柯慧，顏禮征

(1. 海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院生殖中心，?？?570102；2. 海南醫(yī)學院臨床學院，海口 571199)

受卵體外受精-胚胎移植(IVF-ET)主要運用于卵巢功能衰退的女性不孕患者，以及女方是嚴重的遺傳性疾病攜帶者或患者等情況，許多文獻已證實該方法的有效性[1-2]。目前，我國仍在等待卵母細胞的女性不孕患者有很多，然而由于卵源十分有限，僅有少數(shù)患者能夠獲得卵母細胞，且等待卵母細胞的時間很長。若想提高受卵者的妊娠率，就必須清楚了解哪些因素會影響受卵IVF/ICSI-ET的臨床妊娠結(jié)局。影響受卵者IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局的因素應該是多方面的，可能包括卵母細胞捐贈者的年齡、受卵者獲得卵母細胞的數(shù)量和受卵者的內(nèi)膜容受性等等。卵母細胞捐贈者的年齡是目前公認的顯著影響受卵者妊娠結(jié)局的因素，因為隨著女性年齡的增加，卵母細胞質(zhì)量會逐漸下降。最近，有研究發(fā)現(xiàn)供卵者和受卵者的肥胖程度也會影響受卵者IVF/ICSI-ET的妊娠結(jié)局[3-7]。本研究的目的是探討受卵者IVF/ICSI-ET臨床妊娠的影響因素。

資料與方法

一、研究對象

選擇海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院生殖中心2010年1月至2015年12月期間450個符合標準的受卵IVF/ICSI-ET周期。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，供卵者和受卵者均簽署知情同意書。

供卵者的納入標準：(1)須符合我國大陸IVF-ET的適應證，沒有禁忌證；(2)IVF/ICSI周期中成熟卵母細胞須獲得20個以上；(3)年齡在20～35歲之間；(4)染色體檢查正常；(5)身體健康，無畸形體征，無感染性和傳染性疾病，無遺傳病史和遺傳病家族史，無任何具有明確遺傳傾向的疾病，無任何將來的后代發(fā)生嚴重畸形的可能。

受卵者的納入標準：(1)喪失產(chǎn)生卵母細胞的能力；(2)女方是嚴重的遺傳性疾病攜帶者或患者；(3)具有明顯的影響卵母細胞數(shù)量和質(zhì)量的因素。排除標準：(1)男女任何一方患有嚴重的精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾?。?2)男方患有《母嬰保健法》規(guī)定的不宜生育的、目前無法進行胚胎植入前遺傳學診斷的遺傳性疾?。?3)任何一方具有吸毒等嚴重不良嗜好，任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；(4)女方子宮不具備妊娠功能或嚴重軀體疾病不能承受妊娠。受卵者需具備良好的健康狀況，對于45歲以上的受卵者，應該先評估身體健康狀況是否耐受妊娠。此外，本研究排除有子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、子宮腺肌癥的受卵者。

二、方法

1. 分組：記錄所有納入患者的一般資料，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、受卵原因等，將所納入的研究對象根據(jù)供卵者年齡不同，分為≤25歲組、26～30歲組、31～35歲組；根據(jù)供卵者BMI不同，分為BMI 18.4～21.3 kg/m2組、21.4～24.2 kg/m2組、24.3～26.5 kg/m2組；根據(jù)受卵者年齡不同，分為≤35歲組、36～39歲組、≥40歲組；根據(jù)受卵者BMI不同，分為BMI 17.2～21.7 kg/m2組、21.8～24.5 kg/m2組、24.6～29.3 kg/m2組；根據(jù)受卵者子宮內(nèi)膜B超檢查影像特征不同，分為A型組(B超提示內(nèi)膜三線征)、B型組(B超提示不典型三線征)、C型組(B超提示稍強回聲)；根據(jù)受卵原因不同，分為高齡卵巢功能衰退組、卵巢早衰組、女方遺傳性疾病組和其他組；根據(jù)授精方式不同分為IVF組和ICSI組。

2.卵母細胞捐贈：同期在我院行IVF/ICSI-ET的不孕患者，采用常規(guī)黃體期長方案進行促排卵，待卵泡成熟日注射重組HCG(艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg或HCG(珠海麗珠制藥)6 000～10 000 U，隔日行陰道超聲引導下穿刺取卵術(shù)。若獲得成熟卵母細胞20個以上，供卵者可自愿捐出3～6個卵母細胞贈予1～2名受卵者，每受卵周期獲得3個捐贈的卵母細胞。供受雙方都要充分知情，遵從自愿、互盲、保密的原則。為保護供卵者利益，供卵者周期成熟卵母細胞必須獲得20個以上，并保留至少15個卵母細胞，最多只能捐贈給5名婦女。

3.受卵IVF/ICSI：獲得贈卵當日，受卵者丈夫取精，與捐贈的卵母細胞進行受精，根據(jù)情況選擇體外授精的方式，常規(guī)IVF或ICSI，培養(yǎng)72 h后將得到的胚胎進行玻璃化冷凍保存。接受贈卵形成的胚胎必須凍存6個月以上，待供卵者接受人類免疫缺陷病毒(HIV)的復查后才能移植。

4. 受卵者的解凍胚胎移植：排卵功能正常的受卵者可選擇自然周期或激素替代周期準備內(nèi)膜，無排卵的受卵者應選擇激素替代周期準備內(nèi)膜。自然周期：月經(jīng)第10天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育和內(nèi)膜情況，待自然排卵后口服黃體酮膠囊(益瑪欣，浙江仙琚制藥)100 mg/d或地屈孕酮片(達芙通，雅培，荷蘭)20 mg/d維持黃體。激素替代周期：月經(jīng)周期第3天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)4～6 mg/d，月經(jīng)周期第10天開始B超監(jiān)測內(nèi)膜情況，根據(jù)內(nèi)膜生長情況調(diào)整補佳樂劑量。用藥時間至少10 d，當內(nèi)膜≥7 mm且E21 100 pmol/L時，當日加用孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，方法包括使用黃體酮陰道凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，德國)90 mg/d、肌注黃體酮(浙江仙琚制藥)60 mg/d或口服益瑪欣300 mg/d，3 d后解凍胚胎行移植術(shù)，移植后按原劑量繼續(xù)用藥。胚胎移植后14 d判斷是否妊娠，陰性者隔日復查，如果妊娠則繼續(xù)給予黃體支持，2周后行B超檢查以判斷是否為臨床妊娠，若臨床妊娠且排除宮外孕者繼續(xù)黃體支持至妊娠10～12周。

5. 妊娠判斷：(1)生化妊娠：移植后14 d測尿HCG陽性，血β-HCG≥25 U/L；(2)臨床妊娠：移植后30 d B超觀察到至少1個孕囊并有胎心搏動。受卵臨床妊娠率為每受卵周期的累積臨床妊娠率(每受卵周期獲得3個贈卵)。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、供卵者和受卵者的基本情況

本研究納入450個符合標準的受卵IVF/ICSI-ET周期，其中有186個周期獲得臨床妊娠，臨床妊娠率為41.3%(186/450)。受卵IVF/ICSI-ET周期中供卵者和受卵者的基本情況，如年齡、BMI、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)等詳見表1。

二、不同組別的臨床妊娠結(jié)局

將這些受卵IVF/ICSI-ET周期根據(jù)供卵者年齡、供卵者BMI水平、受卵者年齡、受卵者BMI水平、受卵者內(nèi)膜類型和授精方式進行分組，各分組的臨床妊娠率詳見表2。

表1 供卵者和受卵者的基本情況[(-±s)，n=450]

表2 受卵IVF/ICSI-ET周期各分組的臨床妊娠率比較(%)

三、受卵者臨床妊娠的影響因素

進一步采用多變量邏輯回歸分析以排除各因素間的干擾。受卵者IVF/ICSI-ET周期的臨床妊娠與其可能的影響因素的多變量邏輯回歸分析和AUC結(jié)果見表3。結(jié)果顯示在多變量回歸分析中，選用前進法時，首先入選的變量是供卵者的年齡，第2個入選的變量是受卵者的可利用胚胎數(shù)，第3個入選的變量是供卵者的BMI。統(tǒng)計分析顯示，供卵者的年齡和BMI以及受卵者的可利用胚胎數(shù)都會影響受卵者IVF/ICSI-ET的臨床妊娠率(P<0.05)。其中，供卵者年齡是受卵者臨床妊娠率最顯著的影響因子，供卵者的年齡每增加1歲，受卵者的臨床妊娠率將下降13.7%。受卵者的可利用胚胎數(shù)(≤3個)每增加1個，受卵者的臨床妊娠率可增加54.3%。供卵者的BMI同樣也會影響受卵者的臨床妊娠率，供卵者的BMI每增加1 kg/m2，受卵者的臨床妊娠率將下降5.5%。其余的變量對受卵者的臨床妊娠率沒有顯著的影響(P0.05)。選用后退法所獲得的結(jié)果與前進法一致。

表3 受卵者臨床妊娠的可能影響因素的多變量邏輯回歸分析和AUC

討 論

本研究同時納入了可能影響受卵IVF/ICSI-ET周期臨床妊娠率的多種因素，分析結(jié)果表明供卵者的年齡、受卵者可移植胚胎數(shù)和供卵者BMI對受卵者IVF/ICSI-ET臨床妊娠率有顯著的影響?？赡艿脑蚴请S著供卵者的年齡或BMI增加，卵母細胞質(zhì)量會受到影響，從而導致受卵者臨床妊娠率下降。

本研究結(jié)果表明，供卵者BMI會影響受卵者IVF/ICSI-ET的臨床妊娠率。多數(shù)研究同樣發(fā)現(xiàn)，供卵者BMI增加會導致受卵者的臨床妊娠率下降[5-9]，僅有少數(shù)研究結(jié)果表明供卵者BMI對受卵者的臨床妊娠率沒有影響[10-11]。供卵者的BMI水平會影響受卵者IVF/ICSI-ET的臨床妊娠結(jié)局，這可能是通過影響卵母細胞質(zhì)量實現(xiàn)的。肥胖導致的女性代謝環(huán)境改變可能對卵母細胞以及隨后受精形成的胚胎產(chǎn)生長期影響。當卵母細胞捐贈或胚胎移植至代謝正常的受者時，這些影響仍然存在，可能引起胚胎發(fā)育遲緩[12-15]。研究者們已經(jīng)提出一些關(guān)于肥胖影響卵母細胞質(zhì)量的機制，線粒體活性改變目前被認為是導致卵母細胞質(zhì)量下降最主要的機制。線粒體是母系遺傳，胚胎著床后才開始復制，線粒體在早期胚胎發(fā)育中起著重要的作用[16]，已有一些研究發(fā)現(xiàn)線粒體功能紊亂可能阻礙早期胚胎發(fā)育[17-21]。此外，肥胖可能會增加卵母細胞的非整倍減數(shù)分裂，形成大量非整倍體胚胎，導致胚胎的早期丟失[15]。

有研究發(fā)現(xiàn)隨著供卵者的BMI增加會出現(xiàn)血清雌激素峰值下降，可能是由于BMI增加導致獲卵數(shù)減少[3]。因此，研究者們推測受卵者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率隨著供卵者的BMI增加而下降的原因可能是供卵者募集到的卵泡數(shù)量隨著BMI增加而減少。然而，該研究進一步排除了供卵者獲卵數(shù)、受卵者BMI等多種因素的干擾之后，仍然發(fā)現(xiàn)受卵者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率隨著供卵者BMI的增加而下降，這同樣說明影響受卵者IVF/ICSI-ET周期妊娠結(jié)局的主要因素是卵母細胞質(zhì)量，而不是卵母細胞數(shù)量。

一篇系統(tǒng)回顧的Meta分析發(fā)現(xiàn)受卵者的肥胖程度與胚胎種植率、妊娠率或活產(chǎn)率沒有顯著相關(guān)性[22]。提示肥胖可能并不是主要通過影響內(nèi)膜容受性導致IVF/ICSI-ET臨床妊娠率下降的。該Meta分析中納入的研究都只考慮了受卵者的BMI水平，并沒有考慮到供卵者的BMI水平。由于供卵者的BMI可能也會影響IVF/ICSI-ET臨床妊娠率，因此，我們的研究模型同時納入了供卵者和受卵者的BMI水平，以便更準確地分析受卵IVF/ICSI-ET臨床妊娠的影響因素。

有一些研究發(fā)現(xiàn)受卵者的BMI水平會影響子宮內(nèi)膜容受性，導致受卵者IVF/ICSI-ET周期的妊娠率下降[4-6]，但這些研究中并沒有排除供卵者BMI的干擾。我們的分析模型同時納入供卵者和受卵者的BMI，結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)受卵者的BMI對受卵IVF/ICSI-ET周期臨床妊娠結(jié)局有顯著的影響。有些研究還發(fā)現(xiàn)供卵者的抗苗勒管激素(AMH)水平對受卵者的妊娠結(jié)局有預測價值[23]，可能的原因是AMH水平反映供卵者卵巢儲備情況，卵巢儲備低下會導致獲卵數(shù)減少，從而影響受卵者的妊娠結(jié)局。

綜上所述，供卵者的年齡、受卵者的可利用胚胎數(shù)和供卵者BMI是影響受卵者IVF/ICSI-ET臨床妊娠的因素。受卵者的臨床妊娠率隨著供卵者BMI增加而下降，可能的原因是供卵者的BMI增加會影響卵母細胞質(zhì)量。因此，建議育齡女性備孕前應適當控制體重，有利于改善卵母細胞質(zhì)量，增加臨床妊娠率。

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