張亞民，王斌全，劉繼斌，郭曉晶，范益民，王淑麗

(1.山西醫(yī)科大學(xué)臨床技能模擬醫(yī)院;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

基于卓越醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃的臨床技能實(shí)踐教學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社會的飛速發(fā)展，全民自我保護(hù)意識逐步提高，加之醫(yī)療體制改革和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，臨床技能培養(yǎng)面臨愈加困難的局面。如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生基本技能培訓(xùn)，是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的問題。體格檢查作為臨床實(shí)踐技能之一，是醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握的診斷基本功。體格檢查質(zhì)量評價問卷是基于對臨床技能教學(xué)培訓(xùn)情況進(jìn)行的質(zhì)量評價，是醫(yī)學(xué)生感受值與期望值的對比結(jié)果[1]，旨在衡量臨床技能教學(xué)效果和質(zhì)量，對促進(jìn)臨床技能教學(xué)改進(jìn)具有重要意義?？陀^、公正、透明地評價醫(yī)學(xué)生對臨床技能教學(xué)效果，對促進(jìn)臨床技能實(shí)踐教學(xué)有重要意義。質(zhì)量測量工具的可靠性是醫(yī)學(xué)生效果評價的基礎(chǔ)，也是調(diào)查問卷效果的有力保證。本文旨在實(shí)施卓越醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃基礎(chǔ)上，從醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)和感受的角度出發(fā)，開發(fā)醫(yī)學(xué)生對臨床技能質(zhì)量評價問卷，并對其進(jìn)行信度與效度評價，檢驗(yàn)臨床技能教學(xué)效果工具的科學(xué)性，為問卷的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

一、問卷的編制與篩選

1.原始問卷編制。 通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)[2]及其他機(jī)構(gòu)質(zhì)量評價調(diào)查問卷[3]，在貫徹落實(shí)教育規(guī)劃綱要和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人才是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展第一資源的理念，遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，從我國國情出發(fā)，借鑒國際有益經(jīng)驗(yàn)，立足長遠(yuǎn)制度建設(shè)，著眼當(dāng)前突出問題，以提高人才培養(yǎng)水平為核心，改革人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新體制機(jī)制，培養(yǎng)適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高水平醫(yī)學(xué)人才， 形成了醫(yī)學(xué)生治療評價問卷初稿。問卷初稿形成后，通過對學(xué)校行政部門、醫(yī)院醫(yī)師、學(xué)校教師等方面的6名專家進(jìn)行3輪咨詢，將初稿進(jìn)行修訂并完善，形成了31個條目的原始問卷。每個條目采用Likert 5級評分，正向陳述題目5級的相應(yīng)分值分別為5分、4分、3 分、2 分和1分，如果是反向陳述題目則反向記分。得分越高，表示對該條目內(nèi)容的滿意度越高，原始問卷滿分為155分。將得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后，滿分值為100分。標(biāo)準(zhǔn)化的公式：標(biāo)準(zhǔn)化后得分=100×(實(shí)際得分/n×5)，n為問卷?xiàng)l目數(shù)[1]。

2.問卷?xiàng)l目的篩選及信效度檢驗(yàn)。 在2016年3月-6月期間，經(jīng)過體格檢查實(shí)踐教學(xué)培訓(xùn)后，采用抽樣法選取山西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制本碩生125名醫(yī)學(xué)生，由3名經(jīng)過培訓(xùn)的教師使用原始問卷進(jìn)行調(diào)查。最終得到有效問卷120份，有效回收率為96.09%。學(xué)生的一般情況：男47例(39.17%)、女73例(60.83%)；年齡為20-22歲。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行探索性因子分析。采用Cronbach’S α系數(shù)、內(nèi)容效度、因子分析對問卷進(jìn)行信效度檢測。

二、結(jié) 果

1.問卷?xiàng)l目的篩選。采用探索性因子分析及專家組討論的方法進(jìn)行問卷?xiàng)l目的篩選。

2.原始問卷的因子分析采用主成分分析法，對原始問卷進(jìn)行探索性因子分析。KMO=0.780，Bartlett’S球形檢驗(yàn)χ2=2065.584，差異有顯著意義(P<0.001)，適合進(jìn)行因子分析。因子的提取采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)，截取因子的載荷值大于0.6。原始問卷從提取8個因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為66.470 %(見附表)。

附表 原始問卷各條目的因子載荷值

注：原始問卷?xiàng)l目25(視聽教學(xué)手段豐富，全面)、30(實(shí)習(xí)環(huán)境好，課堂氣氛濃)、6(四學(xué)時課程時長滿意度)、31(總體課程安排滿意度)、17(甲狀腺觸診難易度)、15(病史采集難易度)、9(頭頸部檢查難易度)、13腹部檢查難易度載荷值均<0.6，以上條目出現(xiàn)多載荷。

理想的因子分析為每個條目在其中一個因子上有較高的載荷量，而對其他因子的載荷量較低。調(diào)查過程中，大多學(xué)生認(rèn)為條目25條視聽教學(xué)手段太少且不全面不能評價。條目6六次課程設(shè)置因每次教學(xué)內(nèi)容不同時長感覺不同，差異較大。30條教學(xué)環(huán)境、31條總體課程設(shè)置滿意度與其他條目內(nèi)容重疊，出現(xiàn)多載荷。結(jié)合因子分析的結(jié)果，經(jīng)專家組討論后，對原始問卷提出以下建議：條目第25、30、6、31出現(xiàn)多載荷，專家組討論后，決定予以刪除。15條目與主題不相符予以刪除。條目9、13、17雖然出現(xiàn)多載荷，且在各公因子上的載荷值小于0.6，但經(jīng)專家組商議，認(rèn)為條目9、13和17可以了解醫(yī)學(xué)生對體檢難易的整體感受，決定暫時保留。對原始問卷相關(guān)條目進(jìn)行刪除或合并后，得到26個條目的新問卷。

3.對26個條目新問卷的因子分析。 采用主成分分析法，對26個條目的新問卷進(jìn)行探索性因子分析。經(jīng)檢驗(yàn)KMO=0.766，Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2=1596.400，差異有顯著意義(P<0.001)，適合與進(jìn)行因子分析。因子分析提取了7個因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為66.039%。

對學(xué)生經(jīng)過訪談后，認(rèn)為條目1六次課時設(shè)置滿意度與每次教學(xué)內(nèi)容和效果相關(guān)聯(lián)，提法有些籠統(tǒng)。條目9頭頸部檢查難易度提法籠統(tǒng)，且與其他條目內(nèi)容部分重疊。經(jīng)專家組討論后，決定予以刪除。

4.對24個條目新問卷的因子分析。 采用主成分分析法，對24個條目的新問卷進(jìn)行探索性因子分析。經(jīng)檢驗(yàn)KMO=0.779，Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2=1459.884，差異有顯著意義(P<0.001)，適合進(jìn)行因子分析。因子分析提取了7個因子，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為68.613%。

5.內(nèi)容效度分析。 邀請臨床醫(yī)師及學(xué)校管理方面的6名專家對問卷進(jìn)行內(nèi)容效度評定。本研究使用內(nèi)容效度指數(shù)(Content Validity Index，CVI)反映問卷的內(nèi)容效度。將每一條目都由專家來評定：包括非常相關(guān)、相關(guān)、不相關(guān)、非常不相關(guān)四個答案，最終將非常相關(guān)、相關(guān)的條目均計(jì)1分，其余計(jì)0分，最終將所有條目的分值相加后處以條目數(shù)即得到該問卷該專家評定的指數(shù)，最終將6位專家的指數(shù)相加后除專家人數(shù)6即可得出該問卷的CVI值。結(jié)果顯示，問卷的CVI系數(shù)為0.812。

6.信度分析。 問卷總體的Cronbach’s α系數(shù)為0.847， “教學(xué)方法”、“教學(xué)環(huán)境”、“教學(xué)內(nèi)容難易度”、“教學(xué)設(shè)置滿意度”及 “心肺觸診難易度”、“小器官觸診難易度”、“心肺檢查難易度”7個因子的Cronbach’s α分別為0.860、0.780，0.736，0.828，0.848，0.634，0.620。

三、討 論

1.問卷的形成。 編制原始問卷后，使用原始問卷進(jìn)行調(diào)查，對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行探索性因子分析。結(jié)合因子分析的結(jié)果和由臨床醫(yī)師和行政管理學(xué)方面的6名專家組成的專家組的建議，對原始問卷進(jìn)行篩選調(diào)整，最終形成24個條目的問卷，即體格檢查質(zhì)量評價問卷。本研究研制的問卷，涵蓋了體格檢查實(shí)踐教學(xué)過程質(zhì)量評價中各個環(huán)節(jié)，從教學(xué)方法、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)內(nèi)容難易度、教學(xué)效果滿意度，可以反映醫(yī)學(xué)生對實(shí)踐教學(xué)各方面工作的滿意情況，能夠體現(xiàn)出培養(yǎng)高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才應(yīng)該規(guī)范臨床實(shí)踐技能教學(xué)行為，提高教學(xué)質(zhì)量和效率的要求，并且符合現(xiàn)在關(guān)于現(xiàn)代教育評價的趨勢。

2.問卷的信度和效度。 (1)效度分析： 效度(Validity)評價量表的準(zhǔn)確性、有效性和正確性，意在反映某測量工具實(shí)際測定結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的符合程度[4]。效度分析主要包括表面效度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。表面效度屬專家評價的主觀指標(biāo)[5]。本問卷的設(shè)計(jì)參考了專家組意見，具有良好的表面效度。量表內(nèi)容效度的評定中應(yīng)用最廣泛的指標(biāo)是內(nèi)容效度指數(shù)(Content Vityindex CVI)[6]。本問卷CVI系數(shù)為0.812，提示問卷內(nèi)容效度較好。本研究采取因子分析對問卷進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度的評價，提取了7個因子，解釋68．613%的變異，每個條目在相應(yīng)因子上有足夠強(qiáng)度的載荷(因子載荷>0.6)，表明該問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度；(2)信度分析： 信度(Reliability)可以反映問卷的精密度、穩(wěn)定性和一致性，常用的信度指標(biāo)有重測信度、分半信度和Cronbach’s α系數(shù)[6]。本研究采用Cronbach’s α系數(shù)測定問卷的信度。一般認(rèn)為Cronbach’s α系數(shù)>0.7為好。本問卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.847，除因子6、7外其他因子的Cronbach’s α均大于0.8或接近0.7，表明問卷的內(nèi)部信度較理想。因子6、7的Cronbach’s α低可能是此因子“小器官觸診難易度”“心肺檢查難易度”。心肺檢查內(nèi)容多，難度高，是體格檢查中的重要內(nèi)容，學(xué)生掌握情況各不相同。小器官觸診難易度有一定難度和技巧，還需要醫(yī)學(xué)生的重視。但是教學(xué)中可能會受各種教學(xué)條件的影響，因此可能會出現(xiàn)以上的數(shù)據(jù)結(jié)果； (3)問卷的可行性分析： 體格檢查實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評價問卷設(shè)計(jì)簡潔明了，語言通俗易懂，能夠有效地反映醫(yī)學(xué)生對臨床技能教學(xué)的滿意情況。使用最終問卷進(jìn)行調(diào)查，完成問卷所需時間7.0-11.0 min。問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，問卷的可行性較高，因此適合用于實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評價問卷的測量。

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