沈曉月，山惠枝，蔣玥，孔娜，孫海翔

(南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008)

眾所周知，孕酮(P)在女性懷孕過程中，特別是懷孕早期起著重要作用，如果黃體功能不足，P水平低下可能導(dǎo)致不孕、早期流產(chǎn)[1-2]。在正常月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜只在極短的時(shí)間內(nèi)允許胚胎植入，一般在排卵后7～10 d，此時(shí)的黃體功能達(dá)到頂峰，P水平達(dá)到峰值，此后黃體功能開始萎縮，P水平也隨之下降，胚胎的種植窗關(guān)閉[3]。而提前出現(xiàn)的P峰將使種植窗口提前。在IVF-ET促排卵周期中，經(jīng)常觀察到在給予HCG扳機(jī)后次日的P水平明顯升高，甚至有部分超過正常自然周期排卵后的P峰值。為探討提前升高的高水平P是否影響胚胎種植及IVF的臨床妊娠率，本文回顧性分析了2014～2015年本中心行長效GnRH-a降調(diào)促排卵方案的IVF周期中，HCG次日即取卵前1日P水平對IVF臨床結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

收集2014～2015年在我中心行IVF助孕并行HCG日P及次日P水平檢測的941個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)長效GnRH-a降調(diào)；(2)在我院首次行IVF；(3)基礎(chǔ)FSH≤10 U/L；(4)基礎(chǔ)P<3.17 nmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥者；(2)行ICSI治療者；(3)男女雙方任意一方合并染色體異常者。

二、研究方法

在我中心行IVF治療的患者進(jìn)入周期治療之前，在月經(jīng)周期第2～4天抽血檢測基礎(chǔ)性激素水平，包括E2、FSH、LH、泌乳素(PRL)、睪酮(T)，于卵泡期行陰道B超檢查基礎(chǔ)竇卵泡情況。

長效GnRH-a降調(diào)方案：月經(jīng)周期規(guī)則者于前一周期排卵后5～7 d開始降調(diào)節(jié)；月經(jīng)周期不規(guī)則者于前一周期使用達(dá)英-35(拜耳，德國)治療，于用藥的第16～18天開始降調(diào)節(jié)，依據(jù)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)予長效曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌公司，瑞士)0.75～3.75 mg皮下注射降調(diào)節(jié)，給藥后28～40 d檢測FSH、LH、E2水平及卵泡情況。當(dāng)血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、竇卵泡直徑5～8 mm時(shí)開始給予FSH制劑啟動(dòng)促排卵治療。定期監(jiān)測卵泡發(fā)育情況并及時(shí)調(diào)整用藥，當(dāng)2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18 mm并結(jié)合血E2、LH、P水平注射HCG(雪蘭諾，瑞士)5 000～10 000 U或者重組HCG(艾澤，雪蘭諾，瑞士)，注射后第2天清晨查血清HCG、P、E2，注射后36～37.5 h取卵，取卵后2～3 d或5 d行胚胎移植并給予常規(guī)黃體支持。

移植后14 d左右檢測血HCG水平，移植后1個(gè)月B超檢查見宮內(nèi)原始心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠?；町a(chǎn)按國內(nèi)定義為妊娠28周后分娩的活產(chǎn)嬰兒。流產(chǎn)為妊娠不足孕28周、胎兒體重不足1 000 g而終止妊娠者。臨床妊娠率、活產(chǎn)率指每移植周期的臨床妊娠率、活產(chǎn)率。

三、分組及觀察

參照之前文獻(xiàn)方法[4]進(jìn)行分組：依據(jù)注射HCG次日P水平總體分布的第10百分位數(shù)值(14.17 nmol/L)及第90百分位數(shù)值(46.16 nmol/L)分3組，Ⅰ組：低P組(P≤14.17 nmol/L)，95個(gè)周期；Ⅱ組：正常P組(14.17 nmol/L7.95 nmol/L(16個(gè)周期)，因HCG日P高放棄移植的比例為5.21%。再將鮮胚移植的634個(gè)周期，仍然依據(jù)上述P截?cái)嘀颠M(jìn)行分組，分為A、B、C 3組，A組：低P組(P≤14.17 nmol/L)，79個(gè)周期；B組：正常P組(14.17 nmol/L

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料

941個(gè)促排卵周期HCG次日P水平的平均值為29.82 nmol/L，最小值4.56 nmol/L，最大值84.89 nmol/L，百分位數(shù)截?cái)嘀捣植家姳?。依據(jù)第10百分位數(shù)值及第90百分位數(shù)值分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組。比較3組的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，而3組的體重指數(shù)(BMI)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Ⅰ組>Ⅱ組>Ⅲ組(P<0.001)(表2)。

二、3組患者的促排卵結(jié)局比較

3組患者的Gn用量、HCG日E2、HCG日P、獲成熟卵數(shù)、可用胚胎數(shù)比較均有顯著性差異(P<0.001)，而IVF正常受精率3組間無顯著性差異(P0.05)。兩兩相比，除Ⅱ組和Ⅲ組的Gn天數(shù)無顯著性差異外，其余各項(xiàng)組間均有顯著性差異(P<0.05)?？傮w比較而言，Ⅲ組的Gn用量最少，HCG日E2、P最高，獲成熟卵數(shù)、可用胚胎數(shù)最多(P<0.001)(表3)。此外，HCG日P>1.5 ng/ml(即4.755 nmol/L)在3組中所占比例分別為0%、13.2%、39.1%。

表1 HCG次日血清P不同百分位數(shù)值

表2 各組患者的一般資料比較(-±s)

注：與Ⅰ組比較，aP<0.001；與Ⅱ組比較，bP<0.001

表3 各組患者的促排卵結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與Ⅰ組比較，aP<0.001；與Ⅱ組比較，bP<0.001

三、鮮胚移植后的臨床結(jié)局

從941個(gè)周期中篩選出行鮮胚移植的634個(gè)周期，依據(jù)此前P截?cái)嘀捣譃锳、B、C 3組。3組患者的年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH比較無顯著性差異(P0.05)，BMI則有顯著性差異，A>B>C組(P<0.05)(表4)。3組的Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日E2、HCG日P、成熟卵數(shù)、可用胚胎數(shù)與表3的Ⅰ～Ⅲ組結(jié)果相似，C組的Gn用量最少，HCG日E2、P最高，成熟卵數(shù)、可用胚胎數(shù)最多(P<0.05)；而HCG日內(nèi)膜厚度及IVF正常受精率無顯著性差異(P0.05)(表5)。3組的種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率無顯著性差異(P0.05)，但種植率及臨床妊娠率C組較A組、B組有下降趨勢(表6)。

表4 各組患者一般資料比較(-±s)

注：與A組比較，aP<0.05，bP<0.001；與B組比較，cP<0.05

表5 各組的促排卵結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與A組比較，aP<0.05，bP<0.001；與B組比較，cP<0.001，dP<0.05

表6 各組的臨床結(jié)局比較(%)

討 論

正常月經(jīng)周期中，卵泡期卵泡不分泌P，排卵前成熟卵泡的顆粒細(xì)胞在LH峰的作用下分泌少量P，而排卵后P主要由顆粒黃體細(xì)胞及卵泡膜黃體細(xì)胞共同分泌，能夠使子宮內(nèi)膜由增生期向分泌期轉(zhuǎn)化，為胚胎著床提供場所[5]。但在IVF促排周期中經(jīng)常會(huì)觀察到HCG扳機(jī)后血清P水平出現(xiàn)迅速升高，提前升高的高水平P是否會(huì)影響IVF的臨床結(jié)局，目前關(guān)注該問題的文章較少。Burns等[6]回顧性分析了114個(gè)周期，認(rèn)為HCG后次日的P水平與臨床妊娠率呈負(fù)相關(guān)。Check等[4]的回顧性分析認(rèn)為HCG后一日過高或者過低的P水平對IVF的臨床妊娠是不利的。我國一項(xiàng)大樣本回顧性分析顯示HCG后一日過高的P影響獲卵率，但是不影響胚胎質(zhì)量、胚胎種植率及臨床妊娠率[7]。

本研究回顧性分析了本中心2014～2015年941個(gè)周期的臨床資料，探討HCG次日P水平對促排卵結(jié)果的影響。依據(jù)P水平的第90百分位數(shù)及第10百分位數(shù)值分為3組進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)HCG次日高P組(Ⅲ組)的獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)多于低P組及正常組。從941個(gè)周期中篩選出行鮮胚移植的634個(gè)周期分析臨床結(jié)局，結(jié)果顯示3組的胚胎種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率無顯著差異。與之前Zhu等[7]的大樣本回顧分析結(jié)果一致。HCG次日P升高可能受HCG日P水平的影響，或者是受卵巢反應(yīng)、血清E2水平的影響[8]。既往研究表明，促排周期中HCG日P水平>1.5 ng/ml(4.755 nmol/L)時(shí)鮮胚移植的臨床妊娠率明顯下降[9-10]。而且HCG日P水平與患者的卵巢反應(yīng)性、E2水平、卵泡數(shù)等因素密切相關(guān)[11-12]。本研究結(jié)果與其一致：Ⅲ組患者E2水平、反應(yīng)性高，獲卵數(shù)最多，其HCG日P水平也是最高的。在鮮胚移植的A、B、C 3組中HCG日P>4.755 nmol/L所占的比例分別為0%、13.2%、39.1%，且通過回歸分析表明HCG日P與HCG次日P存在正相關(guān)。本研究中C組患者的E2水平明顯高于A組和B組，獲卵數(shù)也明顯多于其他兩組，表明C組的卵巢反應(yīng)性高，有大量的卵泡發(fā)育成熟，HCG扳機(jī)后卵泡顆粒細(xì)胞黃素化產(chǎn)生大量的P，過度升高的P將使內(nèi)膜提早向分泌期轉(zhuǎn)化，胚胎種植窗提前，影響胚胎著床[13-15]。雖然本文結(jié)果顯示：HCG次日P高水平組(C組)的臨床妊娠率及種植率較其他兩組相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是有下降趨勢，可能由于本研究的樣本量較少，差異無法體現(xiàn)。因此需擴(kuò)大樣本量，并結(jié)合HCG次日P與HCG日P的差異來進(jìn)一步分析其對IVF鮮胚移植臨床妊娠率的影響。也有研究認(rèn)為排卵前升高的P影響胚胎的質(zhì)量[16]。雖然本研究結(jié)果提示高P組的可移植胚胎數(shù)高于其他兩組，但3組的臨床妊娠率及種植率無顯著差異，且由于樣本量較少，尚不能就此說明高P對胚胎的影響究竟如何，后續(xù)研究需進(jìn)一步探討凍融周期3組胚胎的種植及發(fā)育潛力。

綜上所述，雖然本研究結(jié)果顯示HCG次日P水平不是影響長效GnRH-a降調(diào)方案促排卵周期IVF患者臨床妊娠率的危險(xiǎn)因素，但HCG次日高P組其臨床妊娠率及種植率有下降趨勢。提示我們在臨床工作中，除了HCG日P水平可以作為是否鮮胚移植的指標(biāo)，HCG次日的P水平也可作為參考，當(dāng)HCG次日P明顯升高時(shí)也需要慎重選擇是否行鮮胚移植。

【參 考 文 獻(xiàn)】

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