療病史。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者133名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(68例)和對(duì)照組(65例)。所有入組患者均簽署臨床研究知情同意書(shū)，本臨床研究項(xiàng)目獲醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

二、治療方案

1.藥物：左卡尼汀復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素，商品名“希維力”，山東欣希安藥業(yè)生產(chǎn)，主要成分為左旋肉堿、富鋅富硒蛋白粉、葉酸、維生素C等；輔酶Q10，商品名“能氣朗”，衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；維生素E軟膠囊(天然型)，青島雙鯨藥業(yè)生產(chǎn)。

2.治療方法：實(shí)驗(yàn)組每次溫水沖服希維力1袋，早晚各一次；對(duì)照組每次口服輔酶Q10 150 mg+維生素E 100 mg，早晚各一次；療程為3個(gè)月。

三、觀察指標(biāo)

1.血清T和FSH檢測(cè)：采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，用于研究對(duì)象的入選和排除，要求入組患者血清T>10 nmol/L(正常參考值下限)、血清FSH 1.4～8.0 U/L。

2.精液參數(shù)檢測(cè)：分別于治療前及療程第2個(gè)月末和療程結(jié)束時(shí)采用計(jì)算機(jī)輔助精液分析儀進(jìn)行精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分比等檢測(cè)，采用巴氏染色行精子形態(tài)學(xué)檢測(cè)。

3.不良反應(yīng)：分別于療程第2個(gè)月末和療程結(jié)束時(shí)記錄患者不良反應(yīng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般資料

133例患者入組。實(shí)驗(yàn)組有68例，其中4例于療程2個(gè)月末因療效不佳而中斷治療，2例因個(gè)人原因中斷治療，2例患者于治療過(guò)程中配偶懷孕而中斷治療，最終60例患者完成3個(gè)月療程；對(duì)照組65例入組，其中2例于治療過(guò)程中因個(gè)人原因中斷治療，最終63例完成3個(gè)月療程。

最終完成觀察患者123例。其中，原發(fā)性不育92例(74.8%)，繼發(fā)性不育31例(25.2%)；年齡23～42歲，平均(30.8±3.8)歲；不育年限1～6年，平均(2.6±1.3)年；治療前血清T 11.62～32.41 nmol/L，平均(18.9±5.08)nmol/L；治療前FSH 1.98～7.25 U/L，平均(4.23±1.25)U/L。

二、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后各項(xiàng)精液參數(shù)的比較

1.精子濃度：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組精子濃度在治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；實(shí)驗(yàn)組精子濃度在治療2個(gè)月及治療3個(gè)月時(shí)與對(duì)照組同時(shí)段相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組精子濃度于治療2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)較治療前均顯著增加，且治療3個(gè)月精子濃度相對(duì)治療2個(gè)月時(shí)顯著增加，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；對(duì)照組精子濃度于治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)(表1)。

表1 兩組患者治療前后精液參數(shù)比較(-±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同組對(duì)照組同時(shí)段比較，#P<0.05；與同組治療2個(gè)月比較，?P<0.05

2.前向運(yùn)動(dòng)精子比例：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組前向運(yùn)動(dòng)精子百分比在治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；實(shí)驗(yàn)組前向運(yùn)動(dòng)精子百分比在治療2個(gè)月及治療3個(gè)月時(shí)與對(duì)照組同時(shí)段相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組前向運(yùn)動(dòng)精子百分比于治療2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)均較治療前顯著改善，且治療3個(gè)月相對(duì)治療2個(gè)月時(shí)顯著升高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；對(duì)照組前向運(yùn)動(dòng)精子百分比在治療3個(gè)月時(shí)較治療前顯著升高(P<0.05)(表1)。

3.正常精子形態(tài)比例：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組精子正常形態(tài)百分比在治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；實(shí)驗(yàn)組精子正常形態(tài)百分比在治療2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)均顯著優(yōu)于對(duì)照組同時(shí)段(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組精子正常形態(tài)百分比于治療2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)均較治療前顯著升高，且治療3個(gè)月時(shí)精子正常形態(tài)百分比較治療2個(gè)月時(shí)顯著升高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；對(duì)照組精子正常形態(tài)百分比在治療3個(gè)月時(shí)較治療前顯著升高(P<0.05)(表1)。

三、治療后患者精液改善狀況的總體評(píng)估

實(shí)驗(yàn)組完成研究的60例患者中單純?nèi)蹙影Y患者4例、單純畸形精子癥患者24例，同時(shí)存在弱精子癥和畸形精子癥的患者32例。經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后，4例單純?nèi)蹙影Y患者精子前向運(yùn)動(dòng)精子百分比均有改善，其中3例恢復(fù)至正常水平；24例單純畸形精子癥患者中，有15例(62.5%)精子形態(tài)有所改善，另9例(37.5%)患者精子形態(tài)無(wú)明顯改善，但有17例(70.8%)患者精子活力提升到更高水平；32例弱畸精子癥患者中，有21例精子活力和形態(tài)同時(shí)得到改善，有9例活力得到提升而形態(tài)無(wú)明顯改善，有1例形態(tài)得到提升而活力無(wú)改善，有1例形態(tài)和活力均無(wú)改善。

實(shí)驗(yàn)組60例患者中治療前有45例達(dá)到IVF或ICSI助孕指征，其中20例(44.4%)在治療后可達(dá)到宮腔內(nèi)人工授精(IUI)助孕條件，有效實(shí)現(xiàn)了男性不育治療中的降級(jí)處理原則。

對(duì)照組僅治療3個(gè)月時(shí)相比治療前前向運(yùn)動(dòng)精子百分比和正常形態(tài)精子百分比有顯著改善，但各同時(shí)段的改善程度均不及相同時(shí)段的實(shí)驗(yàn)組患者。

四、不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組60例完成治療的患者中有2例(3.33%)于治療過(guò)程中出現(xiàn)輕微咽喉腫痛，3例(5.00%)輕微胃腸不適，查血常規(guī)均無(wú)白細(xì)胞異常升高，囑患者忌熬夜，輔以清淡飲食后癥狀緩解；無(wú)其他不良反應(yīng)出現(xiàn)。對(duì)照組無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

討 論

左旋肉堿(左卡尼汀)已經(jīng)逐漸在目前男性不育治療領(lǐng)域中扮演重要角色，Mongioi等[8]通過(guò)研究證實(shí)體內(nèi)左旋肉堿水平與精子濃度、精子活動(dòng)率、精子正常形態(tài)率等精液參數(shù)存在明顯相關(guān)性。王懷秀等[9]證實(shí)左旋肉堿在體外培養(yǎng)中亦可顯著提高睪丸精子活力。中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)于2014年發(fā)布了《左卡尼汀在男性不育中臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[10]，明確了左卡尼汀在男性不育中包括少弱精子癥、畸形精子癥、精子DNA損傷、精索靜脈曲張等方面的治療作用。

附睪、精漿及精子中含有體內(nèi)最高濃度的游離左旋肉堿，附睪中左旋肉堿濃度約為血漿中的2 000倍(附睪中約為20～100 mmol/L)[4]。附睪是精子成熟和貯存的場(chǎng)所，附睪中左旋肉堿的濃度直接影響著精子的成熟和代謝過(guò)程。精子在附睪中運(yùn)動(dòng)能力的獲得，其能量來(lái)源于長(zhǎng)鏈脂肪酸和磷脂等為主要原料的線粒體內(nèi)β氧化，而脂肪酸的線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)需要左旋肉堿的參與[11]。附睪內(nèi)高濃度左旋肉堿的富集及其上述生理機(jī)制，說(shuō)明了左旋肉堿與精子活力的密切關(guān)系。精子活力參數(shù)不僅僅是反映男性自然生育能力的重要指標(biāo)，也是目前輔助生殖技術(shù)中需要參考的重要指標(biāo)。輔助生殖技術(shù)中精液優(yōu)化時(shí)的精子提取率與精子活力參數(shù)息息相關(guān)，為最終選擇何種助孕技術(shù)提供重要參照。

精子形態(tài)學(xué)參數(shù)在男性不育癥診斷中具有重要意義，是衡量男性生育力的重要指標(biāo)。特發(fā)性畸形精子癥的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，有學(xué)者認(rèn)為可能與感染因素、環(huán)境污染物、生殖激素改變、基因異常等因素有關(guān)[12]。畸形精子能比形態(tài)正常的精子產(chǎn)生更多的活性氧ROS，而氧化應(yīng)激損傷和體內(nèi)抗氧化物質(zhì)含量降低是導(dǎo)致男性精子形態(tài)異常和活力減弱、生育力下降的重要原因之一[13]。

目前左旋肉堿、維生素C、鋅硒微量元素等作為抗氧化劑補(bǔ)充治療對(duì)于弱畸精子癥患者的積極作用已經(jīng)逐漸得到學(xué)界認(rèn)可。左旋肉堿不僅在附睪精子成熟中其起重要作用，而且可以通過(guò)清除ROS對(duì)抗脂質(zhì)過(guò)氧化以維持生物膜的完整[6]。維生素C也是最常見(jiàn)的抗氧化劑，可以保護(hù)細(xì)胞膜和細(xì)胞核內(nèi)的核酸免受氧自由基的攻擊。梁文君等[14]的研究聯(lián)用左卡尼汀與維生素C等治療特發(fā)畸形精子癥取得不錯(cuò)療效，認(rèn)為左卡尼汀聯(lián)合維生素C等可有效提高正常形態(tài)精子百分比，且隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)正常形態(tài)精子百分比提高更顯著。精漿中含有較高含量的鋅，鋅能延緩精子膜的脂質(zhì)過(guò)氧化，Raigani等[15]的研究指出補(bǔ)鋅治療能夠提升少弱精子癥患者精子DNA完整性，證實(shí)了鋅在維持精子包膜完整性和穩(wěn)定性具有重要作用。硒是人體必需的微量元素，尤其對(duì)于精子的生成和成熟具有重要作用。同時(shí)，硒能夠清除體內(nèi)多種氧自由基，提高機(jī)體的抗氧化能力和免疫功能，保護(hù)精子免受氧自由基的損傷[16-17]。

希維力含有左旋肉堿、鋅硒微量元素、維生素C、?；撬帷⑷~酸等有效成分。補(bǔ)充左旋肉堿能提高附睪中左旋肉堿濃度，改善特發(fā)性弱畸精子中患者因感染、環(huán)境污染等因素造成的附睪功能異常，修復(fù)附睪中精子獲能時(shí)的缺陷，其抗氧化作用有效降低精子儲(chǔ)存過(guò)程中受到的氧化損傷，同時(shí)能夠協(xié)同維生素C、葉酸和鋅硒微量元素等眾多抗氧化劑，清除體內(nèi)氧自由基，維持精子質(zhì)膜穩(wěn)定性而改善精子功能。劉德風(fēng)等[18]的一項(xiàng)多中心研究中應(yīng)用一種類(lèi)似于希維力的復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素治療少弱精子癥取得不錯(cuò)療效，證實(shí)左旋肉堿協(xié)同維生素C、葉酸和鋅硒微量元素等眾多抗氧化劑能有效改善精子功能。

輔酶Q10也稱(chēng)之為泛醌，是電子鏈傳遞的重要組成部分。也是一種重要的內(nèi)源性脂溶性抗氧化劑。輔酶Q10目前除作為一種衛(wèi)生保健品被常規(guī)使用外，還被廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病的輔助治療[19]。輔酶Q10對(duì)于線粒體生物能學(xué)的改善作用以及其抗氧化作用是其應(yīng)用于男性不育的基礎(chǔ)。Benedetti等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性男性不育患者精漿總的抗氧化能力顯著低于健康男性，并且與精子的能動(dòng)性及形態(tài)呈負(fù)相關(guān)。Safarinejad[21]采用輔酶Q10 300 mg/d口服，持續(xù)12個(gè)月的治療之后發(fā)現(xiàn)，精子的平均濃度、前向運(yùn)動(dòng)性及正常形態(tài)的精子數(shù)目均顯著改善。

維生素E又稱(chēng)生育酚，也是體內(nèi)最重要的脂溶性抗氧化劑之一，通過(guò)終止生物膜和膜蛋白的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)鏈發(fā)揮作用[22]。2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)形成專(zhuān)家共識(shí)，明確了維生素E在少弱精子癥、畸形精子癥、精子DNA損傷、精索靜脈曲張等男性不育中的應(yīng)用價(jià)值[23]。

以往關(guān)于類(lèi)似希維力這種復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素治療特發(fā)性弱畸精子癥的臨床研究較少，本研究屬于一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，通過(guò)對(duì)兩組特發(fā)性弱畸精子癥的自身前后對(duì)照及陽(yáng)性藥物對(duì)照，發(fā)現(xiàn)希維力可有效改善弱畸精子癥的前向運(yùn)動(dòng)精子百分比及正常形態(tài)精子百分比，尤其是對(duì)于研究對(duì)象精子濃度能有進(jìn)一步改善作用，也進(jìn)一步證實(shí)了左卡尼汀聯(lián)合眾多抗氧化劑的治療方法對(duì)改善弱畸精子癥患者的各項(xiàng)精液參數(shù)效果明顯；且治療效果優(yōu)于陽(yáng)性藥物對(duì)照組的輔酶Q10+維生素E的治療效果，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。本研究為單中心研究，樣本量有限，且非雙盲試驗(yàn)，有待于后續(xù)進(jìn)一步的多中心研究證實(shí)。但不可否認(rèn)，希維力能有效改善男性特發(fā)性弱畸精子癥患者精液參數(shù)，副作用小，值得臨床推廣。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1] Thonneau P，Marchand S，Tallec A，et al. Incidence and main causes of infertility in a resident population(1，850，000)of three French regiongs[J].Hum Reprod，1991，6：811-816.

[2] Whitman-Elia GF，Baxley EG. A primary care approach to the infertile couple[J].J Am Board Fam Pract，2001，14：33-45.

[3] De Kretser DM. Male infertility[J].Lancet，1997，349：787-790.

[4] Lenzi A，Sgro P，Salacone P，et al. A placebo-controlled double-blind randomized trial of the use of combined L-carnitine and L-acetylcarnitine treatment in men with asthenozoosrermia[J].Fertil Steril，2004，81：1578-1584.

[5] Cavallini G，F(xiàn)erraretti AP，Gianaroli L，et al. Cinnocam and L-carnitine/acetyl-L-carnitine treatment for idiopathic and varicocele-associated oligoasthenospermia[J].J Androl，2004，25：761-770.

[6] 李錚，陳國(guó)武，商學(xué)軍，等. 左旋肉堿和乙酰左旋肉堿合用治療少弱精子癥有效性與安全性的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].中華男科學(xué)雜志，2005，11：761-764.

[7] WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen[M]. 5thed. Geneva：World Helth Organization，2010.

[8] Mongioi L，Calogero AE，Vicari E，et al. The role of carnitine in male infertility[J].Andrology，2016，4：800-807.

[9] 王懷秀，李先蓮，袁彩霞，等. 左旋肉堿體外培養(yǎng)提高睪丸精子活力的實(shí)驗(yàn)研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2012，21：389-392.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)中國(guó)左卡尼汀臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)編寫(xiě)組. 左卡尼汀在男性不育中臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2014版)[J].中華男科學(xué)雜志，2015，21：82-85.

[11] Garolla A，Maiorino M，Roverato A，et al. Oral carnitine supplementation increases sperm motility in asthenozoospermic men with normal sperm phospholipid hydroperoxide glutathione peroxidase levels[J].Fertil Steril，2005，83：355-361.

[12] Cavallini G. Male idiopathic oligoasthenoteratozoospermia[J].Asian J Androl，2006，8：143-157.

[13] Henkel R，Kierspel E，Stalf T，et al. Effect of reactive oxygen species produced by spermatozoa and leukocytes on sperm function in nonleukocytospermic patients[J].Fertil Steril，2005，83：635-642.

[14] 梁文君，古春會(huì)，高利偉，等. 特發(fā)性畸形精子癥228例臨床治療的研究[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2013，27：43-45.

[15] Raigani M，Yaghmaei B，A mirjannti N，et al. The micronutrient supplements，zinc sulphate and folic acid，did not ameliorate sperm functional parameters in oligoasthenoteratozoospermic men[J].Andrologia，2014，46：956-962.

[16] Hao S，Hu J，Song S，et al. Selenium alleviates aflatoxin B1-induced immune toxicity through improving glutathione peroxidase 1 and selenoprotein S expression in primary porcine splenocytes[J].J Agric Chem，2016，64：1385-1393.

[17] Ahsan U，Kamran Z，Raza I，et al. Role of selenium in male reproduction-a review[J].Anim Reprod Sci，2014，146：55-62.

[18] 劉德風(fēng)，商學(xué)軍，戴繼燦，等. 精活速治療少弱精子癥的療效觀察[J].中華男科學(xué)雜志，2017，23：227-230.

[19] Littarru GP，Tiano L. Clinical aspects of coenzyme Q10：an update[J].Nutrition，2010，26：250-254.

[20] Benedetti S，Tagliamonte MC，Catalani S，et al. Differences in blood and semen oxidative status in fertile and infertile men，and their relationship with sperm quality[J/OL]. Reprod Biomed Online，2012，25：300-306.

[21] Safarinejad MR. The effect of coenzyme Q10 supplementation on partner pregnancy rate in infertile men with idiopathic oligasthenoteratozoospermia：an open-label prospective study[J].Int Urol Nephrol，2012，44：689-700.

[22] Dieber M，Puhl H，Waeg G，et al. Effect of oral supplementation with D-tocopherol on the vitamin E content of human low density lipoproteins and resistance to oxidation[J].J Lipid Res，1991，32：1325-1332.

[23] 中國(guó)維生素E臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)編寫(xiě)組. 維生素E在男性不育中臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2014版)[J].中華男科學(xué)雜志，2015，21：277-279.