楊 楓 艾世輝 王明哲 鐘曉容 林貞明

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院，福建 福州 350009）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是臨床常見疾病之一，其全球發(fā)病率高達2%～5%[1]。截至2013統(tǒng)計，我國的CKD罹患率高達10.8%，其中Ⅲ期以上腎臟病患者占罹患人口總數(shù)的20%[2]，有10%～25%患者最終發(fā)展至慢性腎功能衰竭[3-4]。作為腎臟替代治療主要手段之一的腹膜透析，主要分為兩種模式即連續(xù)非臥床腹膜透析和自動腹膜透析。腹膜透析本身對于慢性腎功能衰竭患者的殘余腎功能有何影響以及不同腹膜透析模式之間對于患者的殘余腎功能的影響是否存在差異等方面的研究國內(nèi)外罕見報道。本課題組基于此設(shè)計本研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象：隨機選取2015年6月至2016年6月本院收治的39例維持性腹膜透析患者，按照隨機法分為研究組16例和對照組23例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎功能衰竭診斷，其中GFR＜15 mL/min；②年齡＞18歲且＜75歲；③腹膜透析病程＞3個月且＜12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選前1個月發(fā)生急性心腦血管事件（急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭、新發(fā)生的腦血管意外）；②排除入選1個月前發(fā)生機體感染、營養(yǎng)不良；③排除合并肝功能異常、惡性腫瘤、精神疾??；④正在使用激素或免疫抑制劑；⑤其他影響本研究觀察的事項。兩組患者性別、年齡、病程及原發(fā)病、腹膜轉(zhuǎn)運功能測定等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1，隨訪觀察時間1年。

1.2 研究方法：連續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），其基本操作模式為患者白天手動進行4～5次的腹透液循環(huán)，每次腹透液2000 mL，夜間腹透液2000 mL留腹。自動腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）其治療模式轉(zhuǎn)化為夜間由自動腹膜透析機自動進行4～5次的腹透液循環(huán)，而白天腹透液2000 mL留腹。

1.3 觀察指標(biāo)：隨訪觀察1年后，測定兩組患者治療前、后殘腎腎小球濾過率 （GFR）、C 反應(yīng)蛋白。設(shè)定觀察終點為：①治療滿1年；②出現(xiàn)并發(fā)癥，退出腹膜透析治療；③患者死亡。統(tǒng)計死亡人數(shù)，計算兩組的生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：本研究所有數(shù)據(jù)均用 SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）形式表示，實施t檢驗；計數(shù)資料以率（%）形式表示，實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者干預(yù)前后比較（x-±s）

2 結(jié) 果

2.1 一般資料，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后對比，見表2。

2.3 兩組生存率對比：隨訪觀察1年，APD組死亡1例，死亡原因腦出血，沒有退出，16例患者完成全部觀察。CAPD組死亡4例，2例死于感染，1例死于心衰，1例死于腦出血。3例退出腹膜透析改血液透析，2例脫落沒有完成1年的隨訪觀察。兩組生存率比較APD組（15/16）與CAPD組（4/23），χ2=13.58，P＜0.05。提示APD組1年生存率高于CAPD組。

3 討 論

慢性腎功能衰竭目前主要治療手段包括血液透析、腹膜透析、腎臟移植。腎臟移植主要問題包括費用昂貴、異體腎源不足、后期移植物排斥等多種問題[5]；血液透析主要存在的問題有費用較高、需要建立血管通路、操作相對復(fù)雜、需要在醫(yī)院內(nèi)進行、存在交叉感染的風(fēng)險[6]，導(dǎo)致二者無法滿足日益增長的透析患者需求。尋找一種符合國情、能被患者廣泛接受的腎臟替代治療模式刻不容緩。除去傳統(tǒng)的CAPD，自動腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）隨著微電子技術(shù)的發(fā)展和自動腹膜透析機成本的降低，越發(fā)受到關(guān)注和認(rèn)可[7]。APD模式與傳統(tǒng)的CAPD治療模式相反，因為有自動腹膜透析機的參與，其治療模式轉(zhuǎn)化為夜間由自動腹膜透析機自動進行4～5次的腹透液循環(huán)，而白天腹透液留腹。其相較于CAPD進一步改善了患者的生存質(zhì)量，患者夜間睡眠時即可完成透析循環(huán)，而白天患者可以不再受到換液的約束從而提高了患者的自由度[8-9]。Ronco等在其發(fā)表的研究中也詳細(xì)闡述了APD對患者生存質(zhì)量改善的益處，并指出其有相對廣闊的發(fā)展空間[10]。殘余腎功能是指CKD患者腎臟在受到損害后殘余下的那一部分腎功能。由于任何形式的腎臟替代治療只能替代腎臟的大部分清除功能，并不能完全替代腎臟工作，而腎臟除了清除的功能外還有諸如內(nèi)分泌、合成、降解等多項作用。所以，如何有效的維持CKD患者的殘余腎功能、減緩甚至阻止其殘余腎功能的進一步下降是改善CKD患者預(yù)后以及提高CKD 患者生活質(zhì)量的最為重要的目標(biāo)之一[11]。目前對于CKD患者殘余腎功能的研究提示CKD患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)可以導(dǎo)致其殘余腎功能的下降，同時控制CKD患者體內(nèi)的炎癥、有效清除其循環(huán)中的炎性介質(zhì)、給予ACEI或者ARB治療等可以顯著保護CKD患者的殘余腎功能[12-13]。

本研究通過設(shè)計1年觀察時間，發(fā)現(xiàn)自動腹膜透析模式在治療后殘余腎功能（10.3±6.7）mL/min，較CAPD組治療后殘余腎功能有所恢復(fù)，且治療后1年C-反應(yīng)蛋白（8.7±3.1）mg/dL較治療前有所改善，提示自動腹膜透析模式能夠提高患者生存率，保護維持性腹膜透析患者殘余腎功能，其可能機制為自動腹膜透析模式能夠改善患者機體炎癥狀態(tài)，清除機體炎性介質(zhì)有關(guān)。

[1] Szeto CC,Kwan BC,Chow KM,et al.Predictors of residual renal function decline in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2015,35(2):180-188.

[2] Eloot S,Vanholder R,Dequidt C,et al.Removal of Different Classes of Uremic Toxins in APD vs CAPD: A Randomized Cross-OverStudy[J].Perit Dial Int,2015,35(4):436-442.

[4] Zhang L,Zeng X,Fu P,et al.Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for preserving residual kidney function in peritoneal dialysis patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2014(6):CD009120.

[5] Atas N,Erten Y,Okyay GU,et al.Left ventricular hypertrophy and blood pressure control in automated and continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J].Ther Apher Dial,2014,18(3):297-304.

[6] Palomo-Pinon S,Mora-Villalpando CJ,Del Carmen Prado-Uribe M,et al.Inflammation and Myocardial Damage Markers Influence Loss of Residual Renal Function in Peritoneal Dialysis Patients[J].Arch Med Res,2014,45(6):484-488.

[7] Quiros-Ganga PL,Remon-Rodriguez C.Achieving better results for peritoneal dialysis in recent years[J].Nefrologia,2012,32(5):587-596.

[8] Mirkovic TD.Peritoneal dialysis—experiences[J].Med Pregl,201 0,63(11/12):753-757.

[9] Davenport A,Willicombe M.Comparison of fluid status in patients treated by different modalities of peritoneal dialysis using multi-frequency bioimpedance[J].Int J Artif Organs,2009,3 2(11):779-786.

[10] Dell'Aquila R,Rodighiero MP,Spanó E,et al.Advances in the technology of automated,tidal,and continuous flow peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2007,27(Suppl 2):S130-S137.

[11] Waniewski J,Debowska M,Lindholm B.Theoretical and numerical analysis of different adequacy indices for hemodial-ysis and peritoneal dialysis[J].Blood Purif,2006,24(4):355-366.

[12] Durand PY.APD schedules and clinical results[J].Contrib Neph rol,2006,150:285-290.

[13] Debowska M,Waniewski J,Lindholm B.Dialysis adequacy indices for peritoneal dialysis and hemodialysis[J].Adv Perit Dial,2005,21:94-97.